当前课程知识点：病理学 > 第十七章 淋巴系统疾病 > 第四节 髓系肿瘤 > 第四节 髓系肿瘤
前面我们讲述了淋巴造血系统的淋巴瘤
包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤
下面我们来讲髓性肿瘤
髓性肿瘤是一组异质性的肿瘤
起源于造血干细胞
通常会产生单克隆性的增殖
并弥漫性的代替正常的骨髓细胞
区别于淋系肿瘤
根据受累细胞系的不同
它包括粒细胞 单核细胞 红细胞
和巨核细胞来源的肿瘤
由于干细胞位于骨髓内
所以它多表现为白血病
常常会累及肝脏 脾脏 淋巴结等二级造血器官
并伴有髓外造血
根据W2016年的分类
髓性肿瘤主要分为以下七类
骨髓增生性肿瘤
肥大细胞增生症
伴嗜酸性粒细胞增多
及血小板源性生长因子受体A
血小板源性生长因子受体B
或者成纤维生长因子受体1
或者是PCM1-JAK2异常的髓系淋巴细胞性肿瘤
骨髓增生异常综合征
骨髓增殖性肿瘤
骨髓异常增生综合征MDS
伴遗传易感性的髓系肿瘤
第七种是急性髓性白血病和相关的恶性肿瘤
那么在本章节中
我们将重点介绍骨髓增生性肿瘤MPN
其主要的表现为终末分化的髓细胞增多
骨髓象明显的增高
外周血细胞增加
还有我们将介绍急性髓性白血病
其主要表现为是不成熟的髓细胞增多
骨髓造血受到抑制
好 让我们先来介绍一下急性的髓性白血病
急性髓性白血病
简称急粒
也叫急性粒细胞性白血病
它是获得性癌基因突变引起的
造血祖细胞分化的受阻
不成熟髓细胞在骨髓中聚集
代替了正常细胞
并在外周血中循环
以骨髓造血抑制为特征
急性髓性白血病具有较高的抑制性
反应出了髓细胞的分化的复杂性
我们来看看它的病理改变
首先 原始粒细胞在骨髓内弥漫的增生
全身各器官和组织广泛的浸润
一般不形成肿块
外周血中白细胞的总数升高
可见大量的原始粒细胞
肿瘤细胞主要浸润淋巴结副皮质区
以及窦内 脾脏的红髓内 肝脏的窦内
可见浸润皮肤或牙齿
髓肉瘤是髓性白血病另外一种常见的病理改变
它是异常的白细胞在骨膜下
或软组织内所形成的一种局限性的浸润
其颜色淡绿
主要是由于瘤细胞原浆骨存在着淡绿色的色素
肿块呈圆形的隆起似瘤状
当暴露于日光之后
绿色会迅速消失
若用还原剂过氧化氢或亚硫酸钠
则可使绿色呈现
也因此又称为绿色瘤
约96%的髓肉瘤为粒细胞肉瘤
在组织学上表现为聚集性增生
和单一原始的粒细胞的浸润
免疫组化往往表现为MPO（髓过氧化物酶）阳性
免疫学的表型会表现髓系特异性的表面标志物
CD33和CD34是阳性的
另外髓性白血病会出现特征性的Auer小体
Auer小体往往仅在髓性白血病中被发现
而不存在于急淋中
这些杆状的小体是由块状的
嗜苯胺蓝颗粒所组成
它是急性非淋巴细胞性白血病的
一个诊断意义的形态学特征
其在急非淋的检出分布情况与疗效的关系中
有诊断性的临床意义
遗传学异常方面
约90%的急性髓性白血病患者有染色体的异常
50%~70%的患者具有核型的变化
染色体的异常以8号 21号染色体的易位
16号染色体的倒位
或者17号 15号染色体的易位为常见
同时会出现部分基因的突变
比如FLT3 NPM1等
急性髓性白血病的临床
多表现为发病比较迅速 数周或数月
主要表现贫血 出血 骨痛 疲劳 发热
肝脾肿大 淋巴结大
急性髓性白血病
在形态遗传学临床表现治疗及预后方面
具有表现出很强的抑制性
成人多见
15到39岁为发病的高峰
急性髓性的白血病表现为
骨髓的干细胞单克隆性的增生
停止在母细胞的阶段
所占的未成熟的细胞比例能够超过25%
诊断时我们主要取决于实验室的检查结果
而不是单纯的依靠病理活检
血像和骨髓像可以见到大量的幼稚粒细胞
白血病的诊断标准
就是骨髓中原始造血细胞的数量要大于20%
治疗方面多采用联合化疗
部分病人是可以获得完全缓解
但是5年的生存率总体上并不是很满意
维A酸的诱导分化能够克服
由15号染色体和17号染色体易位导致的
RARa-PML融合蛋白引起的细胞分化阻断
使肿瘤细胞向中性粒细胞分化
进而缓解疾病
但最终还是会引起复发
到目前为止
骨髓移植是治疗白血病的唯一的方法
以上是急性髓性白血病的介绍
下面我们来讲讲骨髓增殖性的肿瘤
myeloproliferative neoplasms MPN
骨髓增殖性肿瘤在2008年之前
称之为骨髓增殖性的疾病MPD
MPN它是以骨髓一系或者是多系的髓系细胞
比如粒系 红系 巨核系等都可以
持续增殖为特征的一组克隆性造血干细胞疾病
基本上是成人的肿瘤
发病高峰在50到80岁之间
但是在某些亚型比如慢粒等
在儿童也有报道
在临床表现方面
MPN起病缓慢
初始特征为骨髓过度增生
造血细胞有效成熟
外周血中中性粒细胞 红细胞或血小板增多
肝脾肿大比较常见
它主要是由于组织过量的血细胞
或异常造血细胞的增殖所致
常常并发出血 血栓还有髓外造血
与骨髓增生异常综合征MDS所见的无效造血相反
增殖的细胞分化相对的成熟
外周血中粒细胞 红细胞和血小板是增多的
尽管MPN起病隐袭
但是每种MPN都会逐步的进展
最终进入骨髓的纤维化
无效的造血最终会导致骨髓衰竭或急性变
当外周的血或骨髓中原始细胞占10%~19%
通常提示为疾病的加速期
如果是超过了20%
则诊断为疾病期
根据WHO2016年的分类
MPN分为以下七类
一 慢性髓性白血病
二 慢性嗜中性粒细胞性白血病
三 真性红细胞增多症
四 原发性骨髓纤维化
五 原发性血小板增多症
六 慢性嗜酸性粒细胞性白血病 非特指型
七 骨髓增殖性肿瘤未分类型
在本章我们以慢性粒细胞性白血病
即慢粒为例进行讲解
在WHO分类中
慢粒被明确的定义为一种以费城染色体阳性
即9号和20号染色体易位
和BCR/ABL融合基因的恒定存在为特征的
骨髓增殖性的肿瘤
慢粒是世界上第一个被发现染色体异常
及费城染色体相关的恶性疾病
也是第一个采用针对特异性分子
缺陷靶向治疗的疾病
格列卫的治疗对慢粒起到了很明显的效果
慢粒的临床分期
未经治疗的慢粒可表现为双向型或三相性
即慢性期 加速期和急变期
在慢性期临床上常常没有症状
或者是有低热 乏力 体重减轻 贫血 肝脾肿大等
血象方面会表现为白细胞明显的增高
常常多于三十乘以十的九次方每升
主要为中晚幼粒细胞及杆状核粒细胞
原始细胞小于10%
嗜酸性和嗜碱性的粒细胞增多
骨髓象方面增生明显至极度活跃
以粒细胞增生为主
中晚幼粒和杆状核细胞增多
原始细胞小于10%
巨核细胞数量增多
在染色体方面
费城染色体是典型的标志
出现BCR-ABL融合基因阳性
这张图是慢粒的血涂片
可以看到白细胞增高
主要是中晚幼粒细胞和杆状核细胞
红细胞或血红蛋白在初期正常或增高
后期会逐渐降低
血小板往往多于正常或增多
这里显示的慢粒的骨髓象的结果
左图是慢粒骨髓穿刺的结果
可以显示有核细胞增生明显活跃或极度活跃
显着增生的粒细胞以中性中幼粒细胞
晚幼粒细胞及杆状核粒细胞占大多数
可见大量的巨核细胞
右图为慢粒的骨髓活检结果
可见增生活跃的粒细胞
中性中幼粒 晚幼粒及杆状核粒细胞占大多数
同时也可见到巨核细胞
慢幼粒特征性的费城染色体
约90%~95%以上的慢粒患者
都会出现这种异常的费城染色体
那么什么是费城染色体呢
费城染色体是指22号染色体长臂
与9号染色体发生易位所形成的一个新的染色体
表现为22号染色体长臂区段
易位到9号染色体长臂上
致使BCR的基因和ABL基因融合
那么融合的BCR-ABL基因具有
增高了的酪氨酸激酶活性
它的过度表达会活化一系列下游的信号通路
比如Jsk-Start信号通路
使细胞在没有生长因子的情况下启动增殖
这是慢性粒细胞性白血病的发病的原因
下图是荧光原位杂交即FISH的显示结果
那么红色和绿色是分别代表正常的BCR和ABL两个基因
那么如果这个黄色就代表出现了两种基因的一个融合
在慢粒的患者中就会可以看到
这种黄色的BCR和ABL的基因融合
慢粒进入加速期
可以有以下的一些表现
比如治疗无效的进行的白细胞的增多或脾脏的肿大
持续性的血小板增高
持续性的血小板减少
或者细胞遗传学有克隆性的演变
外周血嗜碱性粒细胞的增多
外周血白细胞和有核细胞中原始粒细胞占的比例
达到了10%~19%
这些现象出现都可以提示慢粒开始进入了加速期
如果外周血白细胞
或骨髓有核细胞中原始细胞大于了20%
约70%提示是急性的髓系变
另外如果出现了髓外的浸润
比如皮肤 淋巴结 脾脏 骨骼
和中枢神经系统的浸润
那么也提示慢粒开始进入了急变期
以上我们介绍了慢性粒细胞性白血病的知识
那么在临床上在诊断慢性粒细胞白血病的时候
要注意以类白血病反应进行鉴别诊断
类白血病反应的临床常常会表现为
反应性的白细胞增多
许多未成熟的白细胞出现在血液中
对于严重感染恶性肿瘤中毒事件
或紧急情况的反应时可以出现
这种反应它是可逆的
那么怎么样去更好的去鉴别慢粒和类白血病反应
我们可以关注到类白血病反应
在病因解决之后
血细胞的数量会恢复正常
它没有明显的贫血或血细胞减少症
它往往会出现毒性粒细胞的变化
可以出现有毒的颗粒和血管
类白血病反应中碱性磷酸酶和糖原明显增高
它没有费城染色体
那么注意了这些的特点之后
就容易区分慢粒和类白血病反应了
-第一节 绪论
--第一节 绪论
-第一章测试 绪论
-第一节 细胞适应性反应1
-第二节 细胞适应性反应2
-第三节 细胞适应性反应3
-第四节 细胞适应性反应4
-第五节 细胞变性-1变性定义及水样变
-第六节 细胞变性-2脂肪变
-第七节 细胞变性-3玻璃样变性
-第八节 细胞变性-4淀粉样变
-第九节 细胞的坏死-1坏死的定义
-第十节 细胞的坏死-2坏死的类型
-第十一节 细胞的坏死-3坏死的类型和结局
-第二章测试 细胞和组织损伤
-第一节 组织修复与愈合1
-第二节 组织修复与愈合2
-第三节 组织修复与愈合3
-第四节 组织修复与愈合4
-第五节 组织修复与愈合5
-第六节 组织修复与愈合6
-第七节 组织修复与愈合7
-第八节 组织修复与愈合8
-第九节 组织修复与愈合9
-第三章测试 组织修复与愈合
-第一节 充血与淤血
-第二节 出血
--第二节 出血
-第三节 止血与血栓
-第四节 血栓形成（1）
-第五节 血栓形成（2）
-第六节 血栓形成（3）
-第七节 血栓形成（4）
-第八节 栓塞（1）
-第九节 栓塞（2）
-第十节 梗死（1）
-第十一节 梗死（2）
-第十二节 梗死（3）
-第四章测试 血液循环障碍
-第一节 炎症的定义
-第二节 炎症发生后的形态学变化（1）
-第三节 炎症发生后的形态学变化（2）
-第四节 白细胞的功能
-第五节 炎症介质
--第五节 炎症介质
-第六节 炎症反应的分类（1）
-第七节 炎症反应的分类（2）
-第八节 炎症反应的分类（3）
-第九节 炎症的结局
-第五章测试 炎症
-第一节 肿瘤的概念
-第二节 肿瘤的形态
-第三节 肿瘤的分化与异型性
-第四节 肿瘤的命名与分类
-第五节 肿瘤的生长与扩散
-第六节 肿瘤的分级与分期
-第七节 肿瘤对机体的影响
-第八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
-第九节 癌前病变，非典型增生及原位癌
-第十节 常见肿瘤的举例
-第十一节 肿瘤的病因和发病机制
-第十二节 肿瘤与遗传
-第十三节 肿瘤免疫
-第六章测试 肿瘤
-第一节 动脉粥样硬化
-第二节 原发性高血压
-第三节 风湿病
--第三节 风湿病
-第四节 感染性心内膜炎
-第五节 慢性心瓣膜病
-第六节 心肌病
--第六节 心肌病
-第七节 心肌炎
--第七节 心肌炎
-第七章测试 心血管系统
-第一节 呼吸系统解剖结构1
-第二节 呼吸系统解剖结构2
-第三节 组织形态
--第三节 组织形态
-第四节 鼻炎
--第四节 鼻炎
-第五节 慢性支气管炎
-第六节 肺气肿1
--第六节 肺气肿1
-第七节 肺气肿2
--第七节 肺气肿2
-第八节 支气管扩张
-第九节 支气管哮喘
-第十节 肺炎1
--第十节 肺炎1
-第十一节 肺炎2
--第十一节 肺炎2
-第十二节 肺炎3
--第十二节 肺炎3
-第十三节 肺间质性疾病
-第十四节 肺源性心脏病
-第十五节 鼻咽癌
--第十五节 鼻咽癌
-第十六节 肺癌
--第十六节 肺癌
-第八章测试 呼吸系统
-第一节 食管炎
--第一节 食管炎
-第二节 胃炎
--第二节 胃炎
-第三节 消化性溃疡病
-第四节 阑尾炎
--第四节 阑尾炎
-第五节 炎症性肠病
-第六节 病毒性肝炎
-第七节 肝硬化
--第七节 肝硬化
-第八节 消化道常见恶性肿瘤
-第九章测试 消化系统
-第一节 肾小球疾病
-第二节 肾盂肾炎
--第二节 肾盂肾炎
-第三节 泌尿系统常见恶性肿瘤
-第十章测试 泌尿系统
-第一节 乳腺癌
--第一节 乳腺癌
-第二节 宫颈癌
--第二节 宫颈癌
-第三节 子宫内膜癌
-第四节 卵巢上皮性肿瘤
-第五节 妊娠滋养叶细胞疾病
-第十一章测试 女性生殖系统
-第一节 概述
--第一节 概述
-第二节 感染性疾病
-第三节 肿瘤
--第三节 肿瘤
-第十二章测试 神经系统
-第一节 内分泌系统的组成
-第二节 内分泌系统的功能和调节机制
-第三节 内分泌系统疾病的病理学
-第十三章测试 内分泌系统
-第一节 概述
--第一节 概述
-第二节 甲状腺肿
--第二节 甲状腺肿
-第三节 甲状腺肿瘤
-第十四章测试 甲状腺疾病
-第一节 传染性疾病概论及结核发生的原因
-第二节 结核的病理变化及结局
-第三节 肺结核的分类及原发性的肺结核
-第四节 继发性的肺结核
-第五节 肺外结核病
-第六节 伤寒
--第六节 伤寒
-第七节 细菌性痢疾
-第八节 性传播疾病STD
-第九节 梅毒
--第九节 梅毒
-第十五章测试 传染病
-第一节 阿米巴病
--第一节 阿米巴病
-第二节 血吸虫病
--第二节 血吸虫病
-第十六章测试 寄生虫疾病
-第一节 概述
--第一节 概述
-第二节 霍奇金淋巴瘤
-第三节 非霍奇金淋巴瘤
-第四节 髓系肿瘤
--第四节 髓系肿瘤
-第五节 组织树突细胞肿瘤
-第十七章测试 淋巴系统疾病
