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上一讲，

我们谈到了伤口缝的不好，最后他的瘢痕是非常明显的。

那么这一讲我们来谈一谈伤口的关闭到底怎么去做？

因此伤口的关闭其实对外科来讲是非常重要的基本功，

对整形外科它是最重要的外科的基本功。

我们天天的切皮缝皮，

我们关注过皮肤的解剖没有？

皮肤简单分为表皮、真皮和皮下脂肪。

但不同的层面在伤口的愈合的过程里头起的作用并不一样，

核心最重要的层次应该在我们的真皮层和表皮层，

因为脂肪层其实长起来也相对比较容易。

而伤口的愈合其实就这么一个过程，

早期形成了一个肉芽组织，

它主要是来自于我们的真皮层和我们的灵血细胞炎症细胞。

肉芽组织两个功能，

第1个保护我们的深层组织；

第2个它起到一个收缩、缩小伤口的这么一个功能。

肉芽组织，它当长到我们的表皮的基底层的时候，

我们上皮细胞就开始分裂增殖向中间集聚，

最后完成上皮化。

表皮没有血管，真皮很韧，

脂肪层血管很少。

影响伤口愈合瘢痕形成的因素有这么几条：

皮肤切口的选择要顺皮纹，

切口的张力要减张缝合，

缝合的材料要减少异物反应组织损伤的程度，

我要做到无创伤的操作，当然患者的全身状况、

局部的血运状况和体质。

当病人躺在手术床上的时候已经不是我们需要考虑的内容了。

皮纹我们的全身从头皮一直到足底都有皮纹，

皮纹的产生其实主要是和我们肌肉收缩的方向是垂直的。

从额纹我们就可以看出

额肌的排列方向是垂直的，

额纹是水平的。

全身都有皮纹，

为什么要顺皮纹切开？

当我们顺皮纹切开的时候，

切断的这种弹力纤维和胶原纤维的数量它就少。

当我们垂直皮纹切开的时候，

我们切断的弹力纤维、胶原纤维和键的数量就多。

同时我们真皮层里头还有肌成纤维细胞，

所以一定要顺皮纹切开。

张力，在我们星球上除了人是长瘢痕的所有的动物都不长斑痕。

但是就有学者

在鼠的身上设计了两个切口，

在愈合的过程里

头涉及了施加了向两侧牵拉的张力

就利用张力复制出类似于人的增生性瘢痕的病理模型。

所以即使在动物的身上张力也可以产生瘢痕，

临床证据我们根本就不用举。

那么常见的外科手术他有没有张力？

是不是只有组织缺损它才有张力？

我们来看这张图，

当我们表皮、真皮和皮下脂肪完整切开的时候，它会出现像两侧的哆开。为什么？

是因为我们脂肪层的弹力纤维、胶原纤维和基层纤维的数量很少，

但是真皮层里头这三种成分非常多。

所以常见的外科手术只要是活体它都是有张力的。

缝合材料，现在我们有很多的缝合材料，

我们知道的肠线、普迪思、微乔线等等各种各样的缝合材料。

为什么有这么多的缝合材料？

其实我是根据我们伤口的这种特点来选择的，

一个是张力，一个是异物反应，一个是操作性。

不可吸收材料，

丝线、尼龙线、普理灵像这样的一些缝合材料，

它的组织反应各方面的特征是不一样，

所以我们要根据伤口的特点来进行选择。

总体的建议是：

第1个皮下缝合要选择可吸收的缝线；

第2个要根据张力与缝线吸收的时间

选择可吸收的缝线的类型；

第3个皮肤的缝合不要用丝线。

无创伤的操作经常也是我们手术的一些技巧，

所以我们要尽可能减轻对我们真皮的创伤，

像电刀去烧灼真皮，

钳子钳夹真皮这样的一些习惯。

术后我们要换药，

我们相信现在大家已经不太会用碘酒去换药，

但是酒精就好吗？

我们的酒精对我们新生出来的上皮细胞，它绝对会起到一个杀灭的作用，
The alcohol will definitely kill our newly born epithelial cells,

我们的酒精对我们新生出来的上皮细胞，它绝对会起到一个杀灭的作用，
The alcohol will definitely kill our newly born epithelial cells,

所以它肯定会延缓我们上皮化的过程。

所以伤口其实主要是用盐水去洗干净的，

洗完了之后我们把它擦干，

擦干之后其实我们给它涂上一些抗菌的乳剂，

它可以提供一个非常好的保湿的环境，

有利于我们的伤口的上皮化。

拆线的时间不要超过7天，

因为超过7天之后我们的缝线瘢痕就出来了。

那么如果有张力的伤口，

我们还要进行

辅助的拉力胶或者减张这样的一些治疗。

外科皮肤的缝合主要的这么几种，

当然除了间断缝合

有连续的皮内缝合，

但是连续皮内缝合它是减不了张的，

所以它不能代替我们的整形美容的缝合技术。

而垂直褥式和水平褥式的缝合技术

因为缝一针它要穿透4次表皮，

所以他留下的这种缝线瘢痕是非常厉害的。

所以我建议在皮肤的缝合里头将这两种缝合技术给它淘汰。

理想的皮下缝合的原则：

表皮对合要好；

减张要好；

皮下缝合完毕之后真皮层没有缝线；

表皮要充分的向上翘起外翻，

随着时间的后移而缓解斑痕变宽；

还有对合面他缝线不所包含组织的血液循环要影响要小。

整形外科有一本教材是上海九院王伟教授编的，

我们来看这是传统的深入浅出、浅入深出的缝合技术。

但是他有缺点：

第1个所带的真皮组织少，

所以它减张效果很差；

第2个真皮内它有缝线，它存在着异物；

第3个并没能形成创缘的外翻，

所以时间长了他的瘢痕会变宽；

第4点组织少，

张力大的时候线结所包含的组织可能会缺血坏死。

个人经验，切口方式的选择“T”形切口，

传统的切口一刀切开之后

上面宽下面窄是因为我们的真皮会收缩。

所以我们要将真皮和一部分的只皮下的脂肪要进行修剪，

这么楔形的去除一块减轻我们局部的张力。

那么完成之后，

我们要对伤口进行走针的轨迹的固定，

从A点到B点到C点到D点，

D点在真皮和皮下脂肪交界的地方，

对面完成镜像一样的一个走正的轨迹，

当然我们这个文章也发表在美国的美容整形杂志。

调整之后的优点我们来看一看。

第1个减张好是因为真皮的量带的多；

第2个表皮的对合好因为两侧的表皮真皮的厚度

是完全一模一样的；

第3个皮下缝合完毕之后它的真皮层没有缝线，

所以异物反应轻；

第4点表皮充分的向上翘起外翻，

随着时间的后移而缓解斑痕变宽；

第5点由于将减张的着力点大范围向外，

对合面血液循环的影响明显减小。

总结一下切口的设计要合理，

手术的操作要精细、要微创，

要有科学的缝合技术、

要有先进的缝合材料，

先进的伤口护理技术。

看几个病人，

下腹部瘢痕切掉之后伤口哚开了，

采用“心”形的皮下缝合技术进行皮内缝合之后完成缝合。

阑尾切口附加了探查切口，

这样的瘢痕对病人来讲是一个非常痛苦的事情，

最后我们进行修整，缝合完毕之后，

术后三个月的照片。

下腹部的瘢痕，

我们进行了多余的皮肤软组织的去除。

我们来看看这么大的一个张力大的伤口，

我们完成之后三个月的这种瘢痕的情况

脸上的斑痕

下腹部的剖腹产，

最后我们切掉一大块肉，

我们来看看术后、术中、

术后三年、术后14年的手术的效果。

这样的缝合技术相信

肯定是可以代表整形美容的缝合技术了。

那么取对皮取皮之后的双面缝合的传统的

和改良之后的技术的对比

结束语，伤口的关闭是每一台外科手术的最后一个环节，

关闭的效果是医生留给病人的最后一件礼物。

我希望大家一起行动起来，

关注伤口的关闭方法，

关注外科的皮肤缝合技术，

使每一位经过我们双手的患者真正收到这份宝贵的礼物，

真正从人文的角度去为病人服务。

一个好的缝合技术必将缩短病人的治疗时间，

提前进行功能锻炼，

减少伤口的愈合不良，

减轻术后的瘢痕，

给病人带来时间的金钱的功能的外形的改进及效应，

真正体现了人文医学，以人为本的治疗进步。

谢谢大家！

我是西安交大一附院

整形美容颌面外科舒茂国，

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我们可以进行相应的互动和探讨。