3.2基本程序与主要环节（中）在线视频

我们举个例子看看

这就是PBL的一个案例

这是一个59岁的男性

他是一个退休的交警

两周前出去旅游后着凉了

然后就开始流鼻涕

嗓子疼

接着开始咳嗽

开始没有痰

后来出现白痰

然后痰量慢慢多了

变成黄痰自己在家里面吃了一些抗生素

红霉素作用并不是很大

回到家了以后

情况是越来越重了

走路时间长了

就觉得上不来气

后来进一步加重发展到什么程度了

上一楼的时候都觉得气喘

心慌

来医院前一天晚上

咳嗽和喘都比较重了

甚至到后半夜都被憋醒了

然后不能够躺下

这时候家人觉得

在家里面已经不能够继续治疗了

就把他打车送到急诊

急诊马上给他吸上氧气因为憋气很严重

后来吸完氧后病情好转了

所以这是一个场景

这就是一个问题

我们看到的是一个什么样的情况

就是这个人到急诊来之前的一些

他认为病情加重的情况

全是病人自己说出来的

那这就是一个案例

就是一个问题

那我们要做什么

首先

我们要把这个病例所表现出来的

自己感觉到的不适不舒服

异常情况都要做一个梳理

所以这病人在整个过程中出现什么症状

他有过流鼻涕

有过咽痛

有过咳嗽咳痰

最近出现的就是憋气

所以这就是这个病人的

全部的症状

那么在这些症状里面

我们要确定哪个症状

可能是这个病人最重要的症状

是流涕咽痛还是咳嗽咳痰还是憋气

所以大家需要讨论

作为一个初学者

我们对这些症状后面的原因

以及所代表的疾病的严重程度

可能并不是很清晰

但是我们有一个本能的感觉

或者是我们以前学过类似的知识

这时候

不管是通过本能的感觉

还是通过以前学的知识

你可以做一个判断

而这样的判断 每个人可能是有差异的

所以同学们之间

会互相去讨论试着达成一致

我认为这个病人咳嗽

咳痰更重要因为它可能代表肺部感染

那个同学可能会说

他憋气很重要

因为我知道憋气有可能让病人很难受

甚至可能会意味着这个病人的

肺功能出现问题了

那感染跟肺功能相比哪个更严重

所以同学们之间

因为看问题的出发点不一样

一定会产生一些辩论

然后试着去找一些

大家共同认可的东西

这就是一个自主学习的过程

代表着

你对这个病人的一个分析和判断

所以他是一个不同理念的碰撞

这就是一个自我学习的非常好的方式

那最后大家可能确定

这个病人不管是咳嗽咳痰是主要症状

还是呼吸困难是主要症状

一旦确定了

你要开始建立假说

就是什么样的疾病引起了病人的这些症状

那这样一个考虑 我们的建议

在最开始训练阶段

一定是基于

全疾病谱的思考

这个全疾病谱是跟学生当时的

知识的结构相适应的

当然随着学习的阶段不断的向前推进

你从开始是一个医学生

后来是一个住院医师

再是一个主治医师或者更高年资的（医师）

你见得越多你思路越广

你疾病的构成谱就越完整

但是不管什么情况

你要基于全疾病谱的一个思考

当时在新墨西哥州的时候

他们提出一个框架 这个框架到现在为止

我们认为它仍然是非常重要的一个方式

它叫VINDICATE

我们看一下实际上这个单词

是不同的病生理过程的

一个分类的缩写

Vascular血管性疾病

lnfammation炎症性疾病

Neoplasm肿瘤

Degenerative退行性病变

底下还有什么

感染 就是感染性炎症

还有先天性疾病

自身免疫性疾病 过敏以及创伤中毒

和内分泌系统的疾病

所以这样一个分类方式

并不是很全面的概括了

所有的可能的疾病

但是它有一个非常重要的特点

它是从疾病发生的本源去思考的

不是直接思考

说是不是冠心病

是不是肺栓塞是不是慢阻肺

而是它的病生理过程是什么

它影响到血管了

他是个炎症性疾病

它是个肿瘤性疾病

所以我们特别建议大家

从这样一个思维方式去出发

不是一下定位到某一个疾病

而是定位到上一级的目录

它是个什么性质的疾病

如果说我们认为这个病人有咳嗽咳痰

那会想 有没有可能是血管性疾病

一看可能性并不是很大

那么有没有可能是炎症

我们知道像慢性阻塞性肺疾病

就是一个炎症

会出现咳嗽咳痰

所以这种可能性是存在的

而且这人是个交警他有这样可能性

有没有可能是肿瘤

肿瘤 肺癌就可以合并感染

也可以出现类似表现

所以同学们在初始学习的阶段

他的想法可能是有限的

这样一个框架

给他一个很重要的提示

因为它包括的内容已经并不是很少了

而且同学们可以跳出框架增加新的内容

这样的一个思考过程实际是基于

疾病谱的一个全过程的思考

所以他考虑问题一定是基于全疾病谱的

不同的病生理过程

那会培养一个很好的习惯

就是思维的系统性

并不是说

我在呼吸科转科

我碰到这样一个病例

我第一个要想到他是COPD

等我到其它科转科去了

我会想另外一个科的病

所以你可以跳出这样一个专科

基于一个全疾病谱的思考

这就是培养思考问题的系统性

所以我们还有一个简单的叫法 多谋

就是想了很多

而且特别要提出来这样一个思考过程

虽然它是个起始阶段

你也不能是想当然的

你得告诉我内在联系

比方说这个病人他有一个退行性病变

可以引起咳嗽咳痰

我见过老年人容易出现

那有没有可能是这样一个原因

所以这是一个现象

老年人容易出现这样一个症状

但是如果你不能够说出来

老年人是因为什么情况

因为什么样退行性病

可以出现这样一个情况

那么这样思考问题

显然理由不是很充分

那它的可能性就变弱了

所以我们要培养同学们的思考

一定是基于某些非常确定的依据

越确定他的思考的权重就越高

它的可能性就越大

另外我们会注意到它有一个什么特点

刚才我们看到这样一个病例

实际是一个交通警察

然后到急诊的一个情况

他所有的叙述都是跟这一次

他自己认为

跟他发病相关的因素

所以它是基于有限信息的

我们不知道这个人

以前有没有得过别的病

他的生活方式怎么样

我们也没有给病人做体检

我们也没有给病人做辅助检查

为什么是这样一个情况

是因为临床大夫

面对的就是这样一个实际的现状

就一定是先听病人怎么去跟你说

先获得第一手资料

这时候你的思考就已经开始了

所以我们碰到的这个情况就是

你面对这个病人的时候

他告诉你的就是

他自己在入院前是个什么情况

这次怎么加重的

那么这个信息是有限的

你想到了各种可能性

这时候

你想到的可能性有十种八种

但是我们可能不能够

完全的把所有的可能性

都仔细的分析一遍

我们需要一个排序

就是在十种八种里面

最可能的几种是什么

所以在相对信息有限的情况下

我们必须要做一个思考

像这是一个中年男性

他有一个咳嗽咳痰症状

出现了呼吸困难

因为有呼吸系统的表现

所以我们会认为他的呼吸系统疾病

有可能是第一位的

那他有没有可能是心功能不好

也有可能

那以呼吸系统疾病举个例子

出现喘息的病很多

慢阻肺哮喘支扩结核都可以出现喘

那你会想到第一个病是什么

一个中年的男性

我们会想到最可能的

也就是发生率最高的

有可能就是慢阻肺

会不会想哮喘

也有可能

但是我们知道哮喘的发病是从

青少年时期就开始发病了

所以一个年龄的差别

决定了你会把慢阻肺放在第一位

这就是在信息有限的情况下

你要根据某些很重要的依据

来去做一个区分

这时候也是做一个判断

那么这个判断是什么

一定是基于某些信息的特征

和它的权重判断

这个判断必须要有

即便是在信息有限的情况下

当然随着信息不断的获取

你的判断会越来越充分

越来越准确

所以

第一个基于疾病谱的这样一个思考

我们管它叫多谋你想的很多

第二个基于有限信息

你要给他做判断排序了

我们叫善断

那么一个优秀的临床大夫

一定是多谋而善断的

所以我们可以看到

在开始这样一个过程

就已经是一个临床思维训练了

那么接下来我们要去模拟

临床信息获取的合理顺序

就是刚才我们反复强调的

一定是先病史采集

再体格检查再辅助检查

为什么要训练这样一个顺序

是因为在做病史采集的时候

你要尽量全面系统的去采集病史

这样对你去选择体格检查是有帮助的

因为你做了一个全面系统的思考

而不是跳跃式的

我问了一个发烧

我马上想到是肺炎

最后给他去做体检

结果发现病人并没有

肺部的体征所以不像肺炎了

我再问病人有腹痛

那是不是阑尾炎了

再做腹部体检

这样的思绪是混乱的

所以我们一定要把病史搜集完成了

再去做体格检查

这样的话

你做体检的时候

你所选择的体检的方式和方法

都跟你采集的病史密切相关

是基于一定的思考得出来初步的结论

所以你会重点关注

那些最可能出现的异常体征

辅助检查同样如此

我们不能用鸟枪法说病人来了后

我们给他所有的检查

血常规

生化 器官功能的评价

因为这个病人有自己的特征

所以我们要用简洁的

辅助检查得出最终的结论

关于机制解释

刚才我们强调了

机制解释是基础和临床联系的

最密切的一个环节

这是PBL非常重要的特征

你必须要完成机制的解释

这里面有什么重要的意义

我们同学们在按照学科去学的时候

我们学了生理生化病理

这个知识是按照学科去构建的

现在

我们要把知识变得很灵活

它是用来分析和解决问题的

所以

我们学过的很多知识

显然并不是都可以用来去分析解决问题的

那么一定有些知识跟临床的关系更密切

在国外的教科书里面

有一个很明确的限定

就是应用基础医学知识

比方说我们说到肺脏解剖

肺脏解剖内容可以很多

但是我们在这个阶段会关注什么

肺段是怎么构成的

有几个肺叶

哪些肺段跟什么疾病相关联

所以我们可能并不是对所有肺段都很了解

我们未来并不是一定是胸外科大夫

我们要去做某个肺段的切除

但是作为一个其他科的医生我们知道

结核好发在上叶的尖后段

好发在下叶的背段

那么这样一些部位

给你一个很重要的提示

你要看到胸片

出现这些部位的病变的时候

那么这个病人

你要想到可能性就是结核

所以这就是应用基础医学知识

解剖学的知识是为疾病的分析

和处理提供很重要的参考依据的

那么做机制解释就是为了（建立）密切临床

跟基础之间的关系

你必须要有基础医学知识

去解释临床的表现和临床的现象

那这样也是一个很重要的过程

就是培养你透过现象看本质的过程

我们知道临床思维就是这样的

思维就是透过现象看本质

一定不是停留在表面

而是要去发现它内在的

机制和规律

所以它是现象和机制的统一

你能够解释得通 说明假设是正确的

你再去收集信息

围绕这样一个机制去提问

你所获得的信息也是非常有针对性的

所以机制也是承上启下的

承上就是让你去做这样一个分析和判断的时候

你要能够有充足的理由

那么启下是什么

我们现在只是做完了病史采集

而且这个病史采集可能就是病人自己说的

还有一些病史

我们并不是很清楚

如果我们做了机制解释

我们怀疑这个病人可能是慢阻肺

可能是心衰

我们会获得新的

关于慢阻肺和心衰

应该有的临床表现

和他相应病史

那么我们就会问病人

你是不是有这些情况

如果有

那跟你的想法就是契合的

那么你的排序就是准确的

而你问到的信息跟你原来的完全不一样

这时候你可能就需要调整你的考虑和判断

这就是机制解释它深刻的含义

承上启下

而且它所提出的问题

一定是围绕着分析和解决问题而设置的

那它就是一个重点的询问

我们知道

对一个病人的处理你搜集信息

你可能搜集很多

但是你重点关注什么

这是你快速有效的

做出判断的一个非常重要的前提

我们举个例子

比方说

刚才我们认为这个病人的呼吸困难

可能跟他的心脏病有关系

那你要说出来

心脏病是怎么引起呼吸困难的

所有这一切的机制

都是跟基础医学相关联的

那么解释的通

的确心功能不好的时候就可以呼吸困难

因为它有这样一个过程

那说明你的思考是靠谱的

这叫承上

启下就是这个过程里面有很多环节

每一个环节都有跟它相关联的一些

临床的病史体征或者辅助检查

那么接下来重点要询问的

就是去印证这个病人有没有这样一些过程

这就是机制解释非常重要的一个价值

所以它会让你去做更深刻的思考

而不是浮于表面

说呼吸困难我就想到几个病例

一个是心脏不好

一个是肺脏不好

那别的问题有没有

我并不是很清楚

而机制解释可以帮助你

认识后面深刻的机制

那在整个这样一个案例的建设的过程中

有一个非常重要的情况

就是还原临床的原始表现

你所看到的实际是一个

原始信息的递呈

刚才我们看到这样一个案例

实际上这里面很多时候都是病人自己的言语

跟我们写的病例是不一样的

我们病例是经过你作为一个培训以后的

不管是医学生还是一个住院医师

你要把它转化成一些术语去表达

因为这样一个病例是谁来看

这个病例是你的同行来看

你的上级大夫来看

所以它是一个专科医师

专业人员之间的交流

他传递信息一定是高效的

准确的

那么病人

他一定是自己原始的话语

是一个现象

你要把它通过抽提归纳

然后转变成一个概念

这样它再去展开进一步的思考

所以在做这个病例的时候

一定是原始信息的递呈

甚至你可以有一些

跟你所在的这个地区相关的一些特点

比方说可能有一个方言

可能有特殊的人文背景等等

对于信息的合理使用

一定是你要做一个设计

比方说我们认为这个病人

可能有某些疾病的特殊表现

这个表现是我们特别希望同学们去了解的

但是在这样一个病例上

我们可能会没有这样一个现象真实病例

那么病例就要重新做一个架构

把这样一个现象放到里边去

对这个病例做一个修饰

这样的话

同学们所面临的问题

就变得丰富起来了

他会根据我们老师期望的一些

教学的目的

通过自我学习方式

去对这样一个新的点去认知

那整个过程中

我们不光是有医学方面的

我们会有人文的伦理的医学经济学的

比方说一个检查

多贵多便宜

然后它是一个医保的

或者说是一个自费的一个病例

所有这些情况的跟病人本身

整个的支付能力相挂钩的

我们需要做一件什么事情

就是一定让学生会知道

我们这样一些思考的过程

一定是跟这个病人的实际情况紧密结合的

不是说你把最好的给她就是最合理的

一定是你跟患者

或者患者家属达成了一个共识以后

你所采用了这样一个方法

所以这样一个方法的采用

叫医患共同决策

要尊重患方的一些权益