当前课程知识点：临床思维与人际沟通 > 第四章 临床思维训练-教学与学习 > 4.3临床思维训练之课程整合理念（下） > 临床思维训练之课程整合理念（下）
那八年的时间还是很长
我们知道我们现在的本科教学
是一个五年的学制
那么有没有可能进一步压缩
这也是可能的
那首先我们要搞清楚一个非常重要的状况
就是临床医学实际它是一个专业教育
为什么是一个专业教育
因为他培养出来的是一个临床医生
我们对临床医生有什么要求
第一个你基本功很扎实
然后你有很高超的医术
医德
从医术方面去说
就是你对于病人的诊治可以做的
非常的准确和充分
那么这就是一个非常好的临床医生
我们知道要做到这一点
第一个你得具备医学知识和基本技能
而所有的医学知识和这个技能背后
都有它深刻而复杂的基础医学知识
那什么样的人对医术掌握更好
那么显然是医生
什么样的人对基础医学知识掌握的更好
那一定是科学家
基础医学的科学家
那么这两个特征
能不能在一个人身上体现出来
那是有可能的
比方说我们还会有医学科学家
他不光是一个很好的临床大夫
他还可能是一个很好的生理学家
解剖学家或者病理学家等等
但是一个人不能够是全才
而且通过这样一个知识结构的类比
我们会发现一个有趣的现象
实际上
我们可以用一个这个驾驶做一个比喻
一个好的医生
识相就是一个优秀的司机
他可以把一个结构很复杂的汽车开着上路
然后上高速走一些很曲折的这个道路
他的驾驶技术非常好
就意味着他能够应对非常复杂的临床现象
而我们汽车的设计者
是工程师
他对于发动机对于操控各个过程
他有一个详细的了解
司机要不要把发动机研究的很细致
显然是不需要的
你可能了解它的基本原理
出现问题它有什么表现
你怎么去识别
可能剩下的工作并不是一个司机应该干的
因此我们的医生
他的职业的一个特征类似一个司机
所以我们在有限的时间里面
一定按照这样一个规律去安排我们的教学
就是说
我们要把临床医学教育
他的专业教育的这个特点呈现出来
这样的话
我们会出现一个什么样的变化
就是我们在学习基础医学知识
这样一个阶段
我们会把一些跟司机
关系更密切的知识抽提出来
而跟工程师关系更密切的那样一些知识
暂时先放弃掉
这样的话
他所有的学的这个知识
都是用来分析问题和解决问题的
就是用来上路
然后用来去指导他怎样去合理的驾驶
所以我们管这样的一些知识
叫应用基础医学知识
并不是基础医学知识的全部
而这样一些应用基础学知识
显然是学以致用
是不是用来解决临床问题的
所以我们在安排学习任务的时候
我们会注意到知识面的宽度
因为刚才我们说了很多东西
你是不能够筛检的
这些宽度你都是必须要有的
另外
你要注意专业的精深
这个精深并不是说我们会把技术医学知识
学得非常复杂
而是所有的这个临床现象背后
你不能只停留在这样一个层面
你必须要知道他背后的
相关的基础医学知识
这就是一个精深
你知道背后的机制
那经过这样一个调整的话
我们又可以把一些相对不重要的这个知识
排除在学习任务之外
那么
只要压缩一半的知识
我们就变成四年的时间了
那我们现在是学制是五年
所以
那我们可以很高兴地看到
通过四年的学习
我们就把这些知识有这个很合理的掌握
而且这个知识是学以致用的
因此
四年的学习
为我们的这个学习任务的完成
实际已经是做了一个比较充分的计划了
而且我们还剩一些时间
这些时间可以用来做什么
我们可以用来做能力的培养
所以通过一个课程的改革
我们不光实现了学习目标达成
而且我们给能力培养预留的时间
从这样一个过程
我们会看到一个什么问题
就是说
我们所有的这样一个知识目标学习的实现
是通过基础跟临床的密切的关联来发生的
这就是临床思维的一个本质
在这个方面的一个应用
那好了
我们做一个简单的例子
去了解一下这样一个学习过程
是如何改变的
比方说肺栓塞是一个非常重要的疾病
大家都知道他是一个住院病人
出现不可预测的
严重事件的一个非常重要的疾病
那我们学习肺栓塞的时候
我们可能和教材相关会从定义概述
然后讲到这个病因病理临床表现
体格检查诊断等等
所以我们会这样去学下来
这样一个学习过程
里面会有大量的这个内容
需要去识别和记忆
对于大家的这个学习的时间
然后等等都是一个挑战
那么我们换一种方式
我们知道肺栓塞的表现是非常复杂的
从没有症状到猝死是这么宽的一个疾病谱
那么他很重要两个特征
一个就是栓子比较大
另外一个就是栓子比较小
大栓子跟小栓子所出现的临床表现
是有非常大的差别的
因为小栓子可能就会造成一个
局部的缺血或坏死
引起一个局部的炎症
而大的栓子
有可能会造成一个严重的
肺动脉的阻塞和痉挛
出现一个严重的肺动脉高压
然后会引起右心整个回心血量的显著下降
进而出现排血量的下降
出现一个梗阻性的休克
所以
通过对于肺栓塞病生理过程这样一个了解
我们对于它的临床表现
以及可能出现的体征和辅助检查表现
也有了一个相关的认识
那如何去处理
我们知道大面积的肺栓塞
是一定要尽快解除梗阻
让这个病人他的整个血流动力学恢复正常
这样的话
我们就可以避免这个病人发生意外
而对于小的肺栓塞
我们可能非常重要的就是
防止再次发生肺栓塞
因此治疗也是跟他的病生理机制相关联的
那肺栓塞究竟是怎么发生的
我们知道肺栓塞是有它一个很重要的来源
就是深静脉血栓形成
在深部的静脉发生血栓
脱落以后才能够出现肺栓塞
因此
深静脉血栓形成是肺栓塞很重要的病因
那么深静脉血栓形成
也有它自己的一些发生机制
比方说静脉的血流的瘀滞
内皮的损伤以及高凝状态
这三个因素
是深静脉血栓形成的
非常重要的病生理机制
那么不同的因素
有它背后很复杂的临床病因
那认识到这样一些病因以后
我们再去分析深静脉血栓形成危险的时候
我们可能就会心里有数
而对深静脉血栓形成
我们自然也会对他的体征
对他这个症状包括辅助检查
有一个很充分的判断
所以
学习肺栓塞这门课的时候
我们会知道它的核心是
肺血栓栓塞是深静脉血栓形成的
一个并发症
这是它最最关键的病生理的过程
我们还可以把整个的病生理过程
以及临床的表现和辅助检查整合起来
就变成了这样一个逻辑关系图
这个图非常重要的一点就是
它以病生理为主线
所有的临床的表现辅助检查异常
包括它的治疗都是跟这样一个过程相关的
比方说
我们的治疗的选择到底是抗凝
还是给他去溶栓或者解除梗阻
然后我们整个的框架
是基于深静脉血栓形成
和肺栓塞的病理生理表现
所以抓住这样一个脉络
我们病人的整个表现就变得清晰化了
这就是他的一些相关的辅助检查
我们了解到这样一个过程
这些辅助检查
是跟哪些病生理表现对应起来
那么我们对于这些检查它的意义
它的临床的重要性
也就会有了深刻的认识
那我们在学习体征的时候
我们可能会跟他的病生理关联起来
因为肺栓塞会影响到心肺功能
所以他会出现呼吸频率加快心动过速
他也会因为出现了深静脉血栓形成
出现一些列体征
所以一旦想到深静脉血栓形成
我们推演一下我们就会知道
我们病人的下肢可能一侧
比另一侧更粗一些
他的皮温会升高
他会出现水肿
会出现浅表静脉的曲张
那么同时因为肺栓塞造成的一个
肺动脉压力升高
会出现一系列的临床表现
比方说p2亢进
右心室抬举样搏动
以右心衰竭以后出现的颈静脉怒张
那这样的话
那我们实际上是用病生理过程
把体征给他做了一个总结
那他有什么好处
如果一旦想到这个病人是肺栓塞
我们就会想到他有可能会有DVT
有可能会有肺动脉高压
那我们可能会主动去寻找这些异常体征
那我们发现病理体征的阳性率
就可以显著的提升
包括心电图
我们会描述为他有急性右心室压力增高的表现
比方说可以出现肺性P波
可以出现V1导联的主波向上
另外它可以出现胸前导联的T波倒置
尤其是从V1到V4
那实际上是一个右心室压力负荷增加的表现
同时可以出现假性心肌梗死图形
因此这样一些表现
我们是通过病生理去阐述的
还有D-Dimer
大家原来对D-Dimer
寄予很高的期望
是觉得D-Dimer升高后
这个病人要高度提示有没有肺栓塞
但是后来发现
D-Dimer升高的情况是非常多的
那么后来我们对它的认识又发生改变
就是如果这个病人怀疑肺栓塞
但是D-Dimer是阴性的
它具有除外价值
那实际我们看看
我们很可能这样一个思维方式
就把D-Dimer临床的价值打了折扣
D-Dimer提示体内有一个
凝血和纤溶过程
所以D-Dimer升高就意味着
这样一个过程在体内实际的发生
那会有什么情况
比方说除了肺栓塞之外
我们还可以有炎症
心梗
脓毒症
妊娠等等
这样一个过程意味着什么
意味着体内有高凝状态
所以这些情况跟肺栓塞的发生
是有密切相关性的
它是一个危险因素
这样的话D-Dimer
它的价值就得到了更充分的体现
所以
这样一个学习方式的改变
它出现了一个什么样的重大的改变
我们从对于现象的简单的记忆
变成了对它原理的掌握
从一个知识的学习上升一个智慧
就是我们可以有解决问题的方法和原理了
另外
从简单的这个实践价值
我们可以具有创造力
我们可以举一反三
去解决我们不曾面对的或者非典型的问题
所以它的知识就变得活起来了
那这样一些改变的实现
是基于我们对于临床和基础的
深刻的关联的理解
而且我们做了一个适当的简化
我们知道肺栓塞的临床表现很复杂
但是我们通过一个最基本的一些表现
把它的知识串联起来的
因此它的基本框架就变得非常清晰了
因此它的学习目标也就更为清晰了
这就是一个课程融合的理念
对于我们临床思维训练的重要性
因为它无时无刻不在体现
临床和基础知识的关联
这个对于我们建立临床思维
有一个非常大的帮助
就是要求我们的学员
我们的同学们永远是要透过现象去看本质
而这个就是临床思维的关键的核心
谢谢
-本课导学
--课程导学
-1.1 思维的概念
-1.2 逻辑思维与形象思维
-1.3 思维的分类及临床思维
-本章课件
-第1章 章节测试题
-2.1 概念的建立和延伸（上）
-2.2 概念的建立和延伸（下）
-本章课件
-第2章 章节测试题
-3.1 PBL基本程序和主要环节（上）
-3.2 PBL基本程序和主要环节（中）
-3.3 PBL基本程序和主要环节（下）
-3.4 发散思维与聚合思维
-3.5 承上启下的机制解释
-本章课件
-第3章 章节测试题
-4.1临床思维训练之教学与学习
-4.2临床思维训练之课程整合理念（上）
-4.3临床思维训练之课程整合理念（下）
-本章课件
-第4章 章节测试题
-5.1 实践案例：病例1
--实践案例：病例1
-5.2 实践案例：病例2
--实践案例：病例2
-5.3 实践案例：病例3
--实践案例：病例3
-本章课件
-第5章 章节测试题
-6.1认知层次与试题类型
-6.2试题与能力测试
-6.3最佳选择题的基本原则
-6.4 PBL理念在命题中的应用
-6.5面试问题与临床思维考核（上）
-6.6面试问题与临床思维考核（下）
-6.7面试问题的原则与技巧
-本章课件
-第6章 章节测试
-7.1 医患沟通医学人文背景
-7.2 医患沟通的一般准备
-7.3 医患沟通基本技巧
--医患沟通基本技巧
-7.4 医患沟通基本原则
--医患沟通基本原则
-7.5 医患沟通的学习与训练
-本章课件
-第7章 章节测试题
-8.1内科患者的疾病和心理特点
-8.2常见的沟通环节
-8.3SPIKES六步法具体实施
-8.4案例分享与点评
-本章课件
-第8章 章节测试题
-9.1外科患者和疾病特征
-9.2外科医患沟通要点（上）
-9.3外科医患沟通要点（下）
-9.4案例分享和点评（上）
-9.5案例分享和点评（下）
-本章课件
-第9章 章节测试题
-10.1妇科患者和疾病特征
-10.2妇科医患沟通的要点
-10.3案例分享和点评
-本章课件
-第10章 章节测试题
-11.1儿科沟通的主要困难
-11.2儿科医患沟通要点（上）
-11.3儿科医患沟通要点（中）
-11.4儿科医患沟通要点（下）
-本章课件
-第11章 章节测试题
-12.1急诊科医患沟通
-12.2案例沟通1
-12.3案例沟通2
-12.4案例沟通3
-12.5总结
--12.5总结
-本章课件
-第12章 章节测试题
