当前课程知识点：临床思维与人际沟通 > 第三章 PBL与临床思维能力培养 > 3.5 承上启下的机制解释 > 3.5承上启下的机制解释
今天咱们要讨论一个非常重要的
PBL的环节就是机制解释
大家知道机制解释
是PBL过程中
临床跟基础密切联系的
一个核心环节
这个相关的基础知识呢
可以是病理生理
可以是解剖
可以是生化
可以是免疫
微生物等等
根据教学的活动的要求
我们可以去主动的去设计
这样一些相关的基础医学知识
那么通过案例
把临床现象跟基础医学知识
密切关联起来
这是这个环节的关键所在
所以他是在干什么呢
是在强调
基础医学知识
强调应用性的基础医学知识
就是你用基础医学知识去分析问题
解决问题了
所以这个机制解释一定是跟临床现象的分析
跟它的决策相关联的
那么这样一个机制解释呢
也就是关于疾病本质的一个思考
是对他内在规律的认识
我们要通过机制解释
给我们的医学生 住院医师养成一个习惯
碰到一个临床现象的时候
你一定要去思考
它内在的机制
内在机制的思考
为什么重要 第一个
你通过现象分析内在机制
这个内在机制是可以解释这个现象的
这是一方面
就是你的设想是合理的
另外一个
根据这个机制解释
你提出了一些关于新的信息的搜集
去印证你的分析是不是确定
这是一个求证的过程
所以你要做一个
再求证
推演可以过去
然后求证获得的新信息可以支持
这样你的现象和机制就统一了
那么你的分析就是正确的
我们举这样一个例子就是
跟这样一个病例相关的一个病人
我们怀疑他的呼吸困难是由左心衰竭引起来的
那么左心衰竭是怎么引起呼吸困难的
我们知道
呼吸困难的直接的原因
跟左心衰竭相关的一定是
肺淤血或者肺水肿
因为心脏的收缩功能不好
所以肺里面血增加了
甚至出现肺水肿了
这时候呢
会出现肺脏的气血交换的障碍
就是氧气不能够更好地进到血里面去了
同时它会刺激出现间质水肿
刺激一些感受器会出现呼吸困难
那 肺淤血和肺水肿又是怎么形成的呢
他一定是肺的毛细血管静水压增加了
那我们知道这是一个传导的过程
由心脏传导过来的
毛细血管静水压增加的原因是什么呢
是肺静脉压的增加
我们再往上走
就一定是左心的充盈压的增加
左心房
它充盈压增加后呢
你的回心
血量是受限的
所以它会造成一系列的压力
从左心房一直传递到整个
肺脏的循环
所以就会出现呼吸困难
那左心房的充盈压
是为什么会增加了
那显然是因为
可能心脏的瓣膜结构出问题了
比方说出现二尖瓣狭窄或关闭不全
或者是因为心脏本身的收缩和舒张功能出问题了
这就是左心衰竭的一个
非常重要的内涵
所以如果我们
对一个呼吸困难的病人
提出假设
他是左心衰竭
引起来的
那这个过程能够完整地叙述出来
说明你的推理判断是没有问题的
就是左心衰竭时可引起呼吸困难
那不光是这样一个情况
我们还要求我们的同学们
去把心脏和肺循环的解剖 搞清楚了
因为从左心衰竭到出现呼吸困难
他一定是按着一个解剖的通路
压力来传递的
那这个通路更重要的是跟
体循环跟肺循环相关的
所以我们得知道
这个血流是怎么样
从左心到体循环
再回到右心
然后再从右心
经过肺循环回到左心房的
所以把这样一个
整个心脏的解剖结构
循环搞清楚了
我们才能够对这样一个循环过程
有一个深刻的认识
所以我们会要求
我们的医学生或者住院医师
把这样一个示意图能画出来
你能够画出来
你才能够知道压力
是怎么样去做传递的
所以这就是机制解释里面非常重要的一个作用
就是承上
什么叫承上就是
你分析了一个临床现象
提出了一种可能性
通过机制解释把它搞清楚了
另外一种启下是怎么样
我们做机制解释
第一个就是验证你的
判断是不是正确
另外一个就是我们要通过新的信息的搜集
来进一步获取信息
获取依据
来验证或者排除你的判断
那好了
如果说这个病人
我们认为
他的呼吸困难是由左心衰竭引起来的
这个病人会出现肺淤血或者肺水肿
那我们大家可以想想看
如果这个病人是一个肺淤血或者肺水肿
他会出现什么样的临床表现
首先
从症状上来讲
这个病人肺淤血很严重
肺水肿很严重的时候它会出现什么
会出现夜间阵发性呼吸困难
这是我们都知道的
左心衰竭会引起来的
所以这个病人有可能
半夜睡着睡着觉
突然就憋醒了要坐起来
那了解了这样一个特点后
我们是不是就可以去问病人
你的呼吸困难
是在什么时间发生的
你晚上睡觉的时候平稳吗
有没有出过憋气
病人说
我晚上睡觉时出现憋气了
那你怎么才能好点呢
我坐起来或者下地走走
这个憋气劲儿就过去了
好了
如果病人说是这样的特征
那就验证了
它存在夜间阵发性呼吸困难
这是对你左心衰竭的一个非常重要的支持
这是一个症状
那还有没有病史
如果一个病人出现了左心功能衰竭了
他有没有可能有基础的心脏疾病
你可以问他
以前您的情况怎么样
有没有心脏病
病人说
我有很多年高血压了
心脏也不太好
或者我以前心脏
查体时听到过杂音
做过一个超声心动
说我的瓣膜有问题
好了
你有一个基础的心脏疾病支持你的判断
所以这样一个肺淤血和肺水肿的机制解释
给你提供了搜集
进一步资料的来源
这是病史采集
那么体征
我们会有什么样的一个想法呢
我们知道
肺水肿的时候
肺水是增多的
这个肺水增多
是跟血管内外的压力有关系的
当毛细血管静水压增高时候
水就可以从
血管里面跑到肺泡腔那边去
这时我们就可以听到
湿性啰音
那这个水的变化
因为它只是跟压力相关
所以当压力改变的时候
这个水又可以
重新从肺泡里面跑到血管里面去
比方说
刚才我们说的夜间阵发性呼吸困难
等这个病人坐起来的时候
他的水就往低处流
所以呢
压力改变后
坐起来的时候
肺里面啰音就会减少
甚至病人变换体位的时候
哪边靠近低垂部位
哪边啰音就会增加
所以如果我们分析这个病人
有心力衰竭
我们要去听听这个病人
两肺有没有啰音
如果这个病人两肺
都有啰音
这点是符合左心衰的
这时候我们可以做些什么事情呢
我们可以让病人变换体位
你可以向左侧卧
或者向右侧卧
然后过段时间再换一下
如果病人是左心衰竭的话
当这个病人向左侧卧的时候
他的水一定是往低处走了
所以呢
这时候这个啰音就发生变化
啰音是个转移性的
从开始两侧比较对称
到左侧卧的时候
他的啰音
在右侧就会慢慢的减弱或者消失
而在左侧会增强
或者你从躺下到坐起来的时候
开始的背部都是啰音
但你坐起来以后呢
这个啰音的水平就会显著下降
所以这个啰音是可以移动的
这样一个可以移动的啰音是什么呢
提示
这个病人出现肺水肿的机制是压力的变化
而另外我们知道有些病人是非心源性的肺水肿
或者是肺泡里面渗出增加了
那它是个炎症性的成分
所以这时候呢
他的渗出是相对固定的
不管你怎么去变换体位
这个啰音都不会变换的
比方说我们可以看到
慢阻肺的病人可以出现啰音
这个啰音就是不动的
另外
出现支气管扩张
它的啰音也是相对固定的等等
包括间质性的肺病出现的啰音也是固定的
所以出现一个跟体位变化明确相关的啰音
我们几乎可以肯定的说
这个病人
是左心衰竭引起来的啰音
这个就是我们主动的去
听啰音的变化
因为一般的时候我们如果不想到这个病人
是一个左心衰竭
我们可能在病例上就记录了一下
说这个病人双下肺都可以听到湿性啰音
而当我们想到这个病人
是左心衰竭的时候
我们底下会接着补一句
这个病人的啰音是随体位而变动的
这就是体检给我们提供的线索
那辅助检查
还有没有呢
辅助检查更有了
所以我们对一个病人
比方说他出现了哮喘的急性发作
或者出现了急性左心衰
我们叫心源性哮喘
如果我们区分不开的时候
我们是不是可以做胸片
如果是哮喘的病人发作
他一定是肺脏充气过度
因为他的气道是痉挛的 气体呼不出气
所以肺膨胀度是增加的
而一个心衰的病人
他为什么会出现哮鸣音
是因为气道水肿了
狭窄了
那这时候他
肺脏的间质
或者肺泡会出现水肿的表现
那大家都比较清楚了
如果是间质水肿的话
这个病人可以出现Kerley’s线
尤其是Kerley’s B线
在靠近周边胸膜的时候
可以出现线状的影子
如果是一个肺泡性的肺水肿
还可以出现肺门蝴蝶征
所以从这样一个例子
我们可以看到
机制解释对于我们病史采集的重要性
我们所有的不管是你询问症状
询问既往的基础疾病
还是做体格检查
还是做辅助检查
我们都是针对这样一个机制
去主动搜集信息的
那这样搜集第一个
你的注意力会增强
第二个你的效率会进一步增加
所以你可以在更早的时间里面
做出判断
当然随着环路往上走
我们还可以看到
比方说肺毛细血管的楔压有没有问题
左心房有没有扩张
做超声心动的时候 心脏
结构和功能有没有异常
因此这个机制解释可以给
我们带出来很多新的这样的一些信息
那么这样一些信息
就是我们刚才说PBL的时候
从最开始的
接触一个有限的信息
到我们不断的建立假设排序
然后机制解释
然后再去获得新的信息
从病史到体格检查
到辅助检查
这样往复的循环
直到我们最后明确这样一个结果
因此
我们对这样一个核心的机制解释
做一个了解
就是他是一个
PBL的一个发挥枢纽的作用
因为它是连接基础跟临床的一个桥梁
基于机制解释所做出的提问
是一个针对性的
它是能够把重点
放在疾病诊断的要点上面
然后
能够提高我们的准确性
能够提高我们的效率
同时获取一些相反的信息
具有重要的排除性
所以这就是机制解释的
重要的特点
而且机制解释
可以帮我们把疾病的临床症状
体征跟辅助检查紧密的结合在一起
-本课导学
--课程导学
-1.1 思维的概念
-1.2 逻辑思维与形象思维
-1.3 思维的分类及临床思维
-本章课件
-第1章 章节测试题
-2.1 概念的建立和延伸（上）
-2.2 概念的建立和延伸（下）
-本章课件
-第2章 章节测试题
-3.1 PBL基本程序和主要环节（上）
-3.2 PBL基本程序和主要环节（中）
-3.3 PBL基本程序和主要环节（下）
-3.4 发散思维与聚合思维
-3.5 承上启下的机制解释
-本章课件
-第3章 章节测试题
-4.1临床思维训练之教学与学习
-4.2临床思维训练之课程整合理念（上）
-4.3临床思维训练之课程整合理念（下）
-本章课件
-第4章 章节测试题
-5.1 实践案例：病例1
--实践案例：病例1
-5.2 实践案例：病例2
--实践案例：病例2
-5.3 实践案例：病例3
--实践案例：病例3
-本章课件
-第5章 章节测试题
-6.1认知层次与试题类型
-6.2试题与能力测试
-6.3最佳选择题的基本原则
-6.4 PBL理念在命题中的应用
-6.5面试问题与临床思维考核（上）
-6.6面试问题与临床思维考核（下）
-6.7面试问题的原则与技巧
-本章课件
-第6章 章节测试
-7.1 医患沟通医学人文背景
-7.2 医患沟通的一般准备
-7.3 医患沟通基本技巧
--医患沟通基本技巧
-7.4 医患沟通基本原则
--医患沟通基本原则
-7.5 医患沟通的学习与训练
-本章课件
-第7章 章节测试题
-8.1内科患者的疾病和心理特点
-8.2常见的沟通环节
-8.3SPIKES六步法具体实施
-8.4案例分享与点评
-本章课件
-第8章 章节测试题
-9.1外科患者和疾病特征
-9.2外科医患沟通要点（上）
-9.3外科医患沟通要点（下）
-9.4案例分享和点评（上）
-9.5案例分享和点评（下）
-本章课件
-第9章 章节测试题
-10.1妇科患者和疾病特征
-10.2妇科医患沟通的要点
-10.3案例分享和点评
-本章课件
-第10章 章节测试题
-11.1儿科沟通的主要困难
-11.2儿科医患沟通要点（上）
-11.3儿科医患沟通要点（中）
-11.4儿科医患沟通要点（下）
-本章课件
-第11章 章节测试题
-12.1急诊科医患沟通
-12.2案例沟通1
-12.3案例沟通2
-12.4案例沟通3
-12.5总结
--12.5总结
-本章课件
-第12章 章节测试题
