当前课程知识点：临床思维与人际沟通 > 第五章 临床思维训练之实践 > 5.2 实践案例：病例2 > 实践案例：病例2
那我们再看一个病例
这是一个年轻的女性
她是进行性的呼吸困难
有半年了
平卧的时候更明显一些
她查体的时候能发现了球结膜水肿
然后的口唇是发绀的
呼吸比较快
是一个浅快的状态
别的这个查体没有太多的异常
做了一个血气分析
这个病人是一个什么情况
是典型的Ⅱ型的呼吸衰竭
她的氧分压是低的小于60mmHg
而二氧化碳分压是超过了50mmHg
所以是一个Ⅱ型呼吸衰竭
做了个肺功能
这个肺功能的结果实际上她出现了一个
肺容积的下降
但她的一秒率是正常的
超过了70%
所以这个病人是一个限制性通气功能障碍
那她的临床跟血气分析
都提示是Ⅱ型呼吸衰竭
血气我们知道了它的临床表现
球结膜水肿
口唇发绀
大家知道她是Ⅱ型呼吸衰竭
造成的一些轻度的脑水肿
所以她会出现一个球结膜水肿
口唇发绀
肺功能是一个限制
体检是一个平卧位的呼吸困难
对于这样一个病例
我们的初学者会怎么理解
你可能觉得这个病例很复杂
用我想象的一些疾病去跟这个病去做比对
我们能找到线索吗
看看我们会怎么样去思考
这样一个病例
首先对病人出现Ⅱ型呼吸衰竭
大家在学习的时候
会有一个什么样的认识呢
我们知道Ⅱ型呼吸衰竭
见的最多的是气道病变
包括慢阻肺
严重的结核或者支气管扩张等等
它会出现气道的阻塞
进而发生Ⅱ型呼吸衰竭
那么
如果学得更深刻一些
我们都知道膈肌疲劳也是Ⅱ型呼吸衰竭
一个很重要的原因
那么还有些少见的情况
比方说胸廓畸形
它也可以出现Ⅱ型呼吸衰竭
但这个病人她有什么奇怪的地方
第一个
她没有气道疾病的基础
22岁的一个女性
你怎么去会考虑慢阻肺呢
所以很难考虑包括结核等
还没有证据
但是她确实是一个Ⅱ型呼衰
她也没有胸廓畸形
另外
限制性通气功能障碍
这个病人我们知道她的一秒率是正常的
她的容积是低的
如果我们从限制的特征出发
什么病是我们最常见的间质性肺病
这个大家可能会理解间质病以后
出现了一些肺纤维化
或者是肺泡容积
被分泌物给占据了
所以她肺容积是小的
另外肺叶切除
胸膜肥厚等等
这都是典型的限制性通气功能障碍
另外胸廓畸形也可以出现
因为肺的容积是缩小的
所以如果我们把这样的
特征放在一起来看
Ⅱ型呼衰加限制性通气功能障碍
找它们的共同点就是胸廓畸形
可这病人没有
那我们就陷入困惑之中了
那么这个
女患者究竟是一个什么情况
我们换一个思维方式来看一下
Ⅱ型呼吸衰竭
它的真正的含义是什么
是肺泡通气量的下降
就说我们肺泡里的气体交换的
有效的容量下降了
所以二氧化碳才会潴留
那么从这样一个临床的特征出发
它的病生理的最核心的特征出发
造成这样一个情况包括什么
气道病变
肺容积的严重损失
呼吸泵功能的障碍
以及中枢的调控的异常
前两个我们都已经说过了
那么
出现这个
泵功能障碍意味着什么
意味着这病人呼吸肌
刚才我们提到她可能会有膈肌的疲劳
这个就是泵功能的障碍
另外一个中枢的驱动下降
有些人很少见的情况
他发放呼吸的刺激实际是弱的
所以我们叫原发性肺泡低通气
等等这样一些疾病
就是病人从
本身表现来看
她就不愿意去做一个正常的呼吸
这是一个病生理过程
那么限制性通气功能障碍
它的实质是什么呢
就是任何原因造成的
肺容积的下降
包括膈肌功能的异常
那这样分析下来
我们是从病生理层面去解释了
它的临床表现
那这样的话
它的面变得更广了
因为它不是某一个疾病
而是一个病生理的过程
在这里面
我们找了一些共同点
就是这个病人有没有可能存在
泵功能的障碍
因为在Ⅱ型呼吸衰竭
还有限制性通气功能障碍里面
都存在这样的情况
它是交叉的
我马上给病人做了一个立卧位的肺功能
就是你坐位的时候去吹肺功能
然后躺了一会去做
这样的话
对于膈肌功能有问题的病人
我们就有一个敏感的识别
这个病人果然在卧位的时候
他的肺活量有显著的下降
这也跟这个病人她平卧位时
感到呼吸困难
是相一致的
另外马上给她做了膈肌的透视
就发现这个病人在吸气跟呼气的时候
膈肌的运动幅度是非常低的
所以这点我们就锁定了这个病人的病变
造成一系列的临床表现的原因
是膈肌的功能异常
那后续这个病人有了进一步的发现
就是从这个膈肌功能异常出发
我们发现这病人是一个Ⅱ型的糖原累积症
所以这样一个过程
我们看下来
我们会有一个什么样的临床思维方式
首先
这个病人存在着肺功能的异常
包括可能潜在的心肺功能的异常
你们是如何鉴别
另外对于她的一些核心的特征
Ⅱ型呼吸衰竭
限性通气功能障碍我们是如何分析
所以我们从临床思维出发
一定是要求我们要深入到
疾病的临床表现的背后
所以我们去思考这样一些核心特征的时候
我们应该从病理生理出发
而不是从具体的某些疾病出发
刚才我们之所以出现了困扰
是因为我们思考的范围
是局限于我们所熟悉的领域里边
一些常见的疾病
而这个显然不是代表着这个临床病人
疾病谱构成的全部
因此
从病生理机制出发
我们就可能会识别出来一些
我们了解的病生理异常
但是并没有见过这样疾病的情况
通过病生理的异常去检索那些未知的疾病
我们不光是把这个病人的诊断解决了
而且我们的知识面变得丰富了
-本课导学
--课程导学
-1.1 思维的概念
-1.2 逻辑思维与形象思维
-1.3 思维的分类及临床思维
-本章课件
-第1章 章节测试题
-2.1 概念的建立和延伸（上）
-2.2 概念的建立和延伸（下）
-本章课件
-第2章 章节测试题
-3.1 PBL基本程序和主要环节（上）
-3.2 PBL基本程序和主要环节（中）
-3.3 PBL基本程序和主要环节（下）
-3.4 发散思维与聚合思维
-3.5 承上启下的机制解释
-本章课件
-第3章 章节测试题
-4.1临床思维训练之教学与学习
-4.2临床思维训练之课程整合理念（上）
-4.3临床思维训练之课程整合理念（下）
-本章课件
-第4章 章节测试题
-5.1 实践案例：病例1
--实践案例：病例1
-5.2 实践案例：病例2
--实践案例：病例2
-5.3 实践案例：病例3
--实践案例：病例3
-本章课件
-第5章 章节测试题
-6.1认知层次与试题类型
-6.2试题与能力测试
-6.3最佳选择题的基本原则
-6.4 PBL理念在命题中的应用
-6.5面试问题与临床思维考核（上）
-6.6面试问题与临床思维考核（下）
-6.7面试问题的原则与技巧
-本章课件
-第6章 章节测试
-7.1 医患沟通医学人文背景
-7.2 医患沟通的一般准备
-7.3 医患沟通基本技巧
--医患沟通基本技巧
-7.4 医患沟通基本原则
--医患沟通基本原则
-7.5 医患沟通的学习与训练
-本章课件
-第7章 章节测试题
-8.1内科患者的疾病和心理特点
-8.2常见的沟通环节
-8.3SPIKES六步法具体实施
-8.4案例分享与点评
-本章课件
-第8章 章节测试题
-9.1外科患者和疾病特征
-9.2外科医患沟通要点（上）
-9.3外科医患沟通要点（下）
-9.4案例分享和点评（上）
-9.5案例分享和点评（下）
-本章课件
-第9章 章节测试题
-10.1妇科患者和疾病特征
-10.2妇科医患沟通的要点
-10.3案例分享和点评
-本章课件
-第10章 章节测试题
-11.1儿科沟通的主要困难
-11.2儿科医患沟通要点（上）
-11.3儿科医患沟通要点（中）
-11.4儿科医患沟通要点（下）
-本章课件
-第11章 章节测试题
-12.1急诊科医患沟通
-12.2案例沟通1
-12.3案例沟通2
-12.4案例沟通3
-12.5总结
--12.5总结
-本章课件
-第12章 章节测试题
