当前课程知识点：临床思维与人际沟通 > 第六章 临床思维评价 > 6.3最佳选择题的基本原则 > 6.3最佳选择题的基本原则
那我们看这样一个实例
一个男性56岁
长期大量吸烟是30年
近两个月出现刺激性咳嗽伴痰中带血
他有高血压病史是十年
该患者应考虑的诊断是什么
那么大看到这道题以后呢
如果对肺脏的疾病有一定了解的话
这个题其实回答起来一点都不困难
因为我们知道痰中带血
一个中老年人出现这样的问题
你就要考虑肺癌的可能性了
同时这个人有大量吸烟史
所以呢
这个人的诊断
你可能很快就锁定肺癌了
但是这样一个考题
大家觉得他有没有
跟你临床遇到的情况
不太一样的地方呢
首先
如果作为一个临床医学专业的学生
我们有一个非常重要的训练
就是要记录病史
然后要写病历
那么在病史记录里
我们有一个要求就是
就是你要先有现病史
然后再有个人史
这题有什么不太一样的地方
他把个人史里边的一个部分提前了
就是长期大量吸烟是30史年
这样一个病史呢
如果按病历摘要
它应该出现在这一段文字的后面
那为什么把这个文字要提前
有可能考官出于这样的考虑
他担心给的信息偏少
只有刺激性咳嗽
伴有痰中带血
那么这样一个情况的可能肺癌能见到
其他的原因
包括支气管炎
也可能会出现
有一个长期大量的吸烟史
对于肿瘤这个发生率的提升
对你的判断就会有影响
所以它把这个信息放到前面去了
这样他就会让你的想法更集中一些
你会更早的去考虑肺癌的可能性
那这样的考题
会有什么样的问题呢
第一个
考官对这个临床信息已经做过些处理了
你看到的已经不再是最基本的原始信息
而是被处理过的信息
对这个题来讲
它实际上是
至少顺序发生的改变
另外长期大量些也是一个概念
那什么叫长期什么叫大量
学生会不会判断
还有一个就是虽然给了高血压的病史
十年
他有可能会造成这个病人
诊断
你要多想一下
有没有可能是高血压引起心脏病
造成的咯血
但是
这样一个相关信息的力度很弱
所以在整个的选项里边
那有些选项
可能就很难考虑了
而这样一个情况
在临床上也并不是我们
看到原始的表现
那我们看到这样一个题
说男性56岁间断咳嗽
咳痰十余年
他有慢性病史
近一个月来无明显诱因出现了
间断性的咳嗽
咳嗽剧烈时有粘痰
然后偶然有痰中带血丝
用一些镇咳药症状可以好转
没有其他的发热 胸痛
呼吸困难
大家看看这个病史
是对这样痰中带血的现象
做了非常详细的描述
在什么情况下出现了痰中带血
然后它有什么样的基础疾病
所以有一个详细的描述
同时有一些阴性的症状
包括 发热 胸痛
呼吸困难
这个病人高血压病史十年
血压控制得还不错
吸烟史有30年
每天是一包这样一个吸烟史
那这是什么情况呢
算小量中量还是大量
那么查体呢
双肺呼吸音是清晰的
没有听到干湿性啰音
心尖部有2/6收缩期的杂音
说明这个病人心脏是有些问题的
那么这个病人应该考虑的诊断是什么
那就前一个题相比
他的信息明明显得多了不少
而且细化了
那这时候
我们会怎样考虑
像这个病人有吸烟史
还有间断咳嗽
咳痰病史
那他就符合慢支的病史了
当一个慢性咳嗽病人出现咯血的时候
像结核
像肺癌
支气管炎都是需要考虑的
还有这个病人已经出现了心脏的杂音
新的杂音
那很可能提示这个别人心脏
要么血流速度比较快
要么可能存在心脏的扩大
有没有可能是因为心衰引起的咯血
你都是需要考虑的
所以这时候再考虑
a b c d e 这些选项
都有一定的可能性了
那这时候
他的判断的难度就显著增加了
你仍然能够通过这样一个信息
得出这个病人最可能要考虑肺癌
那说明你的临床基本功都非常扎实
为什么第一个你得知道
有一个长期大量吸烟史
是肺癌的高危因素
另外一个呼吸道的症状
并不是一个非常典型的
跟其他选项完全匹配的一个症状
第三个他心脏的情况虽然有改变
但是并没有出现心功能不全的表现
比方说他肺里也没有啰音
所以你通过一个综合的分析判断
你才能够确认这个人是肺癌
相反
你把长期大量吸烟史放到前面去了
给考生一个强烈的提示
不是考生自己做的判断
而是考官把这个信息强化了
那考生会想
原来这个可能是跟他的诊断
最密切相关的
那就丧失掉了
让考生去识别信息的机会
那考核的效度也会降低
我们会再看这样一道试题
一个男性34岁
因上腹痛行胃镜检查发现
胃小弯处直径约1厘米的较深溃疡
那么它的上消化道造影
最可能的特征是什么
这道题是要考什么呢
实际上
他是想考消化性溃疡
消化道造影表现
但是呢
老师又不能确定这个人
的症状描述
能不能让学长想到他就是消化性溃疡
因为你又不能出成A1型题
说消化性溃疡
包括胃溃疡
最可能出现的特征是什么
那这个题就变成一个简单的记忆题了
所以他要想以A2型的考试题型面貌出现
那他又不能够确认
学生
认为这个是溃疡
那他就给了一个非常直接的描述
说他做了胃镜
发现了一个一厘米的较深溃疡
大家知道
口小比较深的溃疡
就符合消化性溃疡特点
所以这道题也会比较容易作答
你选b
腔外的龛影就是正确的
但这道题考生做完后
他会问老师说“已经做了胃镜了
为什么还要做上消化道造影”
显然
这样一个临床程序违反了正常的临床程序
你是怀疑到这个病人有了消化道的溃疡了
你可能先去做造影或者直接做胃镜
但是你是不可能先做完胃镜
再去做造影的
胃镜是一个更重要的检查
而且更直接获得病理诊断的
所以一定放在消化道造影后面去做的
或者你可以不做消化道造影
那实际看似一个A2型题
它就变成了一个A1型的试题
考法把临床问题就简化了
把思维考核的力度就减轻了
那我们可以怎么考呢
我们可以
男性34岁因间断上腹痛一年
做了一个上消化道的钡剂造影检查
给了一个图
那问其最主要的特征是什么
那这时候呢
这个题
的考点发生了一个转变
实际上你要识别这个图有什么异常的征象
另外
你要结合他的
临床的表现
一个年轻人出现了上腹痛
又出现了这样一个征项
那他会有什么样的可能性
所以这样的考试我们可能以前用的比较少
但是我们以后要注意去使用
原因在于你给出了一个消化造影的片子
实际上是一个形象思维的考核
你必须会看这个片子
而不仅仅是会看报告
你得知道这样一个征项
实际上是腔外龛影的征象
你才能够判断这个人
未来可能是一个消化性溃疡
所以我们一定在试题的原始信息呈递方面
不光是对于临床的病史
体征文字描述
如果有形态学的这个东西
我们放进去
那对考生的临床思维的考核
就会更丰富一些
对他的基本功的考核就会显得更广泛一些
同样的
我们还可以把基础知识
用这样一个方式来考核
比方说这是一个病理考试的题
如果这道题要换一个方式
因为它主要考核的是干酪样坏死
你换一个方式去考核
我们一般会怎么考呢
如果用A1型题这个题可能会非常简单
比方说病理上表现为干酪样坏死的情况
最常见于什么
相信大家学过病理的时候
这个一定非常扎实
因为干酪样坏死是很具特征性的
所以他马上就会想到这病人有可能是结核
我们换一个方式
就像现在这样一个男性36岁
间断发热有两周伴有干咳
既往没有特殊病史
那么右上肺有一个阴影
而且这个阴影是一个不规则的阴影
经过抗感染治疗效果并不是很好
做了活检
就发现了这样一个病例表现
那问这个病人最可能的诊断是什么
首先
如果大家熟悉这个病理片子
你会看到不规则的大片状的坏死
而且坏的很彻底
里面没有细胞结构成分了
所以这又是一个干酪样坏死
另外你可以看到两处非常典型的多核巨细胞
如果把这样一些特征放在一块 不看病时
我们就可以识别出来
这是一个干酪样坏死
你选题就可以选出来
如果说这样一个图片
你并不是很清楚
然后你看了这样一个临床的案例
它是上肺的病变
是不规则影
因为我们知道结核好发在上肺
而且结核的特点
就是不规则的影像可以有空洞
可以有一些不同性质的渗出病变
或者增殖性的病变
而且它的抗感染治疗是无效的
所以这时候你一定要想到结核的可能性
那这两个相互关联
你得出一个判断是结核
这也是一个非常有帮助的判断
所以用病理表现去考核学生
也是一个非常重要的要求
就是我们不能让学生只是会看病理报告
看到干酪样坏死
如果同学们看到了这样一个病理切片
相信他对干酪样坏死
对多核巨细胞会有一个特别深刻的印象
因为这样一些坏死
体现了结核感染的核心特征
而多核巨细胞
能够让同学们联想起来
结核发病的机制
就是它要通过一些巨噬细胞的免疫效应
来产生这样一个病理作用的机制
所以这样一个考题
它把临床和基础做了一个特别好的关联
未来这样的考题越多
其实我们对学生
考核基础的扎实程度
就会有帮助
而这道题
如果说我们简单的考干酪样坏死
见于什么病
就是一个记忆性题
这样的题显然就变成了理解性的试题
因此
我们在做A2型题的时候
我们要跟A1型题要显著的区分开来
首先
在题干方面
要尽量模拟临床情景
要给年龄 要给性别
这也是基本信息
然后
你要去按照临床病历的要求
去书写这些信息
这个信息有什么要求呢
它一定是一个
相对规范的一个表述
是按照临床顺序来的
你不能够做跳跃
你不能够违反临床诊疗的常规
另外一个给信息是有重要的技巧性的
它一定是在某一个临床极点上
到了一个阶段了
你要下一步做什么
怎么去思考了
在这个@停下来
你把这样一个原始性还原了
让考生去思考和应用
这才是一个考核点
所以这样一个节点
决定了你给他的信息是部分的信息
而不是全部的信息
而且呢
这些信息不都是有效的信息
因为在这个疾病没有搞出来之前
你可能要接受很多相关的和无关的信息
你得会处理这样一些信息
所以要达到这样一些效果的话
这个试题一定有一定的阅读量
就是它的字节数得更长
因为你包含了相关的临床表现的细节
包含了一些无关的信息
或者包含了一些形态学的东西
所以它是一个很丰富的表述
那么我们总结一下
就是最佳选择题的一个基本原则
每一道试题都应该反应一个重要的概念
或者一个重要的临床问题
或者临床可能面临的潜在的风险
那么对这样概念的掌握
对这样一些临床问题的了解
如果一个考生达成这样一个要求
那么你可以放心的去说
他如果在临床工作中碰到这样的问题
他就会有能力去理解
和去做相应的这个处理
所以这样一些知识点
都是可以通过临床情景在实际工作中
还原出来的
如果你从临床情境不能够表现出来
那么这个点的重要性
你要去考虑了
这种情况
相对来说比较少
不是说一点没有
但是比较少
另外一个就是题干和问题很清楚
有一个很高级的要求
实际上你要把这个选项挡住
你都可以去作答
这样你这个信息给的
实际上就是比较充分了
而不是想的过于复杂
或者想的过于简单
-本课导学
--课程导学
-1.1 思维的概念
-1.2 逻辑思维与形象思维
-1.3 思维的分类及临床思维
-本章课件
-第1章 章节测试题
-2.1 概念的建立和延伸（上）
-2.2 概念的建立和延伸（下）
-本章课件
-第2章 章节测试题
-3.1 PBL基本程序和主要环节（上）
-3.2 PBL基本程序和主要环节（中）
-3.3 PBL基本程序和主要环节（下）
-3.4 发散思维与聚合思维
-3.5 承上启下的机制解释
-本章课件
-第3章 章节测试题
-4.1临床思维训练之教学与学习
-4.2临床思维训练之课程整合理念（上）
-4.3临床思维训练之课程整合理念（下）
-本章课件
-第4章 章节测试题
-5.1 实践案例：病例1
--实践案例：病例1
-5.2 实践案例：病例2
--实践案例：病例2
-5.3 实践案例：病例3
--实践案例：病例3
-本章课件
-第5章 章节测试题
-6.1认知层次与试题类型
-6.2试题与能力测试
-6.3最佳选择题的基本原则
-6.4 PBL理念在命题中的应用
-6.5面试问题与临床思维考核（上）
-6.6面试问题与临床思维考核（下）
-6.7面试问题的原则与技巧
-本章课件
-第6章 章节测试
-7.1 医患沟通医学人文背景
-7.2 医患沟通的一般准备
-7.3 医患沟通基本技巧
--医患沟通基本技巧
-7.4 医患沟通基本原则
--医患沟通基本原则
-7.5 医患沟通的学习与训练
-本章课件
-第7章 章节测试题
-8.1内科患者的疾病和心理特点
-8.2常见的沟通环节
-8.3SPIKES六步法具体实施
-8.4案例分享与点评
-本章课件
-第8章 章节测试题
-9.1外科患者和疾病特征
-9.2外科医患沟通要点（上）
-9.3外科医患沟通要点（下）
-9.4案例分享和点评（上）
-9.5案例分享和点评（下）
-本章课件
-第9章 章节测试题
-10.1妇科患者和疾病特征
-10.2妇科医患沟通的要点
-10.3案例分享和点评
-本章课件
-第10章 章节测试题
-11.1儿科沟通的主要困难
-11.2儿科医患沟通要点（上）
-11.3儿科医患沟通要点（中）
-11.4儿科医患沟通要点（下）
-本章课件
-第11章 章节测试题
-12.1急诊科医患沟通
-12.2案例沟通1
-12.3案例沟通2
-12.4案例沟通3
-12.5总结
--12.5总结
-本章课件
-第12章 章节测试题
