当前课程知识点：临床思维与人际沟通 > 第四章 临床思维训练-教学与学习 > 4.1临床思维训练之教学与学习 > 临床思维训练之教学与学习
本节我们讨论下关于临床思维的训练
就是我们怎么样去教怎样去学的
这样一个问题
临床思维训练顾名思义
一定是在临床工作中
去提升你的思维能力
因此临床训练跟临床关系极其密切
它是一种实践中的学习
就是结合你的具体的临床工作
所以一个医学生的成长
有一个很重要的环节
就是在医院里度过的
那么相关的医疗查房
你出的门诊包括你参加的这个会诊
还有你经历的这个值班
你会见到不同的疾病的状态
不同的病人
在和病人一次一次反复的打交道的过程中
发现问题
分析问题
解决问题
你的临床能力会得到很好的提升
其中还有一个很重要的病例书写环节
也是临床思维训练的重要的点
为什么病例书写很重要
我们知道在见习阶段开始学习写病例
在实习的时候对病例的要求也是比较多的
会让你写相应的病例
是保证一个扎实的训练
那么在这个病例书写里边
我们要特别的提一点
它有一个部分叫诊疗计划
就是很多时候你的现病史
你的既往史你的体征
辅助检查都是客观记录的
你问完以后是什么情况
你了解那些辅助检查原始的记录就可以了
然后呢
病程里面
你可能也要记住病人的病情变化
但是诊疗计划是你对这样一个病人
做出的一个主观的判断和认识
它是一个非常系统化的一个过程
首先它包括几个内容
病例特点
诊断和诊断依据
鉴别诊断
然后诊断计划和治疗计划
在病例特点的书写里边
你要特别注意
是要把病人的原始的信息
转化成相应的临床特征
而不是一个简单的
对于一些病史或者体征的一些缩写
举个简单例子
我们说这个病人他最近出现了一个情况
什么情况呢
一出门走路的时候
就会觉得憋气
走的越长憋气越厉害
以前可能会上三楼就没有问题
然后现在呢
爬一楼就出现问题了
所以这是一个病史里边
对这个病人的情况的一个详细记录
在病例特点里边
我们就不能说这个病人
走路以后就会出现憋气
上楼会出现憋气
这是对于一个临床特点的简单的归纳
我们要把它
本质的特征抽提出来
就说这个病人最近出现了一个进行性的
劳力性呼吸困难
所以它的本质是呼吸困难
而它的特征的是
随着时间的推移
它是越来越厉害进行性的
而且是跟劳力相关的
因为他不动的时候
他是没有呼吸困难的
所以不是原始信息的缩减版
而是从原始信息转化成一个概念
体征也是这样的
我们描述了很多体征
最后你可能归纳这病人可能是
肺气肿的表现
可能是肺实变的体征
所以我们要去做从原始信息到概念的转化
那么诊断和鉴别诊断
是以前我们谈过的
关于PBL的一个非常重要的过程
鉴别诊断
我们要基于全疾病谱的思考
那么最后会发现一些最可能的诊断
它不只是一种疾病
它有可能是几种可能性
所以这是一个什么思维方式呢
他就是一个发散性的思维
所以你要做一个多谋的
然后诊断呢
你必须要把其中最可能的那种情况
给他挑选出来
这叫善断
叫聚合性思维
你要根据不同的获得的信息
从症状到体征到他的辅助检查
一些信息的权重的比较做出你的判断来
然后呢
做诊断的时候
你要给出你的诊断依据
就是哪些情况
符合这个诊断是他的强烈的支持
当然了还有一些情况就是
我们可能诊断还没有完全建立
你需要做什么样的检查来明确诊断
同样的鉴别诊断是有可能性的
并没有被百分之百的排除掉
那这时候呢
你需要做什么样的检查
去排除这样一些鉴别诊断的可能
所以这就是一个发散性思维
和聚合性思维的一个很重要的体现
那么治疗计划
就是基于刚才咱们在诊断和鉴别诊断里面
设想的那样一些
为了明确诊断所要做的进一步检查
把它归纳起来就是一个诊断计划
当你这个诊断计划完成的时候
有可能你上面的诊断和鉴别诊断
就明确了
那么对这个病人呢
他的治疗计划的这个制定
一定是跟你对这个疾病的认识和评价
相关联的
这也是牵扯到你的诊断的问题
所以病例书写
诊疗计划这一部分
是需要花心思去完成的
他会帮你梳理对这个病人的一些思考
让你的临床思维过程更条理化
逻辑性更强
所以对刚才我们对于病历书写这个环节
做一个简单的总结
就是在诊疗计划里面
病例特点是原始信息转化为概念
诊断是聚合性思维
鉴别诊断是发散性思维
你的诊断计划和治疗计划
很多时候是一个再现性的思维
就说你可能对这个病的规范化处理
有个了解了
所以你的诊断技术和治疗计划
是一个标准的计划
但在另外一些情况下
我们碰到一些疑难杂症
这时候呢
诊断可能并不那么明确
治疗方案也并不那么清晰
所以这时候需要你基于鉴别诊断
做一些更深入的思考
你可能需要发现些新的证据
然后呢
对可能的诊断进行不断的调整
甚至是一些少见的诊断
你要放在思考问题之列
那么这时候
体现的更多的是创造性的思维
在病程记录里面
我们知道病程记录是
不管是对于重病人还是轻病人
要按时去完成的一个病人病情变化的情况
我们主张的一种方式是SOAP的方式
就说这个病程记录里面
你必须要包括病人的这个主观的情况
他有什么新的不舒服
或者他的情况在好转
主观情况
另外
客观检查有哪些结果回来了
体征有没有新的变化
第三部分是你对他的上述的主观情况
客观情况做了一个综合分析
在这样一个时间点上
这个病人我们的诊断进行到什么程度了
你下一步要做什么
就是未来的这个计划
所有这一切里边你的分析跟评估
这是一个跟机制相关的一个核心环节
它在上面是跟主观情况客观情况相联系
底下是你要做的这个计划的一个启动点
就是你把他整个背后的机制想清楚了
你的计划才能够更加明晰
所以SOAP的模式
让你去关注病人说了些什么
让你去关注你所做的那些检查
有没有给你提供新的信息
然后你要通过自己的临床思维
把它做一个梳理
那实际整个的临床训练
是一个非常系统化的多样化的一个过程
不是一些单纯的单一的形式
很多时候
我们的临床思维的一个训练
如果我们在整个的教育活动中
做的够好的话
它效率会更高
比方说我们一定要去做PBL的训练
而这个PBL的前提我们强调过
如果我们能做一个课程整合
然后能把PBL跟临床
更密切地关注起来
那么PBL就不单纯是一个学知识
而是临床思维训练的一个非常有用的方法
在大课的时候
我们更多的建议大家去做CBL
就是基于案例的讨论
而不只是一个知识的传递
我们可能让学生具备一些已有的知识
那么通过一个案例
学生去主动思考
面对一个未知的问题
学生的主动思考
他才能够对问题的分析和解决
有一个主动探索的精神
而不是被动的听课
同样
在做教学查房的时候
我们可能会有些设计
怎么让我们的同学们得到一个更好的训练
另外一个就是在医院里边
如果我们的学术氛围足够浓厚的话
我们一定会有不同层次的临床病例讨论
或者是科巡诊
所以这样一些讨论
一定是围绕着临床问题解决而展开的
它可能会有多学科
不光是临床转专业本身
还有些辅助学科也会参与
所有这些高质量的完成
跟文献阅读是分不开的
你要去做充分的准备
你要去做预思考
你要把你的思路整理一下
然后再去跟不同的我们的老师
不同专业的
专业人士去做一个碰撞
这时候你越积极的思考
你才会越有收获
被动等待你找不到线索
那在病例汇报里面
实际上
我们知道它也是一个
非常常用的一个训练方式
比方说早晨交班的时候
你值完夜班了
你要去说晚上夜班的病人出了什么问题
或者在查房的时候
你要去做一个简短的汇报
这个病是什么情况
我们也是强烈的推荐大家
用SOAP的这个方式
就是跟刚才我们的病程记录很相似
你必须要提出你自己的问题
而提出问题是基于
你对这个病人情况的了解和掌握
在病历汇报的时候
有一个什么样的特点呢
跟一般的这个病例书写并不是完全一样
你可能汇报的时间段
是病人刚入院的时候
他的诊断还没明确
这时候的问题是什么
所以你的这个临床思维的出发点
是跟时间段相关联的
然后有可能是住院一段时间了
这时候病人可能已经做了些检查了
或者说已经动完手术了
这个问题已经得到一部分解决
那这时候你可能关注的就是
获得新的信息以后
你对这个病人的思考方向有没有发生变化
另外一个病人做完手术以后
他的一系列新的问题
包括手术效果的评价有没有并发症
然后怎么去处理
你是关注这样一个情况
那么也可能是病人快出院的时候
这时候病人情况已经好转了
或者说他对这个反应并不是很好
但是也必须要出院了
这时候你会重点关注这个病人的预后
怎么去防止他的复发
怎么样去保护他的生活质量
所以不同的时间段里
你会面临不同的临床问题
对你的临床思维提出新的挑战
这样一个全程的思考
你的思考的方式
不光是局限在从住院到出院这样一个过程
你会联想到他的生活方式
他的预防
联想到他未来出院后什么情况
他的预后
所以它是一个全过程的思考
那在教学查房的时候
我们要特别强调
他应该是以学生为中心的
学生来做病例汇报学生来去分析病例
我们很多时候
如果不能抓住这样一点的话
教学查房很可能会变成一个小讲课
说我们今天讨论一个肺炎
可能我们的学生们汇报完这个病例了
下面开始就是定义肺炎的定义是什么
肺炎临床表现是什么
我们失去了跟临床的密切的联系
所以在教学查房环节
第一个我们一定要强调床旁的教学
就是我们要在床旁再去问这个病人的病史
给他做基于病史采集重点的查体
那你这两个环节都是学生的基本功
而这个基本功是跟临床思维相关联的
就是你问的问题
它的逻辑性怎么样
你做的体格检查的选择
是不是基于你问的问题
去考虑的诊断和鉴别诊断
所做出来的选择
所以它是重点查体
而不是一个泛泛的一个全身查体
那这样
如果他问诊的思路逐步清晰
他所获取的这个体征
跟这样一个诊断和鉴别诊断的思考
足够充分
那他的临床思维
你就可以有很好的评价
回到这个办公室以后
我们可能要会看到不同的辅助检查结果
简单的话
我们可能就看一个报告
但是我们强烈推荐大家
一定要去做原始资料的解读
这个病人有一个B超
你要看B超
心房和心室是不是扩大了
它的收缩功能到底怎么样
舒张功能怎么去评价
所以不是一个简单的报告
而是对这个数字的分析解读
甚至我们需要看这个病人做完手术了
或者做了一个活检了
他的病理是什么情况
我们可以把病理切片拿出来做判断
更多时候
我们还可以请病理科的大夫
一块来讨论这样一个病理改变
所以病理改变
是对这个疾病本质的一个更深刻的认识
因此辅助检查判读一定不是只是看报告
而是要看原始资料
另外
总结分析所有这些过程
都应该由学生去完成
因为学生去做这两件事情
是对他的临床思维过程的一个展示
如果只是老师在分析在讲
我们无法判断我们的学员
我们的对象
是一个什么样的知识结构
他的临床思维有哪些缺陷
因此
在教学查房的时候
老师更重要的作用是引导和帮助
他的思维可能还非常不成熟
比方说初入临床
或者已经进入到临床某一个阶段了
他的某些点有些缺陷
我们老师要敏锐的通过
学生主动的表现
去发现这样一些问题
然后给他一个具体的有针对性的帮助
而不是老师代替同学去思考
那最后
我们要强调关于临床思维
训练教学的几个要点
密切结合临床永远是临床思维
非常非常重要的一个核心
因为临床思维就是要解决病人的临床问题
如果脱离的病人了
临床就变得非常的僵硬死板
而如果跟临床结合的很紧密
他永远都是鲜活的
因为你永远会碰到不同的这个病人
它永远会激发你的思考
另外
在训练过程中一定要强调
临床跟基础的密切关联
不管是在任何环节
PBL也好
CBL也好
教学查房也好
SOAP的病例汇报也好
我们要把一个医生当成一个学者去对待
所以他的思考一定是基于
基础医学知识层面的思考
另外
要鼓励同学们去主动学习和思考
这是我们需要创造条件
教学查房的时候
你给他创造这样一个机会
让他去分析去思考
病例汇报的时候
你给他一定的时间
然后提一定的要求
你必须要去把这个病人的情况讲清楚了
从现象的背后的机制
另外要让大家培养成一个习惯
就是要关注和实践生物心理社会医学模式
我们在这个生物医学模式里面
可能呆的时间比较长
要转变这样一个思路其实并不是很容易
很多时候我们可能会忽略心理问题
可能会忽略他的这个社会因素
对整个疾病的诊治过程的干扰
我们一定要在学习过程开始
就要强调我们对于疾病的这个思考
它的谱药包括心理疾病
它整个过程要包括社会因素的影响等等
那么我们要注意
不断的积累自己的学习经历
然后实现由学习
向临床思维成熟的一个转变
那有什么样的这个要求呢
实际上对于同学个人来讲
你看到的那些生动鲜活的病例
我们希望有一个原始信息
转化成临床思维的一个过程
这样你的每一个病例都是对你的收获
反复不断的临床实践下来
你积累的病例越多
你的临床思维就会越成熟
另外
我们在客观的教学环境方面
我们需要给同学们提供更多的这个数据库
他可以看到最新的知识
包括我们的经典教材
他在
先进的理念
和经典的临床思维方式共同的熏陶底下
他的基本功才会越来越扎实
没有这样一些数据库
我们可能面对的是低质量的
一些学习的资源
这样他学习思考问题的深度
有可能就是相对比较浅的
另外一个他也不能够与时俱进
不能够体现
现代医学的发展对于临床诊疗过程的影响
因此
不管是从教学还是学习方面
我们要建立一个更好的
更贴近于现在实际情况的一个数据库
-本课导学
--课程导学
-1.1 思维的概念
-1.2 逻辑思维与形象思维
-1.3 思维的分类及临床思维
-本章课件
-第1章 章节测试题
-2.1 概念的建立和延伸（上）
-2.2 概念的建立和延伸（下）
-本章课件
-第2章 章节测试题
-3.1 PBL基本程序和主要环节（上）
-3.2 PBL基本程序和主要环节（中）
-3.3 PBL基本程序和主要环节（下）
-3.4 发散思维与聚合思维
-3.5 承上启下的机制解释
-本章课件
-第3章 章节测试题
-4.1临床思维训练之教学与学习
-4.2临床思维训练之课程整合理念（上）
-4.3临床思维训练之课程整合理念（下）
-本章课件
-第4章 章节测试题
-5.1 实践案例：病例1
--实践案例：病例1
-5.2 实践案例：病例2
--实践案例：病例2
-5.3 实践案例：病例3
--实践案例：病例3
-本章课件
-第5章 章节测试题
-6.1认知层次与试题类型
-6.2试题与能力测试
-6.3最佳选择题的基本原则
-6.4 PBL理念在命题中的应用
-6.5面试问题与临床思维考核（上）
-6.6面试问题与临床思维考核（下）
-6.7面试问题的原则与技巧
-本章课件
-第6章 章节测试
-7.1 医患沟通医学人文背景
-7.2 医患沟通的一般准备
-7.3 医患沟通基本技巧
--医患沟通基本技巧
-7.4 医患沟通基本原则
--医患沟通基本原则
-7.5 医患沟通的学习与训练
-本章课件
-第7章 章节测试题
-8.1内科患者的疾病和心理特点
-8.2常见的沟通环节
-8.3SPIKES六步法具体实施
-8.4案例分享与点评
-本章课件
-第8章 章节测试题
-9.1外科患者和疾病特征
-9.2外科医患沟通要点（上）
-9.3外科医患沟通要点（下）
-9.4案例分享和点评（上）
-9.5案例分享和点评（下）
-本章课件
-第9章 章节测试题
-10.1妇科患者和疾病特征
-10.2妇科医患沟通的要点
-10.3案例分享和点评
-本章课件
-第10章 章节测试题
-11.1儿科沟通的主要困难
-11.2儿科医患沟通要点（上）
-11.3儿科医患沟通要点（中）
-11.4儿科医患沟通要点（下）
-本章课件
-第11章 章节测试题
-12.1急诊科医患沟通
-12.2案例沟通1
-12.3案例沟通2
-12.4案例沟通3
-12.5总结
--12.5总结
-本章课件
-第12章 章节测试题
