当前课程知识点：临床思维与人际沟通 > 第六章 临床思维评价 > 6.4 PBL理念在命题中的应用 > 6.4 PBL理念在命题中的应用
那我们其实讲了
PBL跟临床思维关系非常密切
刚才我们的试题大家有没有感觉到
实际他是跟PBL的要求有一些暗合
为什么这样去讲呢
我们知道PBL
是临床思维训练非常重要的方法
他之所以能够很好的做临床思维训练
是因为它模拟了
优秀的临床大夫的临床思维过程
它是一个慢镜头化的
临床思考的演示
那我们再回复一下
原来的一些内容
所以它一定是有案例
然后对于
这个案例你要去识别它的问题
这时候信息可能很少
他就是来看病的病人
或者急诊的病人
你在很少的信息的情况下
你就要去做思考了
这样一个思考呢
它是一个发散性的思考
要基于很多疾病去考虑
然后
你要去排序
就是在很多的疾病的基础上
你要想到有最大的可能性是什么
然后你要去做机制解释
然后根据机制解释再去提新的问题
再去重复这样的过程
所以大家看看
每次实际上你在一个节点上停下来了
然后再往下一个节点去走
走到下一个节点的时候呢
你可能对这个病的认识加深了
但是他还没有确定 你还有新的信息出现
因此
PBL给我们一个很重要的启示是什么
就是你在命题的时候
这个节点的选择非常关键
这个节点就是临床诊疗的实际的过程
所以这样一个过程是实际发生的
它是符合临床疾病的演进的
也是符合临床诊疗程序的
因此
如果把这个节点掌握的很好
我们就不会出现像以前那样
临床程序的颠倒
让大家会觉得这种情况
在临床实际上是不可发生的
另外我们所给的信息的原始性的特征
就可以得到很好的体现
那我们看看
因为PBL是基于问题的学习
你的问题是在临床实际工作中发生的
所以临床是鲜活而生动的
你的问题就可以层出不穷
我们用一个简单例子来看一下命题的过程
因为如果我们只从知识点出发
比如说我们举这个例子
就是一个支气管扩张咯血的
你会觉得咯血是一个点
然后这个点几次考试以后
可能就再也没有提出了
因为这个点已经考完了
但是临床是丰富的
我们举个例子
一个34岁的男性
他间断咳嗽 咳痰
有三年了
偶然有过痰中带血
那么近两天受凉后痰量增多
2小时前开始咯血
咯了200毫升
查血在右下肺可以听到中小水泡音
心脏腹部没有见到异常
双手可以看到杵状指
那么问这个病人最可能的诊断是什么
那么这样一个题呢就是一个
呼吸系统的试题
他有咳嗽 咳痰的病史
曾经有过小量的咯血
这次是大量的咯血
有限局性的肺部体征
这相当于什么呢
给了一个相对原始的信息
那么你现在要建立假设了
你要做一个基于疾病谱的思考
它是呼吸系统疾病的
心血管系统的疾病还是其他系统的疾病
如果是呼吸系统疾病
有哪些跟他的病因相匹配的一些思考
比方说是感染性的还是非感染的
如果是感染性的是结核还是细菌等等
所以ABCDE的选项
是基于你对这样一些信息处理后
他能够有相关的可能性的一个病因的考虑
所以这就是建立假设
而你所面对的这个病人
实际上是信息有限的
你只知道它的症状
你只了解他的一些相应的体征
别的辅助检查你都不知道
这就是一个节点
但是我们可以再去设想一下
我们甚至可以在这个病人没有做体检之前
也放一个节点
那这时候这个节点
你可以怎么去考核呢
你可以考核体格检查的时候
应该关注这个病人什么样的体征
这就是你基于咯血的思考
而且是大咯血
那好了这个病人
这个病人我们题干几乎可以不用变化
说他就是一个咯血
因为如果个对呼吸系统疾病
比较了解的同学
可能就比较容易得出这个病人
很可能是支气管扩张
因为第一个他是大咯血
另外一个他的啰音是一个局限性的
这个都提示有肺部病变
这个
病因造成了咯血
那么是什么样的情况
在一个年轻男性容易出现大咯血呢
那不外乎是结核或者支扩
而这个病人是发生在下肺
那结核的可能性就偏小了
另外
这个别人还有杵状指
那显示他可能有慢性的肺部疾病
或者慢性的感染
把这些放到一块
很可能就是一个支气管扩张了
所以这就是一个思考问题的过程
现在我们要考机制解释
因为这个病人现在最重要的问题
就是大咯血
那这个咯血应该怎么去处理呢
显然你要去了解这个病人处理的原则
知道处理这样一个情况
应该用什么方法
你必须要对咯血的机制
做一个分析
那咯血最重要的是什么呢
就是什么地方出血了
所以大家看看
它的a b c d 的选项
包括肺动脉、肺静脉
支气管动脉、静脉和毛细血管的出血
所以这些解剖结构都可以造成出血
那最可能是什么
那这个题如果会答的话
大家就对支气管扩张
发生大咯血的机制有了清晰的了解
所以我们可能会选
这个病人支气管动脉破裂
另外
我们还可以进一步去扩展
这个病人现在停的节点
是我们了解了症状和体征
但是这个病人有没有确定诊断的还没有
你还不能够完全百分之百的说
它是“支扩”
但是它最大的可能是“支扩”
这点是确定的
那你怎么去印证你的判断是正确的呢
如何排除也许是不典型的肺结核呢
这点是不能排除的
虽然“支扩”的可能性是最大的
所以我们停在这样一个节点
这个节点是我们完成了症状的采集
完成了体征的检查
我们得出了这样一些信息
底下你要去做什么选择
大家我们看看有支气管镜
有CT 有痰找抗酸杆菌
这又是针对结核的有肺功能的检查
还有支气管动脉造影
有没有可能有血管畸形等等
那如果结合上述的临床表现
我们强烈的怀疑这病人就是支气管扩张
我们会选择什么样的检查呢
那显然就是高分辨CT
因为它可以清晰的看出支气管扩张的结构
同样为了排除结核
高分辨CT有没有作用呢
也是有作用的
跟其他的点相比
形态学上的观察对这个病人的诊断
是第一位重要的
所以
ABCDE都是有它潜在的这个价值
但是
高分辨CT是最重要的
是可以一锤定音的
那其他的像支气管的
肺功能检查
现在还不能做
因为他是个大咯血的病例
所以它只能理论上存在
但实际上是不能做的
这是要被排除在外的
因此
同样一个案例到这节点
你可以获取新信息
当然
你还可以考治疗的决策
那么出现了这样一个咯血
你要怎么去给做治疗
因为它是基于支气管扩张的
支气管动脉破裂的出血
你可以有很多选择
包括输血
支气管动脉栓塞
用一些止血药
以及通过手术去治疗
这个就是考核大家的应用了
你碰到一个支气管扩张的大咯血的病例
你的应用原则是什么
所以这时候
我们就要做一个选择
那通过这样一个题
我们可以看出来
实际上基于PBL的原则
你可以在一个节点
根据你所获取的信息作出决策
就可以有这么多内容可以考核
而你这个节点不同
你选择的考核方法还有不同
所以不同的节点搜集的信息不同
做的处理不同
他们俩排列组合起来
这个考题就是非常丰富的
可以变化多端的
而且这样一些考题
在很大程度上对一个同学来讲
都是一个重要的临床现象
也都是需要去了解掌握的
你如果把现象背后的机制
搞清楚了
因为他不外乎就是“支扩”是什么特征
有什么样的这个病理基础
血管什么的损害
损害后你怎么去处理
所以它是围绕着支气管扩张
核心的基础知识展开的
你如果能够通过临床现象
看到本质
你就可以举一反三
用同样一个理论去解释它的诊断和治疗
所以PBL的原则
跟试题命制结合起来
首先
第一个你要给出原始的信息
我们反复强调PBL要给出原始的信息
为什么就是一定要让你去通过原始的信息
阅读和理解
把他的相关的概念抽提出来
这是一个非常重要的能力
而且刚才我们也强调过了
给出原始信息越多
你处理原始信息的能力
考核才更有力度一些
所以把原始信息转换概念是必须要考核的
那么原始信息包括什么呢
病史体征和辅助检查
在病史里
我们一定要顺序去描述情况
而且有细节
体征你可能需要具备
对于这个病例诊断相关的体征
以及其他的鉴别诊断
需要有的异常的其他阴性的体征
要放到里面去
辅助检查呢
如果有可能
我们建议你要给出一些原始的
不管是报告
还是形态学等等
所以让他自己去看片子
而不是只是简单的拿一个结果
这样和临床更为吻合一些
另外我们反复强调
要选择合适的问题的节点
那我们知道
PBL这样一个过程
建立假设是节点
机制解释是节点搜集新的信息是节点
决策是节点
跟它相关的所有的问题
都可以从这些环节去进行展开
可能是第一次来看病
有可能是来复诊
有可能是病情加重住院了
所以不同的节点
它所涉及的主要问题
是在演变过程中的
但是他背后机制是同样的
所以在同样的机制底下
临床永远是生动的
它的素材是取之不尽
用之不竭的
因此
这样的考核方式
它既能和临床密切的关联起来
又能和临床思维的评价紧密地结合起来
就是一个非常好的选择
谢谢大家
-本课导学
--课程导学
-1.1 思维的概念
-1.2 逻辑思维与形象思维
-1.3 思维的分类及临床思维
-本章课件
-第1章 章节测试题
-2.1 概念的建立和延伸（上）
-2.2 概念的建立和延伸（下）
-本章课件
-第2章 章节测试题
-3.1 PBL基本程序和主要环节（上）
-3.2 PBL基本程序和主要环节（中）
-3.3 PBL基本程序和主要环节（下）
-3.4 发散思维与聚合思维
-3.5 承上启下的机制解释
-本章课件
-第3章 章节测试题
-4.1临床思维训练之教学与学习
-4.2临床思维训练之课程整合理念（上）
-4.3临床思维训练之课程整合理念（下）
-本章课件
-第4章 章节测试题
-5.1 实践案例：病例1
--实践案例：病例1
-5.2 实践案例：病例2
--实践案例：病例2
-5.3 实践案例：病例3
--实践案例：病例3
-本章课件
-第5章 章节测试题
-6.1认知层次与试题类型
-6.2试题与能力测试
-6.3最佳选择题的基本原则
-6.4 PBL理念在命题中的应用
-6.5面试问题与临床思维考核（上）
-6.6面试问题与临床思维考核（下）
-6.7面试问题的原则与技巧
-本章课件
-第6章 章节测试
-7.1 医患沟通医学人文背景
-7.2 医患沟通的一般准备
-7.3 医患沟通基本技巧
--医患沟通基本技巧
-7.4 医患沟通基本原则
--医患沟通基本原则
-7.5 医患沟通的学习与训练
-本章课件
-第7章 章节测试题
-8.1内科患者的疾病和心理特点
-8.2常见的沟通环节
-8.3SPIKES六步法具体实施
-8.4案例分享与点评
-本章课件
-第8章 章节测试题
-9.1外科患者和疾病特征
-9.2外科医患沟通要点（上）
-9.3外科医患沟通要点（下）
-9.4案例分享和点评（上）
-9.5案例分享和点评（下）
-本章课件
-第9章 章节测试题
-10.1妇科患者和疾病特征
-10.2妇科医患沟通的要点
-10.3案例分享和点评
-本章课件
-第10章 章节测试题
-11.1儿科沟通的主要困难
-11.2儿科医患沟通要点（上）
-11.3儿科医患沟通要点（中）
-11.4儿科医患沟通要点（下）
-本章课件
-第11章 章节测试题
-12.1急诊科医患沟通
-12.2案例沟通1
-12.3案例沟通2
-12.4案例沟通3
-12.5总结
--12.5总结
-本章课件
-第12章 章节测试题
