当前课程知识点：外科手术学 > 第二章 甲状腺手术 > 第三节 腹腔镜甲状腺切除术 > 腹腔镜甲状腺切除术
同学们好
欢迎来到研究生外科手术学
我是主讲教师邱氟
今天我们讨论的是
腹腔镜甲状腺切除术
传统甲状腺手术安全有效
但颈部会留下手术疤痕 影响美观
随着人们对美容要求的提高
以及腹腔镜技术的发展
腹腔镜甲状腺切除术也逐渐开展
与传统甲状腺手术相比
腹腔镜甲状腺切除术最大的优势
就是具备满意的美容效果
临床上证明腹腔镜甲状腺切除术
是安全 可靠 美观的手术
腹腔镜甲状腺切除术适用于
甲状腺结节最大直径小于3cm
且结节所在腺叶容积小于25ml
无甲状腺手术史
无颈部手术史或放疗史
甲状腺囊肿
或早期“低风险”的乳头癌
虽然对于要切除的甲状腺结节
最大直径没有统一的标准
但是受到颈部操作空间的限制
大于6cm的甲状腺结节
在腔镜下切除将会很困难
凝血机制障碍
全身状况差不能耐受全麻
甲状腺癌伴淋巴结转移
需行淋巴结清扫者
巨大甲状腺肿块
既往有甲状腺手术史
是腹腔镜甲状腺切除术的禁忌症
手术入路分类
颈部入路
颈部入路无法清扫淋巴结
多处理单侧病变
胸骨前入路
胸骨前入路可清扫淋巴结
同时处理双侧病变
腋窝入路
腋窝入路 切口隐蔽
只能处理单侧病变
胸骨前乳晕入路的套管放置
患者取仰卧位 肩下垫高
与胸骨前平双乳头连线做12mm切口
置入气囊分离套管
沿胸大肌筋膜浅层
钝性分离至甲状腺
插入Trocar
皮肤缝合一针并固定Trocar
灌注CO2气体
压力6-8mm Hg
置入腹腔镜
与肿瘤侧乳晕做5mm切口
对侧同一位置做12mm切口
腔镜直视下穿刺Trocar
置入相应的腔镜器械
继续游离皮瓣
建立手术空间
正常颈静脉压力低于10mm Hg
当CO2气体压力大于10mm Hg
CO2气体压迫颈静脉
大脑静脉回流受阻
从而导致颅内压增高
因此 腹腔镜甲状腺切除术
CO2压力不超过10mm Hg
腹腔镜甲状腺切除术的主要步骤
建立皮下手术空间
上至甲状腺上缘平面
两侧达胸锁乳突肌筋膜表面
打开颈白线
分离患侧甲状腺前方的疏松间隙
甲状腺中静脉用超声刀凝固切断
分离甲状腺下动脉
显露喉返神经
确认甲状腺下动脉与喉返神经关系
远离喉返神经
钛夹 钳夹或用超声刀离断
甲状腺下动脉
进一步游离甲状腺上级
辨清喉上神经外支
避免损伤
分离肽夹夹闭
离断甲状腺上血管
将甲状腺叶充分游离
其峡部用超声刀离断
将切除标本装入标本袋中取出
如果甲状腺显露不满意
可用超声刀离断带状肌
手术创面应放置引流管
术中甲状旁腺的保护
损伤甲状旁腺的主要原因是
术中切除了甲状旁腺
或损伤了甲状旁腺血供
尤其是在解剖位置不典型的
甲状旁腺时
误将甲状旁腺
当成淋巴结或脂肪而切除
甲状腺背侧背膜保留不足
容易误伤甲状旁腺
因此 使用超声刀时
应尽量紧贴甲状腺腺体
对于可疑的甲状旁腺组织
可使用腹腔镜分离钳进行分离
由于结扎甲状腺下动脉主干
可影响甲状旁腺血供
并尽量只结扎其3级分支血管
需切除甲状腺上极时
应在分离出上极甲状旁腺后
再凝固切断甲状腺上极血管后支
如果甲状腺腺体较大
影响视野
可分次切除大部分腺体
再切除残留的甲状腺
这样既可保留甲状腺上极
腺体的完整切除
又保留了甲状腺上极血管
对上甲状旁腺的血液供应
且不损伤甲状腺下动脉上行支
对上甲状旁腺的血供
进而做到上甲状旁腺的原位保护
血供障碍
是术后甲状旁腺功能减退
最主要的原因之一
因此 必须精细化被膜解剖
术后
对切除的甲状腺标本
应仔细解剖观察
检查有无误切的甲状旁腺
如果证实为甲状旁腺
可行甲状旁腺自体移植
剪碎甲状旁腺后
与同侧的胸锁乳突肌
钝性分离出2-3个小口
将甲状旁腺腺体种植于肌纤维内
此操作的关键在于腺体需充分剪碎
并在同一块肌肉中
进行多个位点的移植
以降低单个部位移植失败的风险
术中保护喉返神经
行甲状腺颈前切除术时
常规显露喉返神经
术中应注意适度迁移甲状腺腺体
确认甲状腺后被膜后使用剥离器
钝性剥离沿甲状腺真包膜游离
切断各血管分支
仔细观察
寻找白色条索状的有光泽的喉返神经
手术中使用神经检测仪
在钳夹结扎或切断
靠近喉返神经附近的组织时
以神经刺激探针刺激该组织
根据监测仪的波形和声音
可了解该组织之中是否有神经通过
可有效避免喉返神经的误伤
和传统甲状腺手术相比
腹腔镜甲状腺切除术具有切口小
出血量少 术后疼痛轻
恢复快等优势
然而腹腔镜甲状腺切除术
尚存在一些缺点
包括腹腔镜甲状腺切除术
不能用触觉来探查病灶
也不容易从甲状腺的硬度
来判断其是否是正常腺体
或者是腺瘤
另外 与传统甲状腺手术比较
腹腔镜甲状腺切除术操作空间狭小
腹腔镜甲状腺切除术的手术时间
甚至长于传统手术时间
手术建议
建立手术空间采用分离棒分离法
或水分离法
建立手术空间时
靠近胸筋膜进行分离
较大的甲状腺时
横断舌骨下肌肉群便于显露
术中可以不主动显露喉返神经
离断甲状腺血管时
超声刀远离喉返神经
离断甲状腺后
甲状腺创面不需要缝合
以上是我们今天讨论的内容
下方有联系方式 欢迎大家提问
-第一章 腹腔镜模拟训练
-第一节 甲状腺切除术应用解剖
-第二节 应用超声刀甲状腺切除术
-第三节 腹腔镜甲状腺切除术
-第二章 甲状腺手术
-第一节 乳腺癌改良根治术应用解剖
-第二节 乳腺癌改良根治术
--乳腺癌改良根治术
-第三章 乳腺癌手术
-第一节 大隐静脉高位结扎与剥脱术应用解剖
-第二节 大隐静脉高位结扎与剥脱术
-第四章 大隐静脉手术
-第一节 腹外疝应用解剖
--腹外疝应用解剖
-第二节 李金斯坦无张力疝修补术
-第三节 经腹腔腹膜前修补术
-第五章 腹外疝手术
-第六章 剖腹探查术
-第一节 腹腔镜胃大部切除术应用解剖
-第二节 腹腔镜毕Ｉ式胃大部切除术
-第三节 腹腔镜毕ＩＩ式胃大部切除术
-第七章 胃大部切除术
-第八章 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术
-第一节 应用吻合器小肠切除吻合术应用解剖
-第二节 应用吻合器小肠切除吻合术
-第九章 小肠切除吻合术
-第一节 腹腔镜阑尾切除术应用解剖
-第二节 腹腔镜阑尾切除术
--腹腔镜阑尾切除术
-第十章 腹腔镜阑尾切除术
-第一节 腹腔镜右半结肠切除术应用解剖
-第二节 腹腔镜右半结肠切除术
-第十一章 腹腔镜右半结肠切除术
-第一节 脾切除术应用解剖
--脾切除术应用解剖
-第二节 脾切除术
--脾切除术
-第十二章 脾切除术
-第一节 腹腔镜胆囊切除术应用解剖
-第二节 腹腔镜胆囊切除术
--腹腔镜胆囊切除术
-第十三章 腹腔镜胆囊切除术
