消化性溃疡患者的中西医结合诊疗视频在线视频

同学们好 我是广州中医药大学第一附属医院

脾胃病科陈斌老师

今天跟大家一起来学习下

消化性溃疡的中西医结合治疗

首先我们来看一个案例

患者女性 62岁

因胃脘部疼痛2月余就诊

患者自觉有气自胃向上冲顶感

咽中有物如炙脔感

胸胁部疼痛 善太息

伴脐周疼痛 痛即欲便

胃纳尚可 二便调

舌质红 苔薄黄 脉弦滑

辅助检查

曾在我院门诊行胃镜检查示

十二指肠球部溃疡

慢性浅表性胃炎伴糜烂

曾行心电图检查示

正常心电图

那这个患者最可能的诊断是什么

A 胃癌

B 慢性胆囊炎和胆石症

C 功能性消化不良

D 胃泌素瘤

E 消化性溃疡

答案是E

那么解析一下这个病例

消化性溃疡临床主要表现为

慢性 周期性 节律性上腹痛伴反酸

或伴有上消化道出血

穿孔等

胃镜发现消化性溃疡的病灶

首先我们看一下消化性溃疡的定义

消化性溃疡是

主要发生在胃和十二指肠的慢性溃疡

主要分为胃溃疡和十二指肠溃疡

它的形成跟胃酸和胃蛋白酶的消化有关

因此 又叫做消化性溃疡

它的形成主要是跟胃和十二指肠黏膜的自身

和修复机制发生失衡有关

那么保护性因素有哪些呢

一个是黏液屏障

第二是黏膜的屏障

第三是黏膜的血流屏障

第四是细胞的更新

第五 前列腺素

表皮生长因子等等

那么损害因素主要有胃酸

胃蛋白酶

幽门螺杆菌

NSAIDs

酒精 吸烟 应激

炎症 自由基等等

那么损害因素最主要的有哪几个呢

第一个就是幽门螺杆菌 我们来看一下

它有几种学说 幽门螺杆菌感染以后

可以导致胃泌素和胃酸的变化

导致胃泌素升高 胃酸升高

根除幽门螺杆菌以后

可以使胃泌素和胃酸恢复正常

第二 十二指肠胃上皮化生学说

第三是幽门螺杆菌可以导致十二指肠黏膜

和碳酸氢盐减少

第二个损害因素是药物

长期服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)

糖皮质激素 化疗药物等患者可能发生溃疡

其中NSAIDs是导致消化性溃疡的第二主因

其作用机制除直接损伤黏膜外

还可通过抑制环氧合酶

使胃肠黏膜中具有细胞保护作用的内源性

前列腺素合成减少

从而削弱防御因素有关

第三个损害因素是胃酸跟胃蛋白酶

其他的因素是吸烟

还有饮食因素

临床表现是怎样的呢

消化性溃疡临床表现为慢性过程

周期性发作

节律性疼痛等特点

其中慢性节律性上腹痛

是它的一个主要的临床表现

疼痛的原因有三条

一 溃疡与周围组织的炎性病变

对胃酸的痛阈降低

第二 局部肌张力的增高或痉挛

第三 胃酸刺激溃疡面的神经末梢

疼痛的性质

饥饿样不适感

钝痛

胀痛

灼痛（烧心）或剧痛

疼痛部位

胃溃疡：剑突下正中或偏左

十二指肠溃疡：上腹正中或偏右

疼痛的节律性

十二指肠溃疡多为空腹痛

可伴有夜间疼痛

有进食→疼痛缓解→疼痛的规律性

胃溃疡是进食→疼痛→缓解

多为餐后痛 一小时左右发作

第二 其他症状

伴随症状 上腹膨胀

嗳气 反酸 以胃溃疡多见

并发症

（上消化道）出血

穿孔

幽门梗阻

癌变

三 体征

缓解期：无明显体征

发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点

四 特殊类型的消化性溃疡

无症状性溃疡：约15%～35% 老年人多见

老年消化性溃疡：临床表现多不典型

无症状者多见

胃溃疡多位于胃体上部或胃底部

溃疡常较大

复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高

球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见

疗效差 易并发出血

幽门管溃疡：临床常不典型

餐后痛多见

对抗酸药反应差

易出现呕吐 幽门梗阻

及并发出血 穿孔等

实验室检查

内镜检查和黏膜活检是首选检查

病理需区别良 恶性肿瘤

幽门螺杆菌的检测

幽门螺杆菌是在整个消化性溃疡

非常重要的一个原因

它是分侵入性试验

快速尿素酶试验（首选）

黏膜涂片染色 组织学检查

微需氧培养 PCR

非侵入性试验

包括碳十三 碳十四尿素呼气试验

是根除幽门螺杆菌治疗后复查的首选方法

西医诊断

病史与主要症状提供临床线索

X线钡餐检查

直接征象为龛影

间接征象为激惹 压痛 变形

有痉挛性切迹

内镜检查可以确诊

西医鉴别诊断

第一 功能性消化不良

功能性消化不良是有症状

但是临床检查是没有器质性病变发现

慢性胆囊炎和胆石症

疼痛与进食油腻食物有关

疼痛位于右上腹 可伴有发热 黄疸

B超 内镜或ERCP检查有助于鉴别

三 胃癌

病情呈进行性 持续性发展

上腹部包块 体重下降

内科药物疗效不佳

内镜病理可以获得诊断

怀疑恶性溃疡一次活检阴性者

短期内复查胃镜并再次活检

强力抑酸剂治疗后

溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡

四 胃泌素瘤

胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致

肿瘤一般很小

生长缓慢

半数为恶性

中医对消化性溃疡的认识

属于中医学的“胃脘痛”

“嘈杂”

“吞酸”等范畴

常与脾胃虚弱

饮食不节

情志所伤等相关

病性总属本虚标实

脾胃虚弱是其发病基础

中医证型

寒邪客胃

饮食伤胃

肝胃不和

湿热中阻

瘀血停胃

脾胃虚寒

胃阴不足

寒邪客胃：胃痛暴作 拘急冷痛 恶寒喜暖

得温痛减 口不渴 喜热饮 舌苔薄白 脉弦紧

饮食伤胃：胃胀痛 嗳腐吞酸

或呕吐不消化食物 其味腐臭 吐后痛减

不思饮食 大便不爽 得矢气

及便后稍舒 舌苔厚腻 脉滑

肝胃不和：胃胀痛 或攻撑窜动

牵引背胁 每因情志刺激发作或加重 嗳气

矢气则痛舒 善太息 大便不畅

舌苔薄白 脉弦

湿热中阻：胃脘灼痛 吐酸嘈杂

脘痞腹胀 纳呆恶心 口渴不欲饮水

小便黄 大便不畅 舌红 苔黄腻 脉滑数

瘀血停胃：胃脘刺痛 痛有定处 按之痛甚

食后加重 入夜尤甚

甚至出现黑便或呕血

舌质紫暗或有瘀斑 脉涩

脾胃虚寒：胃脘隐痛 绵绵不休

空腹痛甚 得食则缓

喜温喜按 劳累后发作或加剧

泛吐清水 食少纳呆 大便溏薄 四肢不温

舌淡苔白 脉虚缓无力

胃阴不足：胃脘隐痛 有时嘈杂似饥

或饥而不欲食 口干咽燥 大便干结 舌红少津

无苔 脉弦细无力

下面我们再看刚才那个案例

它的中医证型应该是

肝胃不和

如何治疗呢

中西结合分别有哪些治疗呢

首先我们看西医治疗

治疗目的主要是消除病因

解除症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症

我们来看一般治疗

主要是生活规律 工作劳逸结合

避免过劳和精神紧张

改变不良的生活习惯

合理饮食 戒烟酒

停服NSAID药物

当然 是如果在病情允许的情况下才可以停

第二 药物治疗

有三大类药物

第一是抑制胃酸药物

第二是黏膜的保护剂

还有很重要的一点是根除幽门螺杆菌

我们来看药物的几大种类

碱性抗酸剂

复方制剂

还有H2受体拮抗剂

再者就是质子泵抑制剂

根除幽门螺杆菌治疗

根除幽门螺杆菌的原则是

凡是幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡

无论是初发或复发

无论是活动或静止

无论有无并发症

均应根除幽门螺杆菌

那么

是不是所有的人根除幽门螺杆菌以后

还要继续吃药呢

根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡的疗程

以下患者需要完成常规疗程

第一 有并发症的溃疡

第二 溃疡大 复发频者

第三 根除Hp治疗结束后症状未有效缓解者

根除幽门螺杆菌治疗后的复查

那么要停抗幽门螺杆菌药4周以上复查

复查的方法首选

碳十三或碳十四尿素呼气试验

因为这个是无创的

有并发症的消化性溃疡

胃溃疡无论有无并发症

需要胃镜复查了解溃疡是否愈合

NSAIDs溃疡的防治

治疗

停用NSAIDs药物

予常规H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗

不能停用NSAIDs者

可以给予PPI或米索前列醇治疗

且溃疡愈合后还要长程维持治疗

幽门螺杆菌阳性者

同时根除幽门螺杆菌

因为NSAIDs和幽门螺杆菌感染

是引起溃疡的两个独立的危险因素

第五 溃疡复发的预防

成功根除幽门螺杆菌及彻底停用NSAID

可以预防大部分溃疡复发

下列患者宜考虑长程维持治疗

不能停用NSAIDs者

幽门螺杆菌未根除

Hp已根除 又溃疡复发

Hp仍阴性

无NSAIDs服用史

也就是说非幽门螺杆菌感染

非NSAIDs引起的溃疡

高龄 严重伴随病者

预防方法 质子泵抑制剂

第六 手术治疗

消化性溃疡手术治疗的适应证

上消化道大出血经内科紧急处理无效者

急性穿孔

疤痕性幽门梗阻

内科治疗无效的顽固性溃疡

胃溃疡疑有癌变等等都需要手术的干预

中医的治疗

寒邪客胃治法

温胃散寒 理气止痛

方药选用良附丸加减

饮食伤胃治法

消食导滞 和胃止痛

方药用保和丸加减

肝胃不和治法

疏肝理气 和胃止痛

方药 柴胡疏肝散加减

湿热中阻治法

清化湿热 理气和胃

方药 清中汤加减

瘀血停胃治法

化瘀通络 理气和胃

方药 失笑散合丹参饮加减

脾胃虚寒治法

温中健脾 和胃止痛

方药 黄芪建中汤加减

胃阴不足治法

益阴养胃

方药 益胃汤加减

劳绍贤教授治疗消化性溃疡经验

给大家介绍一下

有三个主要的路线

一 病位不离肝脾胃 病机多及瘀和热

第二 中医辨证分型和溃疡局部病灶的病理阶段

与炎症程度有着密切的关系

治则遣方以健脾疏肝为基础

但化瘀清热贯穿于始终

第一 病位不离肝脾胃 病机多及瘀和热

情志不调 饮食不节等导致胃络气血不畅

血瘀内停

瘀血积久化热

则腐肉损肌 形成溃疡病灶

劳教授积极从中医学与现代医学的认识出发

认为溃疡病的发生发展和慢性迁延过程与

“瘀”和“热”有关

其中“瘀”主要是病灶局部血供障碍

“热”是局部病灶炎性活动 幽门螺杆菌感染

第二 中医辨证分型和溃疡局部病灶的病理阶段

与炎症程度有着密切的关系

消化性溃疡既有“病”(局部病灶)的存在

又有“证”(证候)的表现

劳教授将证型分为脾胃虚弱型

肝郁脾虚型

肝胃不和型

胃阴不足型

劳教授认为溃疡活动期多见于

肝郁脾虚型或肝胃不和型

多属实证或实中夹虚

溃疡活动程度减轻趋向愈合过程

或稳定期或疤痕期

以及老年性消化性溃疡多见于脾胃虚弱型

或胃阴不足型

多属虚证

但也以虚中夹实为多

三 治则遣方以健脾疏肝为基础

但化瘀清热贯穿于始终

消化性溃疡最重要的病机特点是“瘀”和“热”

劳教授强调清热化瘀

是治疗溃疡病活动期的重要治法

要贯穿于各型消化性溃疡的始终

医案赏析

中医诊断：胃痛 肝胃不和

治则治法：和胃降逆 行气止痛

处方：清浊安中汤

经多年临床经验的总结和验证

劳教授创立了清浊安中汤

方解

菖蒲15g

厚朴15g

法夏15g

陈皮10g

苏梗15g

柿蒂30g

玄胡15g

木香10g

薤白15g

蒌皮15g

红花10g

救必应30g

劳教授按

患者以胃脘痛为主症

故本病当属中医“胃痛”范畴

本证肝胃不和

病位在胃

肝气郁结 不得疏泄

肝木横逆犯胃 胃失和降

气滞不通 不通则痛 故胃脘痛

胃失和降

故见有气自胃向上冲顶感

气机郁滞

故见胸胁部疼痛 善太息

其中舌质红 苔薄黄

为气郁已有化热之象

治疗时予理气疏肝降逆药物的同时

配伍清热 活血药物

中心不离“行气止痛、和胃降逆”

方中菖蒲 厚朴 法夏 陈皮

以降逆和胃 行气

木香行气止痛

玄胡行气解郁

能行血中气滞 气中血滞

苏梗 陈皮 柿蒂

和胃行气降逆

薤白 蒌皮 红花

以活血宽胸理气

救必应以清热止痛

诸药共奏和胃降逆

行气止痛之功

好

今天的课程就到这里 谢谢同学们的观看