慢性肾衰竭患者的中西医结合诊疗视频在线视频

大家好

我是广州中医药大学

第一临床医学院内科教研室的张恩

欢迎来到《中西医结合内科学》慕课课堂

今天我给大家讲的内容是

一例慢性肾衰竭患者的中西医结合诊疗

首先

我们来看一则案例

患者女性 69岁

因反复乏力伴气促2年 再发加重1天就诊

2年前患者无明显诱因出现乏力

气促

动则加重

考虑为心力衰竭

肾功异常

规律于外院诊治

1天前患者出现乏力 胸闷气促加重

不能平卧

伴濒死感

颜面及双下肢浮肿

咳嗽

尿少

24小时尿量150ml

纳眠可

大便干结

舌暗红

苔黄厚腻

脉弦滑

辅助检查 主要是

白细胞略高

中性比86.8%

血红蛋白66g/L

血钾比较高 7.78mmol/L

二氧化碳结合率8.0mmol/L

肌酐比较高 593umol/L

BNP 986.2pg/ml

其他的心酶 心梗略高

既往史

有高血压病史10余年

2型糖尿病10余年

房颤1年余

根据患者临床表现及辅助检查

大家判断一下患者最可能的诊断是

A 肾病综合征

B 急性心力衰竭

C 慢性肾衰竭

D 急性肾损伤

E 慢性肺源性心脏病

单选题

大家觉得患者最可能的诊断是什么

对

答案是C

慢性肾衰竭

她的心衰是基于慢性肾衰的加重导致的

那么下面我们说一下什么是慢性肾衰竭

慢性肾衰竭是

慢性肾脏病进行性进展

引起肾单位和肾功能不可逆地丧失

导致代谢产物和毒素潴留

水、电解质酸碱平衡紊乱

以及内分泌失调为特征的临床综合征

我们先来了解一下慢性肾脏病的概念

慢性肾脏病是指

肾结构或功能异常>3个月

并对健康有所影响

而CKD（慢性肾脏病）的诊断标准

主要是

一 出现肾脏损伤标志

一项或大于一项 >3月

白蛋白 主要是ACR≥30mg/g

尿微量 尿沉渣的异常

肾小管的变化引起的电解质紊乱和其他的异常

肾脏病理的异常

影像学检查出的肾脏结构的异常

或者有肾移植的病史

第二 肾小球滤过率（CFR）

我们说的是

[GFR<60ml/(min·1.73m2)]

>3个月

慢性肾衰竭的病因多样 复杂

包括慢性肾小球肾炎(CGN)

慢性间质性肾炎(CIN)

糖尿病肾病 (DN)

高血压肾小动脉硬化(HT-RAS）

遗传性肾疾病

像多囊肾（PKD）

Alport’yndrome

其它的

像感染性肾损害等

在发达国家

主要是糖尿病肾病和高血压肾病

这个已经成为慢性肾衰竭的主要病因

包括中国在内的发展中国家

目前仍以原发性肾小球肾炎占首位

像IgA肾病

其次是糖尿病肾病

高血压肾损害 间质性肾炎比较多见

慢性肾衰竭的发病机制是因为

各种原发病不同而存在差异

但其进展存在共同的机制

尿毒症的症状的发生也存在相同的机制

首先 为什么CRF出现尿毒的症状

主要是因为尿毒症毒素的作用

也就是中医所说的“邪气重”

以及某些重要的物质

如液体因子 EPO等

营养素 蛋白 热量 矿物质缺乏

也就是说的“正气衰”

致使绝大部分肾实质破坏

因而不能排泄各种代谢废物

和不能降解某些内分泌激素

致使其积蓄在体内引起毒性作用

引起某些尿毒症的症状

尿毒症毒素包括

小分子毒素物质

主要是肌酐 尿素氮 酚类 胺类等

中分子毒素

主要是甲状旁腺激素

大分子毒素

β2－MG( β2微球蛋白)糖基化

核糖核酸酶

还有一些新毒素

糖基化终未产物(AGE)

同型半胱氨酸(Hcy)

瘦素等

其次 为什么CRF会进行性发展

因为肾小球的高滤过和肾小管的高代谢

第一 肾小球高滤过学说

是在1982年Brenner等提出的

当肾实质减少后

剩余肾单位肾小球血液动力学发生了改变

其特点为肾小球毛细血管内的压力 流量增加

导致单个肾小球滤过率增加

及肾小球高度灌注和过度滤过

使肾小球内毛细血管形成一系列的损害

如细胞的增殖

滤过膜的损伤

微血栓的形成

系膜外基质的增多

以上病理变化的结局是

肾小球硬化

而肾小球硬化和废弃后

进一步导致剩余肾单位单个肾小球滤过率升高

又使一批肾小球走向硬化

形成恶性循环

如此肾小球硬化不断增加

GFR不断下降

以至全部肾小球废弃

第二 肾小管高代谢学说

是1988年由Schrier提出的

肾小管间质病变引起的

进行性肾损害

在临床上并不少见

研究认为

在慢性肾衰进展过程中

肾小管并不是被动的代偿适应或单纯受损状态

而是直接参与到肾功能持续降低的发展过程

当肾单位受损时

残余肾单位氧耗增加

引起剩余肾单位内氧自由基生成增多

自由基清除剂

如谷胱甘肽生成减少

进一步引起脂质过氧化作用过强

从而导致细胞和组织的损伤

使肾单位进一步丧失

此外

间质淋巴-单核细胞的浸润

并释放某些细胞因子和生长因子

亦可导致小管-间质的损伤

并刺激间质纤维母细胞

加快间质纤维化的过程

慢性肾衰竭的临床表现

主要是

一 水 电解质和酸碱平衡失调

高钠或低钠血症

水肿或脱水

高钾或低钾血症

低钙血症

高磷血症

代谢性酸中毒等

第二 泌尿系统症状

早期为多尿 夜尿 水肿

晚期少尿 无尿 重度水肿

三 消化系统

是CRF病人最早出现的症状

主要为食欲不振 恶心 呕吐

晚期可有胃肠道炎症 溃疡还有消化道出血

第四 心血管系统

高血压 最常见

约95%

尿毒症性心肌病

心脏扩大 心律失常

冠状动脉粥样硬化

心力衰竭

是重要死亡原因

还有尿毒症性心包炎

严重的可出现心包填塞

第五 血液系统

贫血

尿毒症病人必有症状

又称为肾性贫血

最为常见的是正色素正细胞性的贫血

出血倾向

常表现为紫癜 瘀斑 鼻出血 月经过多

第六 呼吸系统 “尿毒症肺”

第七 皮肤的症状

皮肤瘙痒是最为常见的难治的并发症

第八 肾性骨病营养不良症

主要是 纤维囊性骨炎

最常见

是一种主要高转化性骨病

由PTH过高导致

其破骨细胞数目增多且体积增大

引起骨炎溶化

骨质重吸收增加

骨的胶原基质破坏

而代之以纤维组织

形成纤维囊性骨炎

严重者可发生囊性的损害

已发生肋骨骨折等

第二 肾性骨软化症

主要由于骨化三醇不足或铝中毒导致

是一种低转化性骨病

骨组织钙化慢于胶原基质的组成

导致未钙化骨组织过分堆积 骨组织钙化障碍

成人以脊柱和骨盆表现最早最突出

可有骨骼变形

第三骨质疏松症

代谢性酸中毒导致

动员骨中的钙到血液系统进行缓冲

从而使骨质脱钙和骨质疏松

骨硬化症

骨皮质增厚

骨小梁增多

第九 神经肌肉系统

出现疲乏 失眠 抑郁或兴奋 精神异常等症状

尿毒性脑病如嗜睡 抽搐 昏迷

周围神经病变者表现为

肢体麻木 疼痛 不宁腿综合征

第十 内分泌失调

糖利用障碍

第十一 出现感染

易并发严重感染

与机体免疫功能低下

白细胞功能异常有关

以肺部感染最常见

血透病人可发生动静脉瘘

或腹膜入口感染 肝炎病毒的感染等

慢性肾衰竭的主要并发症

急性的并发症包括

第一 心血管病变

死亡主因 占50%以上

临床以急性左心衰还有其它心血管疾病

2 高钾血症

3 尿毒症脑病

4 急性感染

5 大出血

慢性并发症主要是 肾性贫血

肾性骨病

肌病

周围神经炎

继发性淀粉样改变(2-MG升高)

还有其它

慢性肾衰的主要实验室检查

血常规 白细胞数一般正常

合并肾性贫血可表现为正细胞 正色素性贫血

尿常规

晨尿尿比重低

尿的渗透压低

尿毒症晚期尿比重和渗透压

固定在1.010和300mmol/L

称为等比重尿和等渗尿

肾功能的异常

电解质测定 血气分析的异常

肾小管的浓缩酸化的异常

营养状态 主要是Alb和Fe的下降

有关的血生化的异常

影像学检查

主要是B超 X线 CT

核医学

主要看肾图 肾血流图

那么如何诊断慢性肾衰竭呢

首先我们要根据她的病史

她存在慢性肾脏病

第二 肾功能的水平

Ccr < 80ml/min

或者GFR<90ml/min

可诊断为慢性肾衰竭

我国一般慢性肾衰的分期

分为四期

代偿期 失代偿期 氮质血症期和尿毒症期

下面我们看一看KDOQI美国的建议分期

美国的建议参照了GFR的分期

如果说GFR＜90的

都可以诊断为慢性肾衰竭

CRF的鉴别诊断与急性肾衰相鉴别

1 有急性肾损伤病史

2 影像学或者肾图检查

与肾前性氮质血症要鉴别

明显肾前性因素

如高蛋白饮食 心衰 脱水 高分解代谢状态

有效血容量补足

在48-72小时肾功能会恢复

好了 我们倒回来看看案例中的患者

可以得出她的诊断为慢性肾衰竭

下面我们来谈一谈中医对慢性肾衰竭的认识

从病因病机来说

由于感受外邪 饮食不当 劳倦过度

药毒伤肾 久病等

导致肾元虚衰 湿浊内蕴而发病

脾肾亏虚 气阴两虚 肝肾阴虚

阴阳两虚 湿浊内蕴 瘀血阻络等

病位主要在肾

涉及到肺 脾 肝

本病为本虚标实

CRF的病因病机总结为

先天不足

和后天劳倦过度 起居饮食失节

致患水肿 淋证 腰痛等病症迁延不愈

或他脏久病及肾等原因

导致脾肾两虚

脾虚健运失司

肾虚膀胱开合不利

均致痰湿等浊邪羁留

正气日虚

久之则由虚入损

最后出现脾肾衰败

尿毒痰湿之邪壅塞三焦

三焦气血运行不畅

痰瘀阻滞经脉

以致清阳不升 浊阴不降

而溺毒痰湿之邪可郁而化热

可犯胃 射肺 凌心 上脑 动风 入血

等各种尿毒症的证候

故其临床表现复杂

尿毒痰湿等浊邪尤甚

但本病除体内邪实壅盛之外

正气虚损的表现也相当突出

脾虚气血生化乏源

肾虚不能温煦五脏六腑

故气血阴阳俱虚

其特点为正虚邪实

寒热错杂

虚实互见

正虚极而邪实更甚

根据全国高等中医院校十三五规划教材

《中西医结合内科学》

把慢性肾衰竭的中医证型分为本虚和标实两类

本虚证主要有

第一 脾肾气虚证

临床表现为

倦怠乏力

气短懒言

纳呆腹胀

腰酸膝软

口淡不渴

舌淡有齿痕

苔白或白腻

脉沉细

第二个症型 脾肾阳虚

临床表现为

面色晄白或黧黑晦暗

下肢浮肿

按之凹陷难复

神疲乏力

纳差便溏

腰膝酸痛或腰膝冷痛

畏寒肢冷

夜尿频多清长

舌淡胖嫩

齿痕明显

脉沉弱

第三 气阴两虚证

主要为

面色少华

神疲乏力

腰膝酸软

口干唇燥

饮水不多

或手足心热

大便干燥或稀

夜尿清长

舌淡有齿痕

脉象沉细

第四 肝肾阴虚证

临床主要以头晕头痛

耳鸣眼花

两目干涩或视物模糊

口干咽燥

渴而喜饮

腰膝酸软

大便易干

尿色黄

舌淡红少津

苔薄白或少苔

脉弦或细弦

常伴有血压升高

第五 阴阳两虚证

周身乏力

畏寒肢冷

手足心热

口干欲饮

腰膝酸软

或腰部酸痛

大便稀溏

小便黄赤或清长

舌胖润有齿痕

苔白

脉沉细

全是虚弱症比较明显

标实主要为

第一湿浊证

恶心呕吐

胸闷纳呆

或口淡黏腻

口中有尿味

第二 湿热证

口干口苦

甚则口臭

恶心频频

舌苔黄腻

小溲黄赤或溲解不畅

尿频 尿急 尿痛等

第三 水气证

面或肢体浮肿或全身浮肿

甚则有胸水 腹水

第四 血瘀证

面色晦暗或黧黑

或口唇紫暗

或肢体麻木

舌紫暗或有瘀点瘀斑

脉涩或细涩

第五 肝风证

临床以头痛头晕

手足抽搐等临床表现为主

下面我们再来看上述的案例

患者的中医证型

我们选择的是

D湿浊瘀阻化热证

我们分析一下

缘患者摄生不慎

饮食不节

加之久病失治

反复不愈

正气日耗

积虚成损

损及脏腑

而“脾为后天之本，肾为先天之本”

久病多伤及脾肾两脏

故脾肾两虚

脾肾虚则水液运化失常

水湿内生

湿邪久停则化为湿浊毒邪

日久郁而化热

发为本病

肾元亏虚

膀胱气化失调

加之湿浊阻滞

故可见尿少

水湿泛溢肌肤

故可出现颜面及双下肢浮肿

湿热阻于肺脏

肺气宣降失调

故可出现胸闷 气促 咳嗽

脾肾不足

运化失司

气血生化乏源

机体失于濡养

故见头晕 疲乏

舌暗红

苔黄厚腻

脉弦滑亦为湿热瘀阻化热之佐证

本病病位在脾肾

病性属本虚标实

积极治疗 预后一般

学习了慢性肾衰竭定义 发病机理 诊断标准

以及中医的病因病机 辩证分型

下面我们看一看中西医的治疗

西医治疗

首先是治疗原则

分为非透析治疗和透析治疗

1 非透析治疗

主要为治疗原发病

也就是CRF的病因

缓解症状

提高生活质量

延缓CRF发展

2 替代治疗

主要为血液透析

腹膜透析

肾移植

不同阶段CRF的防治总结如下边表格

大家可以看一下

我们特别是在早期是针对他的病因来治疗

到了晚期治疗他的并发症和合并症

特别是GFR＜15的就要通过透析来治疗

CKD-CRF的治疗所要达到的目标

也总结为下面一个表格

大家可以看一看

具体的治疗措施

第一 非透析的治疗

主要是避免劳累

注意活动量要适宜

2 饮食疗法

低蛋白饮食 0.6－0.8g/kg/d

限制水 电解质 矿物质的摄入

主要是Na K Ca P 的摄入

维持高热量 维生素等的摄入

3 纠正水 电解质代谢紊乱及代谢性酸中毒

4 对症治疗

对症治疗主要包括贫血治疗

红细胞生成物

铁的补充剂

甚至输注红细胞

高血压的治疗

重点是ACEI/或ARB类

糖尿病 骨病 高脂血症等的治疗

5 防止感染

根据肾小球滤过率的状况

调整用药物的剂量和给药间隔时间

6 导泻疗法

使泻有出处

主要是大黄制剂等

促进尿毒症性毒素经肠道排出

7 积极治疗CRF并发症

第二 透析的治疗

包括血液透析

腹膜透析

还有肾移植等

以及其它的血液净化方式

连续肾替代治疗(CRRT)

或者是CAVH（连续动静脉血液滤过）

CVVH（连续静脉血液滤过)

CVVHD便携式人工肾

透析的指征 主要包括

慢肾衰血肌酐>707umol/L

并有明显尿毒症临床表现

经积极治疗不能缓解时

便可透析治疗

对于糖尿病肾病

可适当提前安排透析

因为这时候他的水很难排得出来

血液透析

透析主要是在血液与透析液之间置以透析膜

利用弥散清除体内溶质

或向体内补给溶质的方法

血透前3-4周应预先建立动静脉内瘘

主要是前臂的自体内瘘

血透治疗一般每周3次

每次4-6小时

在开始透析4-8周内

尿毒症症状就会得到控制 就会好转

坚持合理透析

不少患者存活可在10年以上

2 腹膜透析

透析原理

如下图

大家可以看一下

是利用腹膜作为透析膜

向腹腔注入透析液

膜一侧为毛细血管内血浆

另一侧腹腔内透析液借助溶质浓度梯度

和渗透压梯度

进行溶质和水分的转运

并不断更换透析液

以达到清除体内毒素

脱去多余水分

纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的

下面我们说一下

血液透析与腹膜透析的优缺点比较

当然血液透析比较方便

来医院里 我们有医生护士帮你透析

腹膜透析就在家里自己做

所以腹膜透析对于环境

对于感染的情况要求就比较高

但是腹膜透析对于心脏比较好

它没有血液动力学的明显的改变

3 肾移植是治疗中末期尿毒症的最好方法之一

到目前为止

全球已有约60万人做了肾移植术

90年代以来

我国肾移植发展很快

每年以2000-4000例增长

一年移植肾存活率为88%-92%

与先进国家接近

但长期存活率还是低

肾移植与透析相比

主要优点是移植病人的生活质量是较好的

下面我们讲一下中医的治疗

在讲中医的治疗我结合了

岭南中医治疗肾病的大家

洪钦国教授的治疗经验

洪教授主张

在临床上治疗CRF强调

“祛邪以扶正”

“急则治其标”

“泄实为先”的学术思想

临床常以通腑泄浊 活血化瘀

化痰燥湿为治疗大法

再根据病人临床表现及肾功能衰竭的阶段不同

分别辅以利水泻浊 和胃降浊 扶正固本

等治疗方法

通腑泄浊法

洪教授宗内经提出的

“大肠者，传导之官，变化出焉”

认为将糟粕化为粪便排出体外

是脾胃降浊功能的延伸

既有“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，

肺气下达，故能传导”

又有“肾主二便”之说

本病因小便不通而浊邪在体内蓄积

邪无出路

故通腑以泻浊

临床喜用大黄 虎杖之类的药物

使患者大便次数增多

以达到尿毒湿浊之邪从大肠排出的目的

但次数也不宜过多以免攻伐正气

应以每日2－3次

使粪质稀烂 病人不觉辛苦为宜

活血化瘀法

“久病入络必致瘀”

很多肾小球疾病均存在一定程度血液高凝状态

肾血栓素增多

血小板功能亢进

微血栓形成

且腔管变窄甚至闭塞

CRF的病理基础是肾小球硬化

间质纤维化和小管萎缩

肾纤维化硬化的病理形态学改变

包括细胞外基质积聚

球囊粘连

血管袢闭塞

肾疤痕形成等

均是发生于肾脏的瘀血之后的病变

现代研究亦证实

活血化瘀能改善肾脏的微循环

增加肾血流量

改善肾小球滤过

防止微血栓形成

保护残余肾单位

能延缓早 中期慢性肾功能不全病情的进展

化湿法

本病脾肾衰败

痰湿浊邪内阻

而湿为阴邪

非温不化

此法配合通腑泄浊

能明显改善患者的临床症状

有研究已经揭示无形之痰的物质基础

与血清脂质代谢异常

胰岛素抵抗 超重 以及一氧化氮(N0)

和一氧化氮合成酶(NOS)的活性作用

有密切相关性

而脂类

尤其是氧化型低密度脂蛋白(0X—LDL)

对肾脏的毒性机制

已成为国际肾脏病学者研究的热点

无形之痰与有形之瘀血互相胶结

更是肾纤维化及硬化的病理生理基础

选方多以二陈汤加减

有化热者可加黄连 竹茹等

扶正法

《内经》有云

“人以气血为本，五脏六腑息息相关”

气是构成人体和维持生命活动的基本物质

又指出

“生化之原以气为本，天地万物莫不由之

“人之有生，全赖此气”

气是一身之主

在正常情况下

升降出入

周流全身以温养内外

使四肢百骸所得到正常活动

所谓“气机顺、百脉和、百病不生”

即中医所讲

“正气存内，邪不可干”

“邪之所凑，其气多虚”

慢性肾衰病程缠绵

久病多虚

治疗应遵“补后天，实先天”的原则

将补肾健脾贯穿始终

且根据气 血 阴阳虚损不同

分别选用益气 养血 滋阴 扶阳的药物

而慢性肾衰虽同时存在

“虚、浊、瘀、毒”四大病理机制

但总以正虚为本

治疗中

当扶正祛邪

切勿贪功求快

屡增逐瘀祛邪之品

而盲目追求降低血肌酐 尿素氮

而不扶正固本

此虽可取一时效

但终祸人不浅

正所谓“留得一分正气，便有一分生机”

但是也要注意急则治标

不可闭门留寇

下面我们讲一下

中医证型相对应的治则

本虚证

脾肾气虚

补气健脾益肾

主要以六君子汤加减

脾肾阳虚证

要温补脾肾

以济生肾气丸加减

济生肾气丸里边有一味药“泽泻”

大家注意 会对小管间质有一定的损伤

气阴两虚证

益气养阴

健脾补肾

参芪地黄汤加减

肝肾阴虚证

滋肾平肝

杞菊地黄汤加减

阴阳两虚证

温补元阳

补益真阴

金贵肾气丸加减

标实证

湿浊 和中降逆 化湿泄浊

以小半夏加茯苓汤加减

湿热证

清化和中 清利湿热

黄连温胆汤或四妙丸加减

水气证

利水消肿

五皮饮或五苓散加减

血瘀证

活血化瘀

桃红四物汤加减

肝风证

镇肝息风

天麻钩藤饮加减

接下来我们再回头看下上述的案例

患者中西医结合治疗的措施

西医

患者慢肾衰 高钾血症 有心衰的表现

给予血液透析

2 白细胞 中性粒细胞偏高

结合症状体征 胸片

考虑存在肺部感染

给予哌拉西林钠舒巴坦钠（6g q12h）

抗感染

3 用碳酸氢钠纠正酸中毒

呋塞米利尿

多烯磷脂酰胆碱

护肝 降压 降糖等对症支持治疗

中药

治以清热化湿祛瘀

方以麻黄连翘赤小豆汤加减

方中麻黄 杏仁 生姜

可以发汗宣散表邪

以“开鬼门”

连翘 桑白皮 赤小豆清热利湿

以“洁净腑”

配伍黄芩清热解毒

葶苈子泻肺

半夏 瓜蒌子降逆化痰

车前子利尿

苍术 薏苡仁健脾渗湿

三七活血化瘀

甘草调和诸药

具体方药如下

大家可以看一看

患者服用该方之后

尿量能够维持在1500ml以上

后来透析几次之后 我们就拔了管停止透析

以中药调理为主

患者的一般情况可以维持

这就是我今天所讲的内容

谢谢大家的聆听