当前课程知识点：临床思维与人际沟通 > 第八章 内科医患沟通 > 8.4案例分享与点评 > 8.4案例分享与点评
下面呢
我们来播放一段视频
这个视频
是我们拍摄的一段关于一个坏消息告知的
那么在这个视频当中呢
我们看到被告知的这个患者
是被诊断了肺癌
同时呢
也是一个相对分期比较晚了
那后续的可能需要依靠这个化疗
那我们看这位大夫
是如何来告知这个坏消息的
老刘我今天找你来
是想跟你说一下你的检查结果
我是你的主治医生韩大夫
见过好多次面了
现在
你住了有一个星期了吧
差不多得有一个星期了
自己感觉呢
咳嗽还是那样
我觉得咳嗽没大见好
就是上周做完气管镜以后
觉得好像痰里的血还多了一点
也差不多
吃饭胃口怎么样啊
吃饭还行吧
今天的我们这些支气管镜
骨扫描的结果都回来了
我就想来跟你说一下这个检查的结果
你希望家里人一起来听一听嘛
就一块跟他们交代么
也可以的
行没事
韩大夫你就先跟我说吧
那个看情况要是需要跟他们说
我在自己跟他们说
没事
你有什么事
也别瞒我
都直接跟我说吧
确实不是好消息
已经咳血咳了有一个多月了吧
一开始在门诊看的时候吧
片子CT什么都拍了
然后呢
我看门诊大夫那个样子支支吾吾
说你就非得要做个气管镜吧
我一开始的时候还怕是结核什么的
还怕会传染他们
现在就是结果怎么样
现在看起来呢不是结核
病理的检查结果是一个肺腺癌
它是肺癌的一种
这个就是恶性的了吧
对这是恶性的
那我这个发现的算早吗
依现在看呢
除了这个病理结果之外
咱们还做了骨扫描
也做了一些其他的检查
现在看起来骨扫描发现其他地方也有转移
骨头上有
就是它不局限在肺了
这样的话发现的算比较中晚期了
它不是一个很早期的
那我这个还能做手术吗
手术呢
没法接
所以现在就不做手术
化疗就是打药是吧
对就在医院输液就可以了
对你来说
我们确实得了这个病不好
但是不是因为得了这个病
我就浑身哪儿也不行了
不是这样的
你现在身体状况其实挺好的
除了长了这个东西不好
那必须要调整心态
你身体好
抵抗力好
心态平和
这个药物的效果也好
我说的你能理解吗
你看韩大夫就是
我就是反正在门诊的时候
其实也有点
反正也有点不好的那种感觉了
不过呢
我也没想到这么糟糕的结果
一边就是来的也挺急的
就是门诊大夫说也等不了
就说得赶紧住院做
然后呢
就是单位好多事
还都没交接
然后
家里也好多事
小孩上学
就是家里老人年岁大了
也得需要照顾
咱们这个年纪我也知道
上有老下有小
那你呢
就是好好跟家里商量一下
治疗的事情呢
我们给你两天时间考虑安排一下好吧
把手头家里老人孩子工作都先安置安置
咱们在踏踏实实的说下一步的治疗
你看这样行吗
行
我脑子里有点懵
那我也先回去跟家里人商量商量
好的
然后呢
要是有什么情况
我们再回来问你好吧
因为今天我确实跟你说的这个事情很沉重
说完了心里肯定也会不痛快
先别着急
如果你觉得需要我跟家里人沟通的
我可以直接跟他们说
把这个情况跟他们说的更清楚些
后面的如果你觉得有不舒服
或者心里有什么疑问
或想不开的事情都可以来找我
我天天都在病房好吗
先别着急
反正孩子就是比较小
他要是来问你什么的
你就别跟他说太多了
我和我爱人再合计合计
要是有什么事
我们在找你
好吧
好的我也再想想
谢谢韩大夫
好我们看了上面的这个视频
那我们看到呢
根据刚才咱们讲到的这个六步法
告知坏消息的这个六步法
那我们看这个大夫呢
是不是准备的是非常充分的
在过程当中呢
是不是
极力的在探寻这个患者
不管是从这个生理还是心理
还是从家庭社会的这个背景方面
她遇到的就一些问题和难处
基于这个换患者遇到的问题和难处呢
也给予了非常正面积极的这种鼓励和支持
并且帮助患者
确定了这个最终的治疗方案
所以我们看准备是非常充分的
我们看这是在一个相对比较私密的
房间里头
那么医生和患者的两人都是座位
而且那是成这个45度角
这是让人一个比较舒适的角度
并且医生一直都是目光平视患者
在整个沟通交流的过程当中
始终和这个患者呢
是有一些这个目光的这种交流的
姿势也是前倾的
这个就是一个非常支持鼓励正向姿势
那在这个过程当中
她是非常善意的
而且非常诚信的
一直都是保证患者利益最大化
和医疗安全的这个基础上
来进行沟通和交流的
那首先她通过询问这个患者咯血的症状
来探寻这个患者对疾病的了解程度
当知道患者对这个疾病
也是有一定的这个疑虑和猜测的时候
那么这个时候
就说明患者实际上已经有心理预警
和心理预期
同时在沟通的时候
也询问道是否需要这个家属的陪同和参与
那么她对这个病情的掌握是非常详实的
包括患者的CT的结果
气管镜的这个结果
最终病理的结果骨扫描的结果
所以她是首先她自己做了非常充分的准备
对这个病情的了解是非常详实
所以就会给患者一种
非常严谨
然后态度非常笃定的这种感觉
也会让患者增强这种信心
同时
她对这个患者提出的所有的问题呢
都是非常认真的倾听
并且的都及时的
准确的
正面的给予的这种回应
过程当中也非常的具有同理心
在这个患者刚刚听到这个坏消息
非常的难过
非常伤心的时候
她给有了这种适当的这种停顿
让患者有一个思考和接受一个过程
所以我们看到整个沟通交流的过程
非常顺畅的
虽然患者呢
是听到了这样的一个坏消息
但是呢
最终她还是接受了目前疾病的诊断
并且明确了目前后续这个治疗计划
和医生的达成了一个共识
所以我们说这就是一个非常积极正面的
然后具有同理心的一个沟通交流
给大家展示的是一个
入院的一个沟通
其实也是一个肿瘤患者
也是肿瘤晚期的患者
在入院之初
我们这位刘大夫
来进行病史的这种采集
入院之初这种沟通交流的这种环节
利用病史采集的这个时候
建立起来了和患者的这种信任
让患者能够非常的接纳她
我们看她是不是做到了
老先生你好
我是你的主管大夫
姓刘
你是今天第一天来住院吧
怎么不舒服来住院的呀
在门诊都做什么检查了
什么情况你跟我说说
说不清楚
我闺女去办住院手续了
等她回来让她跟你说
你先自己跟我说的怎么不舒服吧
我今天要收三个病人呢
时间特别的紧
她什么时候能回来
我也等不了她
要不然你先跟我说说你怎么不舒服
另外我看你不是好多的
在门诊做了好多检查
我先看看你的检查结果
你给我说说怎么不舒服
就是最近
胸疼
咳嗽
吃了些药
然后呢
你要说不清楚
不说也行
你看你这个检查做的其实比较全了
这个CT结果你自己没看吗
另外你看你这个气管镜都做了
气管镜
这个结果这不是很明确了吗
这肺上长了个东西
气管镜都取着了
看起来应该是一个不好的东西
自己没看啊
自己没看这个这个结果呀
那怎么治现在
我还能做手术吗
手术你肯定是做不了
这个发现有点晚
咳嗽那么长时间了
怎么好几个月才来看
你看那CT报告上写的多明确
都已经有胸膜转移了
手术是肯定不可能手术了
所以才收你到我们内科
要是真的考虑手术的话
就给你安排胸外科了
门诊大夫没跟你提吗
收进来主要就是为了要做化疗的
化疗听说过吧
可能咱们老百姓化疗也听说过
就是一个就是劲儿比较大的一个药
主要是针对咱们这个病的
但是反正的副作用比较大
一会我把该抽的血里面安排一下
然后我把化疗知情同意拿过来
你把知情同意书签一下
咱们就尽快安排治疗吧
好吧
反正化疗呢
就是副作用比较多
有可能会就是掉头发
恶心吐等等
一会我给你拿过来你看一下
那你等我闺女回来了
让她给你什么
这个就是有多难受
最后也的你自己来承受
比如说就是脱发
恶心 呕吐
甚至有的人可能会骨髓抑制白细胞特别低
还会感染什么的
就算是跟她谈
她也替不了你呀
这个难受遭罪也的你自己来承受
所以我觉得还是你自己
商量下家属
我们什么都不清楚呢
你就让我们
这个我觉得你还是自己了解一下就行了
然后回头就说
就是你自己在跟闺女说一下
因为我这还有两个病人要安排
我先把知情同意拿过来你看下
看一下咱们尽快签完字以后
尽快就可以开始治疗了
等我闺女回来再说吧
那大家看到这个也会感到
这个应该是一个
不是太满意的沟通交流
所以后面
这个刘大夫呢
这个刘大夫呢
可能还受到了这个患者和家属的这种投诉
那我们首先说
她预先的准备
是不足的
这是入院之初的一个沟通
那这个时候
其实患者和医生的都是第一次见面
但是我们知道我们目前的这个收病人呢
通常的都是由这个住院总医师
根据门诊医生
开具的一个住院单
进行这个患者的收入院
那其实预先你可能已经知道
这个患者的初步的一个诊断
大概是什么
所以其实应该做一个预先的预案
那想一想
如果说这个患者
是完全了解自己的病情
那我们应该是一个如何的病史采集
在病史采集的这个过程当中
开始患者已经提到
自己都不是很清楚
那希望等这个家属回来以后
有家属的来提供病史
实际上我们已经能够感受到
这个患者采取一个回避的态度
不管是他真的是对这个病史
就是这个检查经过不是很清楚
还是说自己
因为已经预期到可能有一个不良的诊断
所以有些回避的态度
那么这个时候呢
我们作为医生来讲
应该敏锐地捕捉到这个患者态度的变化
来调整自己接诊的一种方式
所以可见
她这个预先的准备的是不足的
同时在这个接诊过程当中
正是因为她这个准备的不足
所以她这个接诊的态度也是不合时宜的
当然我们说
我们应该
就是应该非常的亲切非常的和蔼
但是面对一个肿瘤晚期的一个患者
那我们谈笑风生的去接诊
可能会给这个患者带来一些不舒适的感觉
所以这时候呢
我们只要做到这个态度平和亲切
那就可以了
那同时在这整个的接诊
和采集病史的过程当中
显然到我们这位刘医生
可能是没有做到这个耐心
具有爱心和这个同理心
这方面是有些欠缺的
所以呢
她打断这个患者对病史的提供
没有能够认真的倾听
也没有能够给予这个患者回应
并且呢
她始终关注于这个患者的检查资料
没有能够及时的通过目光
神态的这种交流呢
来获取这个患者的信任
也没有捕捉到这个患者在过程当中
情绪一些变化
而来调整她自己应对这种方式
所以才会造成患者情绪进一步的这种恶化
产生这些冲突
那么她再告知的这个过程当中
也过于这种直接
不能够没有能够循序渐进
那我们说这仅仅是一个
入院病史采集的一个过程
她在这个病史采集的时候
就已经直接的把这个诊断
和后续的这个诊疗计划混在一起
对症患者进行了一个告知
那么患者呢
目前的可能还没有能够
从诊断这个恶性肿瘤的伤害和打击当中
恢复过来
那么一股脑又听到了后续的各种诊疗计划
而且呢
这个诊疗这种方案
还有可能会带来一些不好的合并症
和并发一些情况
患者这一时
当然是难以接受的
所以我们说呢
在入院之初的病史采集的时候
最好不要把后续的诊疗方案都混在一起
应该能再找一个时间来单独的说
让患者有一个逐级接受的这么一个过程
那么最后呢
她也没有满足这个患者
反复要求
这个家属在场的这种要求
所以我们看到
在这个接诊的这种过程当中
就跟这个患者能产生了很大的矛盾和冲突
当然
这个是我们
就是撰写了一个比较典型的一个案例
当我们想
如果我们在这个日常的工作当中
如果说我们其中有一条
或者是几条就是做的不够好的时候
那么可能就让这个患者呢
在跟我们这个沟通交流之初
就不能够建立一个良好的信任
就不能够觉得我们的是一个非常非常严谨
非常严肃
非常和蔼
非常耐心的
非常有同理心的大夫
那么在后续的这个诊疗活动当中
都有可能会心存芥蒂
那么可能就会给我们后续的沟通交流
带来更多的种麻烦和困扰
所以呢
我们想通过呢
刚刚的一个正面的
一个相对反面的两个案例
让大家体会到
我们在沟通交流的过程当中
能够掌握什么样的策略和这个技巧
规避哪些的不足和这个风险
能够达到一个非常有效的最好的沟通交流
那最后
就是想跟大家说呢
其实我就是想完成一个
非常好的一个沟通交流
最终达成了让患者和家属认可
咱们制定的这种治疗方案
和咱们能够共同的这个决策
来制定这个治疗的目标
那我想首先是需要有足够的专业知识
和技术
那你的专业技能的必须要过硬
就像我们在第一个案例当中
那我们这位
进行沟通交流的这位医生
她不单是做了这个充分的准备工作
而且她对这个病情的也非常的了解
对这个治疗方案也非常熟悉
对治疗方案可能出现的一些副作用
也能够非常详细的这个介绍出来
正是因为她这个专业技能的非常的过硬
所以才能够给这个患者呢
让患者非常的这种安心
能让患者非常的信任她
同时在有这个
所以我们说这个足够的专业知识
和这个技术
一定是最主要的基石和支撑
在此基础上
我们要有非常好的同理心
要能够掌握这种
良好的一种沟通交流这种技巧
这就是要提升我们自身的一种人文素养
那只有当我们的专业技能过硬
而人文素养的又非常优秀的时候
就像我们说
我们就作为这个天使
我们要具有两个翅膀
这样我们才能够更好的腾飞起来
给这个患者整个整治的过程当中
提供最大的帮助和安慰
今天我们的介绍就到这里
谢谢大家
-本课导学
--课程导学
-1.1 思维的概念
-1.2 逻辑思维与形象思维
-1.3 思维的分类及临床思维
-本章课件
-第1章 章节测试题
-2.1 概念的建立和延伸（上）
-2.2 概念的建立和延伸（下）
-本章课件
-第2章 章节测试题
-3.1 PBL基本程序和主要环节（上）
-3.2 PBL基本程序和主要环节（中）
-3.3 PBL基本程序和主要环节（下）
-3.4 发散思维与聚合思维
-3.5 承上启下的机制解释
-本章课件
-第3章 章节测试题
-4.1临床思维训练之教学与学习
-4.2临床思维训练之课程整合理念（上）
-4.3临床思维训练之课程整合理念（下）
-本章课件
-第4章 章节测试题
-5.1 实践案例：病例1
--实践案例：病例1
-5.2 实践案例：病例2
--实践案例：病例2
-5.3 实践案例：病例3
--实践案例：病例3
-本章课件
-第5章 章节测试题
-6.1认知层次与试题类型
-6.2试题与能力测试
-6.3最佳选择题的基本原则
-6.4 PBL理念在命题中的应用
-6.5面试问题与临床思维考核（上）
-6.6面试问题与临床思维考核（下）
-6.7面试问题的原则与技巧
-本章课件
-第6章 章节测试
-7.1 医患沟通医学人文背景
-7.2 医患沟通的一般准备
-7.3 医患沟通基本技巧
--医患沟通基本技巧
-7.4 医患沟通基本原则
--医患沟通基本原则
-7.5 医患沟通的学习与训练
-本章课件
-第7章 章节测试题
-8.1内科患者的疾病和心理特点
-8.2常见的沟通环节
-8.3SPIKES六步法具体实施
-8.4案例分享与点评
-本章课件
-第8章 章节测试题
-9.1外科患者和疾病特征
-9.2外科医患沟通要点（上）
-9.3外科医患沟通要点（下）
-9.4案例分享和点评（上）
-9.5案例分享和点评（下）
-本章课件
-第9章 章节测试题
-10.1妇科患者和疾病特征
-10.2妇科医患沟通的要点
-10.3案例分享和点评
-本章课件
-第10章 章节测试题
-11.1儿科沟通的主要困难
-11.2儿科医患沟通要点（上）
-11.3儿科医患沟通要点（中）
-11.4儿科医患沟通要点（下）
-本章课件
-第11章 章节测试题
-12.1急诊科医患沟通
-12.2案例沟通1
-12.3案例沟通2
-12.4案例沟通3
-12.5总结
--12.5总结
-本章课件
-第12章 章节测试题
