当前课程知识点：外科手术学 > 第五章 腹外疝手术 > 第三节 经腹腔腹膜前修补术 > 经腹腔腹膜前修补术
同学们好
欢迎来到研究生外科手术学
我是主讲教师邱氟
今天我们讨论的是
经腹腔腹膜前修补术
经腹腔腹膜前修补术
具有术野清晰 探查清楚
术后疼痛轻 恢复快
并发症少等优点
经腹腔腹膜前修补术
适应于成人腹股沟斜疝 直疝
股疝 包括难复性疝 复发疝
滑动性疝
麻醉和体位建议全身麻醉
病人头低足高10-15度仰卧位
双臂紧贴身体两侧
术者位于疝的对侧
助手位于患侧或头侧
监视器置于手术台尾侧
经腹腔腹膜前修补术
经腹腔腹膜前修补术
一 切开腹膜
在内环口上缘2-3cm
自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜
保护腹壁下血管
游离上 下缘的腹膜瓣
进入腹膜前间隙
二 分离腹膜前间隙
切开腹膜后不要急于分离
斜疝疝囊
首先对其两侧的间隙进行分离
腹壁下血管的外侧较容易分离
将切开的外侧腹膜瓣
向下方游离至髂腰肌中部水平
并显露斜疝外侧缘
注意不要损伤疼痛三角内的神经
疼痛三角位于精索血管外侧
髂耻束下方
股外侧皮神经和生殖股神经
股支穿过
所有操作均在腹横筋膜后方进行
保护腹横筋膜和腹膜前脂肪层
可避免神经损伤
然后分离腹壁下血管内侧
将切开的内侧腹膜瓣向下
向内侧分离
进入耻骨膀胱间隙
显露耻骨梳韧带和耻骨联合
并超过中线
内侧分离须在腹横筋膜
和其膀胱筋膜之间的疏松间隙进行
以免损伤膀胱
三 分离疝囊
斜疝疝囊
将斜疝疝囊从腹股沟管内
回纳至内环口
并继续与其后方的精索血管
输精管分离至内环口下方约6cm
该超高位游离疝囊的方法
被称为精索的“壁化”
精索的“壁化”是非常重要的
手术步骤
目的是确保补片下方不会向上蜷曲
与开放手术一样
上囊可完整剥离 也可横断
直疝疝囊
将疝入直疝三角内的腹膜
腹膜前脂肪与腹横肌膜分离
直疝疝囊通常都能完全回纳
无需横断
股疝疝囊
股疝疝囊位于股环内
处理原则与直疝相同
股疝多见于女性
往往有腹膜前脂肪嵌顿于股环中
回纳困难时可松解部分髂耻束
回纳困难时可松解部分髂耻束
但注意不要损伤股血管分支
四 腹膜前间隙的分离范围
腹膜前间隙的分离范围大致为
单侧疝时内侧超过中线1-2cm
双侧疝时需要两侧在中线处贯通
外侧至髂前上棘
上方至联合肌腱弓状上缘2-3cm
内下方至耻骨梳韧带下约2cm
外下方需精索壁化6cm左右
在腰大肌中部水平
五 放置补片
补片的覆盖区域
即上述腹膜前间隙的分离范围
双侧疝时
两张补片应在中线处交叉重叠
通常选用10cm×15cm的补片
将补片平铺在精索结构
和腹横筋膜的后方
补片的内侧应超过中线
以避免直疝的复发
内下方应置于耻骨膀胱间隙
外下方应与壁化后的腹膜
有0.5cm以上的距离
以避免补片下方蜷曲
而引起斜疝的复发
六 关闭腹膜
必须完全关闭腹膜
包括横断的疝囊
以及任何破损的腹膜
避免补片与疝入的肠管接触后
引起肠梗阻等严重并发症
总之 经腹腔腹膜前修补术
分为四步
第一步 探查腹腔辨认5条皱襞
第二步 切开腹膜分离腹膜前间隙
第三步 分离疝囊完成精索壁化
第四步 铺平补片缝合关闭腹膜
手术建议包括斜疝疝囊可完整剥离
也可横断
直疝疝囊较易完整剥离
所以 不需要横断疝囊
分离腹膜前间隙
内侧超过中线1cm
外侧至髂前上棘
上方至联合肌腱弓状上缘上2cm
内下方至耻骨梳韧带下2cm
下方精索壁化6cm
子宫圆韧带可保留也可横断
缝合关闭腹膜
避免补片与肠管接触
保留子宫圆韧带有三种方法
第一种方法 壁化子宫圆韧带
第二种方法 补片剪一开口
子宫圆韧带从开口中穿过
补片平铺在子宫圆韧带前方
第三种方法
沿子宫圆韧带两侧切开腹膜
补片平铺在子宫圆韧带后方
补片覆盖内环口 股环和直疝三角区
减少疝复发
以上是今天讨论的内容
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