6.3 肺系疾病：哮喘的辨证论治在线视频

大家好

这节课我们一起来学习哮喘的

辨证论治

首先先来了解一下哮喘的辨证要点

哮喘临床中分为发作期和缓解期

因此辨证要从辨寒热和辨虚实入手

哮喘发作期以邪实为主

需要辨别寒热的病性

若是外感风寒 内伤生冷为诱因

或者素体阳虚 寒痰内伏

表现为咳喘畏寒 痰多清稀

舌苔白滑者为寒性哮喘

若是外感风热 或者风寒化热

或者素体阴虚 痰热内伏

表现为咳喘身热 痰黄粘稠 舌质偏黄者

为热性哮喘

若是外寒未解 内热已起 可见外寒内热

寒热夹杂的复杂证型

哮喘缓解期以正虚为主 需要先定病位

其次再辨别气血阴阳

多表现为肺脾气虚 脾肾阳虚

肺肾阴虚的不同证候

其中气短多汗 易感冒多为气虚

形寒肢冷 面色晄白为阳虚

消瘦盗汗 手足心热为阴虚

其次介绍哮喘的治疗原则

哮喘的基本治疗原则就是

“发则治其标 缓则治其本”

分别按照发作期和缓解期来进行治疗

发作期应当攻邪以治其标 以治肺为主

缓解期应当扶正以治其本

调理肺脾肾等脏腑功能 消除伏痰夙根

这样是不是说 发作期的时候只要攻邪

缓解期的时候只要扶正 答案是不对

如果在发作期一味的攻邪 过于峻猛

会导致正气损伤

而在缓解期一味的扶正

则会导致邪气停留不去

因此 在儿科的治疗当中

并没有单纯的扶正或者祛邪

而应当讲究扶正和祛邪的比例

发作期以祛邪为主但兼有扶正

缓解期以扶正为主兼有祛邪

如此才能达到药到病除的效果

三是哮喘的治疗方法

接下来我们一起学习具体的治疗方法

发作期的第一个证型就是寒性哮喘

它的临床症状主要有

“咳嗽气喘 喉间有痰鸣音

痰多白沫 形寒肢冷 鼻流清涕

面色淡白 恶寒无汗

舌淡红 苔白滑 脉浮滑”

从这么多的证候中

大家要学会总结归纳的方法

即找出主症和兼症

主症就是指用来诊断哮喘这个病的

主要症状

在这里包括了“咳嗽气喘

喉间有痰鸣音”等哮喘发作的表现

找到了主症就可以诊断这个疾病了

接下来我们要辨别它是属于哪种证型

就要学会寻找兼症

“恶寒无汗 鼻流清涕 脉浮”等

外有风寒在表之象就是兼症

通过主症和兼症

我们就已经很轻松的知道

这就是寒性哮喘了

通过对证候的分析

可以制定合理的治法和方药

本病的病位在肺

外因是表寒 内因是痰湿

症状是咳嗽气喘

因此治疗的方法是温肺散寒 化痰定喘

方药用小青龙汤和三子养亲汤为代表

进行加减使用

发作期的第二个证型是热性哮喘

它的证候包括“咳嗽喘息 声高息涌

喉间哮吼痰鸣 咯痰稠黄 胸膈满闷

身热 面赤 口干 咽红

尿黄 便秘 舌质红 苔黄 脉滑数”

同样的方法 先找主症

“咳嗽喘息 声高息涌 喉间哮吼痰鸣”

确定了哮喘的诊断

再找兼症“咯痰稠黄 身热 面赤

口干 咽红 尿黄 便秘

舌质红 苔黄 脉滑数”主要是

痰热内盛之征象

外感风热之象可轻可重

这个证候和寒性哮喘相比

从兼证上就不难鉴别

通过对证候的分析可以制定合理的治法

与方药

病位在肺 外因为风热或痰热

症状为咳嗽喘息

治疗方法是清肺涤痰 止咳平喘

方药以麻杏石甘汤合苏葶丸为代表方

进行加减

发作期的第三个证型

是外寒内热型的哮喘

它的证候包括“喘促气急 咳嗽痰鸣

鼻塞喷嚏 流清涕 或者恶寒发热

咯痰粘稠色黄 口渴 大便干结 尿黄

舌红 苔白 脉滑数或浮紧”

先找主症

“喘促气急 咳嗽痰鸣”确定哮喘的诊断

再找兼症

发现其中既有“鼻塞喷嚏 流清涕

或恶寒 苔白 脉浮紧”的风寒表证

还有“发热 咯痰粘稠色黄 口渴

大便干结 尿黄 舌红 脉滑数”的

痰热里证

说明本证型由于外感风寒所致

外在的表寒没有发出又入里化热

或者是平素体内就有痰热蕴积的体质

被外邪引动而诱发

通过对证候的分析可以制定

治疗方法及用药

病位在肺 外因是表寒未解 入里化热

或者是素蕴痰热

症状为咳嗽喘息

治疗方法是解表清里

选用大青龙汤加减为代表方

发作期的第四个证型是

肺实肾虚型哮喘

它的证候包括

“病程较长 哮喘持续不已

喘促胸满 动则喘甚

面色欠华 畏寒肢冷 神疲纳呆 小便清长

常伴有咳嗽痰多 喉中痰鸣

舌淡苔薄腻 脉细弱”

先找主症“哮喘持续不已 喘促胸满

咳嗽痰多 喉中痰吼”确定哮喘的诊断

再找兼症

“胸满 咳嗽痰多 喉中痰吼”的肺实证

又有“动则喘甚 面色欠华

畏寒肢冷 神疲纳呆

小便清长 舌淡脉细弱”的肾虚证

本证多见于先天不足或者久病体虚的患儿

表现为正虚邪恋 虚实夹杂 上盛下虚

通过对证候的分析可以制定

治疗方法和用药 病位在肺和肾

上实下虚 治法方法应当泻肺补肾

标本兼顾

方药中偏于上盛者可以用苏子降气汤加减

偏于下虚者可以用都气丸合

射干麻黄汤加减

在临床中可根据虚实比例来进行适当加减

哮喘在缓解期的治疗非常重要

通过在缓解期的巩固治疗

能够有效的改善患儿的体质

减少其哮喘的发作频率及严重程度

因此我们应当积极的和患儿家长沟通

普及治疗常识

鼓励家长在孩子缓解期时选用中医治疗

第一种证型为肺脾气虚型

肺气虚则卫表不固

可表现为“容易感冒 气短自汗

咳嗽无力”等肺气虚症候

脾气虚则运化失健 表现为

“纳差 便溏 神疲懒言 形体消瘦”等

脾气虚症候

治疗方法 健脾益气 补肺固表

方药以人参五味子汤合玉屏风散加减

我们在前面提到过

虚证也应当攻补兼施

因此考虑到肺脾气虚容易导致伏痰内生

所以需要在玉屏风散的基础上

适当的配伍化痰祛湿之药

第二种证型为脾肾阳虚型

偏脾阳虚者可表现为“腹胀纳差

大便溏薄”等脾虚证

偏肾阳虚者可表现为

“动则喘促咳嗽 面色苍白

形寒肢冷 脚软无力”等肾阳虚证

较大儿童还可以咨询是否有

“腰酸膝软 畏寒 四肢欠温 夜尿多”等

肾气不足的表现

治法 健脾温肾 固摄纳气

方药以金匮肾气丸加减

第三种类型为肺肾阴虚证

主症是“咳嗽时作 喘促乏力”等

肺气虚表现

同时伴有“面色潮红 夜间盗汗

消瘦气短 手足心热

夜尿多 舌质红 苔花剥 脉细数”等

阴虚内热的征象

治疗方法以养阴清热 补益肺肾为主

方药以麦味地黄丸加减

学完哮喘的辨证论治后

我们再回到之前那个病例上来

在诊断出哮喘之后

现在大家能否辨别出这个病例

属于哮喘的哪一种证型

该用什么样的方药了吗

根据我们刚刚所学的辨证方法

同学们可能会发现

没有一个证型是刚刚好能够完全对应的

这就是我们将来上临床会遇到的问题

没有病人会按照书本上的方式来生病

临床症状往往是错综复杂的

我们要学会剥丝抽茧 寻找证据

我们再来分析这个病例

发病原因是感受外寒

那么症状中有寒性哮喘的兼症吗

咳痰稀白 恶寒 这是表寒证

此外 他还有“咽痛 喉核红肿

可见脓点 舌质暗红 舌苔厚微黄

脉弦数”的热证

这不就是发作期当中的

“外寒内热型”吗

有更细心一点的同学还会发现

这个孩子还有精神疲乏 面色晦暗

舌暗的表现

加上患儿有4年的哮喘病史

每次受寒而发 持续周期较长

已经成为一种虚证

前面在儿科学基础章节我们学习过

儿科当中非常重视望诊

而望诊首先当望神

精神疲乏已经证明有本虚之象

加上面色晦暗 舌质发暗 表示除了虚证

还夹有瘀证 因此本病例属于

寒热夹杂兼有虚实夹杂的一个复杂证型

这是临床当中最复杂的哮喘

如果大家能把它辨证清楚

其它单纯的证型也就不在话下了

总结一下 该病例中医诊断为哮喘

辨证属于外寒内热型

治疗原则是解表清里 扶正化瘀

方药选用大青龙汤进行加减

具体根据寒热和虚实的比例

可以进行适当的调整

此处列举方药进行参考

这就是肺系疾病中的代表 哮喘

你学会了吗