7.1 脾系疾病：泄泻的概念、病因病机和诊断在线视频

“你家宝宝也拉肚子了”

进入夏秋季

这成了不少家长聊天时常问的一句话

泄泻 现代医学称为“小儿腹泻”

俗称“拉肚子”

拉肚子是宝宝们最容易发生的肠道疾病了

有的家长认为

小儿泄泻不是大事

拉干净或者饿一顿就好了

有的家长则相反

一见腹泻就赶紧吃药

消炎药 益生菌 止泻药 一大堆

还有各种偏方秘方层出不穷

你知道小儿泄泻也有危及生命的重症吗

你知道随意用药

会扰乱肠胃功能加重病情吗

究竟 小孩拉肚子

是由什么原因引起的

小孩拉肚子到底应该怎么办

就让我们共同来学习泄泻

学会“对症下药”吧

大家好 今天我们一起来学习

脾系疾病当中的常见病 泄泻

什么是泄泻 教科书上告诉我们

泄泻是以大便次数增多

粪质稀薄或如水样为特征的一种病证

由此可以看出

泄泻的定义 主要考虑两个方面

一 大便次数的增多

二 大便质量的改变

让人疑惑的是 在儿科当中

一天拉多少次属于次数增多呢

婴儿的便便有些是糊状的

那是泄泻吗

这就是儿科与成人之间的区别了

在了解病理情况之前

我们首先要知道

正常的生理情况是什么样的

在前面的学习当中 我们说过

不同饮食的孩子 大便次数是不一样的

第一个例子 一个一岁以内的婴儿

平素是母乳喂养

他的大便一直以来都是一天三次 烂糊便

这种情况是属于生理的还是病理的呢

答案是 正常的生理情况 不需要治疗

为什么呢

因为母乳里含有天然的胆固醇

脂肪含量比较高

所以大便较软 较烂 不成形

而且次数偏多

第二个例子 同样是一个一岁以内的婴儿

平素是母乳喂养

他的大便之前是一天一次 烂糊便

但这两天变成了一天三次 还是烂糊便

但是气味酸臭

这种情况是属于生理的还是病理的呢

同学们如果思路还是停留在

刚才第一个例子

就会想当然的认为

这个一岁以内的婴儿也是正常的

这是错误的

实际上他的大便次数

相对于平常来说是增加的

而且气味也发生了变化

不过是否就能诊断为泄泻呢

要先在这里画一个问号

我们再来看下一个诊断条件

大便的质量

质量即大便的性状

这个时候如果有家长很明智地带来了尿片

或者拍下了大便的照片

我们就可以很直观的看到了

如果没有这些的话

必须通过医生的问诊来进一步获得信息

还是刚刚那个例子

一个一岁之内的婴儿

平素是母乳喂养

他的大便之前是一天一次 烂糊便

但是这两天变成了一天三次 还是烂糊便

这时 你要问的是

现在的烂糊便和以前的有没有区别

更详细的内容包括

每次拉的量有没有比之前多

有没有比之前更稀更烂

大便中有没有夹有其它的东西

比如只喝奶的孩子

有没有夹有不消化的奶块

添加辅食的孩子

有没有夹有食物残渣或是不消化的食物

或者是否有鼻涕一样的白色粘液

红色的血丝

大便气味是怎么样的

如果大便的质量发生了明显的改变

再配合数量的增多

我们就可以确定第二个患儿的诊断是

“泄泻”

泄泻一年四季均可以发生

以夏秋季节发病率为高

不同季节发生的泄泻

证候表现有所不同

年龄越小的孩子发生腹泻的机会越高

2岁以下的小儿发病率较高

轻者治疗得当 预后良好

重者病情急重的容易出现气阴两伤

甚至阴竭阳脱的变证

长期泄泻且难愈的 也可以转化为疳证

为什么小儿特别容易发生泄泻呢

回答这个问题

需要学习泄泻的病因病机

祖国医学历来就有

“无湿不成泻”的说法

因为脾喜欢干燥不喜欢湿气

我们叫做喜燥恶湿

外感的湿邪与体内的湿浊相合

最容易影响脾胃的运化 从而发生泄泻

因此湿既是病因 又是病机

前面我们学习过

夏秋季节是泄泻的好发季节

这两个季节在南方表现的最为明显

特点是湿热持续

而小儿肌肤薄弱 冷暖不知自调

容易被外邪侵袭而发病

故外感泄泻以夏秋季为多见

其中又以湿热泻为最常见

而外感风寒导致的泄泻

则一年四季都有发生

由此得知 泄泻的第一个病因是

外感邪气

第二个病因 泄泻是伤于饮食

小儿脾常不足 运化力弱

并且饮食不知节制

加上调护不慎

都能够损伤脾胃而导致泄泻

《素问·痹论》篇中讲到

“饮食自倍 肠胃乃伤”

所以小儿容易被饮食所伤发生伤食泻

其他证型中也兼有伤食表现

但是有的家长会说

我的孩子照顾得很好

没有感受外邪 也没有吃多吃坏

但是还是经常发生泄泻 为什么呢

这就是小儿泄泻的第三种病因 脾胃虚弱

脾胃虚弱证型的发病原因有两种

一种由于父母的体质问题

导致小儿出生后就脾胃虚弱

第二种是因为其他疾病过治

或者久病迁延难愈

损伤脾胃而成为脾虚泄泻

以上就是泄泻常见的病因

那这些原因如何导致泄泻

具体机制是怎样的呢

在介绍病理变化之前

我们首先要了解一下脾胃的正常生理功能

脾主运化水谷精微

胃主受纳腐熟水谷

由于感受外邪 伤于饮食

脾胃虚弱 均可以导致

脾胃受病 功能失调

而饮食进入人体以后

由于脾胃受损 所以水谷不能够运化

精微不能输布

水反为湿 谷反而为了滞

清浊不分 混杂而下

就变成我们讲到的泄泻

由此可以看出

泄泻发生的主要病变部位是在脾胃

《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》有言

“小儿泄泻认须清 伤乳停食冷热惊

脏寒脾虚飧水泻 分消温补治宜精”

这就是很好的概括了

小儿泄泻的发病原因和治疗方法

由于小儿属于稚阴稚阳之体

因此发生泄泻后

比成人更容易出现伤阴伤阳的变证

严重的泄泻患儿 泻下无度

易于伤阴耗气 出现气阴两伤

甚至阴损及阳

导致阴竭阳脱的危重变证

一句话总结 就是

“暴泻伤阴 久泻伤阳”

下面我们来学习泄泻的

诊断要点和鉴别诊断

看到一个疑似泄泻的患儿

我们要做的第一件事情是问病史

问病史其实就是为了了解病因

上节课说的病因主要有三个

所以我们应当有针对性的去问

第一 是否有外感

我们可以这样直接问吗 当然不行

你应该问 最近有没有感冒

有没有淋雨 有没有受风

有没有着凉等等

这是询问外感情况

第二个病因是饮食

可以问最近孩子有没有吃过什么

特别的食物 有没有换奶粉

有没有添加辅食 有没有偏食挑食

有没有进食不干净的食物等等

这些都是饮食的信息

第三个病因 脾虚的相关病史

这样可以针对性地去问诊

所以 这是诊断的第一个要点

了解发病时有没有乳食不节

饮食不洁 或者淋雨受寒

感受外邪的病史

第二个诊断要点是泄泻的主要症状

在泄泻的基本概念里面

我们强调的是大便数量和质量的改变

大便次数较平时明显增多

重者达10次以上

大便呈现淡黄色或清水样

或夹有奶块 不消化食物

或黄绿稀溏 或色褐而臭

或夹少量粘液

所以在问诊的时候

大便的次数和质量一定要详细询问

如果次数和量非常大

并且伴随的体征和症状有脱水的症候

要引起重视

预防伤阴重证的改变

第三个诊断要点

主要是大便常规的检查

但是有的家长取样的方法不当

也会影响检查的结果

所以要提醒家长

尽量取有病灶的地方

例如食物残渣 白色粘液 脓血等

大便镜检可见

脂肪球或少量白细胞 红细胞

大便病原学检查

也可发现轮状病毒检测阳性

或致病性大肠杆菌等细菌培养阳性

泄泻在临床诊断中经常容易和痢疾混淆

因此鉴别诊断非常重要

痢疾通常急性起病 大便次数增多

大便性状稀薄

但典型症状是大便中

同时夹有粘液和脓血

还有显著特点就是里急后重

频繁的腹痛 频繁的去大便

而且大便结束之后仍然排不干净

所以中医形象的称之为“后重”

粘液脓血便加上里急后重的主要的症状

这是痢疾的特征

而泄泻不一样

发生泄泻时大便可能有粘液

但是一般没有鲜血

偶尔患儿伴发有脱肛或者肛裂时

会见到鲜血

但是这种鲜血不会反复出现

如果反复出现脓血的话

就要高度怀疑是痢疾了

此外 实验室检查也可以鉴别

大便常规检查见脓细胞 红细胞

大便培养痢疾杆菌生长

这也是痢疾的典型体征

个别类型的痢疾辩证比较困难

例如非常危重的中毒性菌痢

表现特点是高热 神昏 四肢抽搐

却没有典型的粘液脓血便

因此经常容易误诊

如果抢救不及时 容易发生变证导致死亡

因此体格检查时要非常重视肛诊

可用棉签伸入肛门内观察

有无尚未排出的粘液脓血便

对临床诊断有一定的参考意义

今天的课就讲到这里

关于小儿泄泻的概念

病因病机和诊断方法

你掌握了吗