当前课程知识点：常见肿瘤的诊断和综合治疗 > 第3章 消化道肿瘤 > 第3.4节 直肠癌的新辅助放疗 > 直肠癌的新辅助放疗
大家好 我叫柯悦
来自西安交通大学
第二附属医院肿瘤放疗科
看到题目
相信大家可能会有一丝疑虑
没错
我们今天的主人公便是直肠癌
首先我们来看一组数据
美国癌症协会2017年公布的数据显示
结直肠癌在美国人群中的发病率
及死亡率呈持续下降趋势
而我国国家癌症中心
2016年公布的数据显示
中国人群的发病率
以及男性中的死亡率
则呈现逐年升高趋势
相比西方人群
我国的结直肠癌具有以下三个特点
第一 中国直肠癌的发病率高于结肠癌
约为其1.2-1.5倍
第二 直肠癌中中低位直肠癌所占比例高
约70%
通过直肠指诊容易触及
第三 青年人直肠癌所占比例较高
约占12~15%
目前我国直肠癌发病率的逐年攀升
首当其冲的原因便是不良饮食习惯
高脂肪高蛋白及低纤维素
其次
遗传易感性在结直肠癌的发病中
也占有重要地位
家族性腺瘤性息肉病
是常染色体显性遗传病
是目前公认的癌前病变
此外
患有大肠息肉溃疡性结肠炎
以及遗传性非息肉病性大肠癌
办错配修复基因突变携带者的家庭成员等
亦是直肠癌的高危人群
近年来
随着多学科诊疗模式的建立和不断完善
结直肠癌的治疗日趋规范
其五年生存率约为60%
其中手术仍然占据着不可动摇的地位
在我国临床治疗中也日渐暴露出一些问题
绝大多数患者在确诊时已达中晚期
在单纯手术切除后
直肠癌的局部复发率较高
而由于年轻患者居多
对生活质量要求较高
中低位直肠癌在手术中宝钢的难度较大
使患者的生活质量
和接受治疗的信心
受到了极大的影响
在学习直肠癌的治疗原则前
我们先简要回顾直肠癌的分期
根据浸润深度的不同分为T1-4
T1肿瘤局限粘膜下层
T2肿瘤侵犯固有肌层
T3肿瘤侵犯浆膜下层
或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
肿瘤穿透腹膜脏层或直接侵犯
或黏连于其他器官组织结构
归为T4区
n代表阳性淋巴结
当出现1到3没阳性淋巴结十归为N1
大于等于4枚则为N2
根据有无远处转移进行M分期
针对不同分期的肿瘤
其治疗原则也不一样
对于早期即T1T2N0M0的患者
推荐行手术治疗
根据术后病理型辅助治疗
对于晚期出现远处转移的患者
针对原发肿瘤的局部治疗
和针对远处转移灶的全身治疗都应当进行
此时应进行多学科讨论顺序问题
对健康威胁最大的首先处理
而处于局部中晚期的肿瘤
及T3T四或淋巴结阳性的患者
应当如何来治疗呢
我们先来看看指南是如何解答的
美国国立综合癌症网络指南推荐
对于T3T四级淋巴结阳性的患者
推荐行新辅助放化疗后经辅切除
并在术后接受辅助治疗
中国临床肿瘤协会的指南同样推荐
术前同步放化疗
联合手术及辅助化疗
是中低位局部晚期直肠癌的标准治疗方案
新辅助治疗是指在手术前进行的抗肿瘤治疗
包括放疗化疗靶向治疗等
新辅助治疗的优势
在于能使肿瘤退缩
提高切除率
增加低位直肠癌的保肛率
降低术中播散概率
且由于肿瘤细胞内乏氧细胞的比例较少
交术后放疗的敏感性更高
治疗的毒副作用也更小
而其不足之处在于
术前分期的不准确
可能会造成过度治疗
影响正确的分期
从而错判患者的预后
我们来看一个例子
这里显示的是一位直肠癌患者
治疗前的盆腔M2
可以看到位于直肠后壁
一个半圆形的肿块
约占据管腔的1/2
时装为我们可以测量肿瘤的长度约为五厘米
这里显示的是该患者
在接受新辅助放化疗后的盆腔m2
可以看到肿瘤的前后径
以及上下行均明显缩小
而对于新辅助治疗的临床研究证据也十分充足
这项曾发表在新英格兰杂志
来自德国的三期双B随机对照临床研究
通过将病理证实为腺癌粘液腺癌
2-3期可通过手术完全切除的直肠癌患者
分为手术加术后放化疗组
以及新辅助放化疗组
联合手术及术后的辅助化疗组
通过随访五年观察
终点主要是总生存率
次要终点是无疾病生存率
局部复发率以及远处转移率！
研究发现术前放化疗较术后放化疗
能显著降低患者的局部复发率
降低腹泻吻合口狭窄
以及3到4级毒副反应的发生率
对于随机分组前外科医生认为
无法保肛的194例患者
重新分组后
新辅助治疗组的保肛率提高到39%
较术后放化疗组提高了一倍
这项研究也是奠定术前放化疗治疗地位的基石
接下来我们看新辅助治疗的原则
第一
新辅助放化疗加手术及辅助化疗
是中低位局部晚期直肠癌治疗的基本策略
第二
同步使用的化疗药物为五氟尿嘧啶或卡培他滨
二者的推荐等级相同
第三
放疗方式可选择三维适形放疗或调强放疗
四 照射野的范围应包括肿瘤
及2到5厘米的安全边缘
骶前淋巴结卡内淋巴结
T4肿瘤侵犯前方结构是因照射卡外淋巴结
五 放疗模式可选择长城常规分割放疗
或短程大分割放疗
具体来看二者的总剂量风格模式均不相同
常规分割放疗总剂量45-50.4Gy
单次剂量为1.8到2Gy
分25-28次完成每日一次
一周五次
短程大分割放疗的总剂量为25Gy分五次完成
单次剂量为五Gy连续5日照射
常规分割放化疗后
应等待5到12周再进行手术治疗
而短程大分割放疗
应在放疗结束一周内进行手术
常规分割放疗的降期率
病理完全缓解率
叫短程大分割放疗更高
环切缘阳性率也更低
而其带来的3到4级毒副反应也更高
此外
对于女性患者应考虑使用
阴道扩张器来缓解
阴道狭窄带来的症状
患者因被告知不孕不育的风险
并在治疗前提供相关精子库
卵母细胞卵细胞或卵巢组织库的信息
最后希望通过这节课
给各位医学同仁带来启发
对肿瘤的新辅助治疗有更进一步的认识
在今后的临床工作中
为患者提供更科学更适合
以及更精准的治疗
谢谢大家！
-第1.1节 乳腺专科查体
--乳腺专科查体
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--1.1 练习
-第1.2节 乳腺癌的早期诊断
--乳腺癌的早期诊断
--乳腺癌的早期诊断
--1.2 练习
-第1.3节 乳腺癌的规范化治疗
--1.3 练习
-第1.4节 乳腺肿瘤的微创治疗
--1.4 练习
-第1.5节 乳腺癌改良根治术的手术步骤
--1.5 练习
-第1.6节 乳腺癌个体化放疗
--乳腺癌个体化放疗
--乳腺癌个体化放疗
--1.6 练习
-第1.7节 绝经前激素受体阳性早期乳腺癌的内分泌治疗
--1.7练习
-第1.8节 绝经后乳腺癌患者的内分泌治疗
--1.8练习
-第2.1节 脑胶质瘤的术后放疗原则及靶区勾画
--2.1 练习
-第3.1节 食管癌的诊治
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--食管癌的诊治
--3.1 练习
-第3.2节 早期食管鳞癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--3.2 练习
-第3.3节 胃癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--胃癌的诊疗
--3.3 练习
-第3.4节 直肠癌的新辅助放疗
-- 直肠癌的新辅助放疗
--3.4 练习
-第4.1节 肺癌的精准靶向治疗
--4.1 练习
-第4.2节 晚期非小细胞肺癌的化疗
--4.2 练习
-第4.3节 R0切除的NSCLC放射治疗
--4.3 练习
-5.1 练习
-6.1 练习
-宫颈癌
-7.1 练习
-前列腺癌
-8.1 练习
-9.1 练习
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-10.1 练习
-11.1 肿瘤内科急症的处理
-- 肿瘤内科急症的处理
--11.1 练习
-11.2 肿瘤标志物临床应用
--11.2 练习
-11.3 得了癌症怎么办？
--得了癌症怎么办？
--得了癌症怎么办？
--11.3 练习
