血液凝固的机制和抗血栓药的分类在线视频

各位同学大家好

这节课我们先一起回顾一下

血液凝固的机制

首先我们看一下

生理性止血栓子的形成

血管损伤时

内皮细胞层破裂

暴露出基底膜下的胶原纤维

胶原纤维暴露出来数秒钟后

就能引起血小板的粘附

血小板会在破损处迅速与胶原纤维粘附

从而被激活

激活的血小板会释放出一些生物活性物质

如ADP 血栓素A2等

这种粘附和释放就会使更多的血小板在破损处聚集

进而引起更多的释放

最后形成血小板血栓

血小板血栓是较松软的止血栓子

当血小板聚集形成止血栓子时

凝血过程随后也在此进行

凝血过程最终结果是凝血酶原被激活为凝血酶

然后在凝血酶的作用下

使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体

纤维蛋白单体再相互聚集

最终形成不溶性的纤维蛋白多聚体

形成中的纤维蛋白相互交错重叠形成纤维蛋白网

穿梭在血小板血栓内并网罗红细胞

使原来呈溶胶状的血液转变成凝胶状的血凝块

随后由于血小板收缩蛋白的收缩作用

通过牵拉纤维蛋白网使血凝块回缩

挤压出其中的血清而成为坚实的止血栓子

因此 生理性止血过程

是由血小板和凝血因子共同参与的过程

下面我们分别详细看一下血小板聚集和凝血过程

血小板内皮细胞损伤

暴露出内皮细胞下的胶原纤维

血小板膜糖蛋白GP1b

在血浆血管性血友病因子（vWF）的介导下粘附于胶原纤维

粘附的血小板被激活

促进了血小板内的代谢

血栓素A2合成增加

使血小板释放出生物活性物质

除包括血栓素A2以外还有ADP 5-HT等

释放的这些活性物质进一步激活血小板

胶原 vWF ADP 肾上腺素 5-HT

血栓素A2结合血小板表面对应的抗体

最终导致血小板纤维蛋白原受体GPIIb/IIIa激活

构象改变

结合纤维蛋白原

当相邻的血小板结合在同一个纤维蛋白原上时

即引起血小板聚集

形成血小板血栓

也叫作白色血栓

接下来

我们再一起来看一下血液凝固过程

也称为瀑布学说

是一系列酶促反应过程

在这个过程中凝血因子按一定顺序激活

一旦启动就会迅速连续进行

就像瀑布一样

以保证在较短的时间内发生凝血

那么凝血过程的最终事件是什么

就是纤维蛋白原转变为可溶性的纤维蛋白

可溶性的纤维蛋白单体又在一定条件下

变成难溶性纤维蛋白多聚体

这是凝血的最终过程

也是凝血过程的第三个阶段

纤维蛋白生成阶段

那么在它的上游有很多的凝血因子一步步水解激活

已知的凝血因子一共有14个

除了凝血因子4以外

凝血因子4为是钙离子

其余的凝血因子均为蛋白质

机体的凝血系统一般有两条途径

一条是内源性凝血途径

另外一条是外源性凝血途径

内源性凝血途径是指参与凝血的因子

全部来自血管内的血浆

完全靠血浆内的凝血因子完成的凝血过程

胶原蛋白带负电荷

它作为一种异物表面

首先使血液中的凝血因子12结合到胶原蛋白上

并使其立即激活

进而激活凝血因子11 9 10

外源性凝血途径是指血管外的组织损伤

暴露组织因子III

组织因子III释放到血液中与血液中的凝血因子7结合

形成凝血因子7和组织因子3的复合物

这个复合物就可以迅速激活凝血因子10

因此 从凝血因子10开始

内源性和外源性凝血途径形成共同通路

内源性和外源性凝血途径都会通过一系列反应

激活凝血因子10

在这里内外通络走在了一起

那么凝血因子10的激活过程

是凝血过程的第一阶段

称为始动反应阶段

激活的凝血因子10和其他因子包括5因子

以及钙离子和磷脂表面（血小板因子PF3）

共同组成凝血酶原激活物

激活机体内很重要的一个酶

叫作凝血酶

也叫作凝血因子II

使凝血酶原转变为有活性的凝血酶

此过程为凝血过程的第二阶段

称为磷脂胶粒阶段

凝血酶的作用就是使纤维蛋白原转变为纤维蛋白单体

这种单体是可溶的

同时

凝血酶还可激活凝血因子13

凝血因子13可以使纤维蛋白单体相互聚集

成为不溶于水的纤维蛋白多聚体凝块

在整个凝血过程中

钙离子在凝血因子的活化中发挥了重要作用

另外

血小板因子3（PF3）会为多个凝血因子提供磷脂表面

也就是为凝血因子之间的相互作用提供一个反应的平台

加速凝血过程

最后

我们需要知道凝血因子2 7 9 10的合成

需要维生素K的参与

而肝素可以灭活凝血因子2 9 10 11 12

也就是整个内源性凝血途径中

所有凝血因子都是肝素的作用位点

而依赖维生素K的凝血因子

也就是口服抗凝血药的作用位点

既包含了内源性凝血途径

也包含了外源性凝血途径的一些凝血因子

那么生理性止血过程中血小板激活

和凝血系统激活到底有什么关系呢

两者之间是相互促进的

血小板的聚集是怎样激活并促进凝血过程的呢

一是血小板暴露出的大量磷脂表面

为凝血过程中X因子和凝血酶原的活化提供了反应的平台

促进了体内的凝血机制

二是血小板表面可吸附血浆中的多种凝血因子

而且血小板内也含有多种凝血因子和血小板因子

本身可以释放凝血因子

因此

血小板激活促进了凝血系统的激活

而凝血系统又是怎样促进血小板激活的呢

主要是凝血系统中活化的凝血酶

凝血酶是最强的血小板激活剂

是凝血及血小板激活的纽带

另外血液凝固过程中形成的纤维蛋白网

可以加固血小板血栓

正常情况下

通常在表面激活血小板和凝血系统的同时

也有抗凝和纤溶系统的激活

可限制凝血过程

防止凝血块不断增大

保证正常的血液循环

如果促进血栓的因素过强

或者抑制血栓的因素减弱就会导致血栓形成

当然 血栓也可以在血管内皮没有完全破裂的时候形成

在某些病理情况下

如动脉粥样硬化患者的斑块处血管内皮有损伤

便可以引起血栓而引起一些疾病

如脑血栓和心肌梗死

这个过程基本上是一样的

我们如果用药物抑制血栓形成

主要针对这些环节

如抑制血小板聚集抗血小板药物

抑制凝血因子的激活即抗凝血药物

还有就是增加纤维蛋白溶解也就是纤维蛋白溶解药物

因此

抗血栓形成的药物

可以主要分为三类

抗凝血药

抗血小板药和纤维单边溶解药

其中前两种重点在预防

防止血栓形成和进一步扩大

纤溶药可以溶解已经形成的血栓

也就是我们常说的溶栓药

下面我们来看一下临床常见的几种

血栓栓塞性疾病所选用的抗血栓药

一是冠心病患者行介入冠脉支架手术后

一般要进行双联抗血小板治疗

即阿司匹林和氯吡格雷联合应用预防术后血栓形成

第二种是下肢深静脉血栓患者

则以抗凝血药物治疗为主

一般急性期使用肝素或者低分子肝素

慢性期逐渐过渡到口服抗凝血药

如华法林或者利伐沙班

第三种情况房颤患者对脑卒中的预防

通常以抗凝药物为主

需要联合抗血小板药物

那么大家思考一个问题

对于以上三种临床上

常见的血栓栓塞性疾病

为何会选择不同类型的抗血栓药呢

有的选用抗血小板药物为主

有的选择抗凝血药物为主

这是因为不同的血栓栓塞性疾病他的部位不同

血栓的构成和类型也就不同

针对不同构成或者类型的血栓

我们要选择不同的抗血栓药物

首先

通过之前的介绍我们知道

血栓是由血小板

纤维蛋白和红细胞构成的

由于血流动力学的不同影响

造成在静脉血管里的血栓

和动脉血管里的血栓构成比例不同

血栓的类型不同

静脉血栓是在血流缓慢或者血流淤滞的区域形成

主要成分为大量纤维蛋白与交织其中的红细胞集合体

以及少量的血小板

常被称为“红色血栓”

防治静脉血栓以抗凝为主

而动脉血栓是在快速血流的环境中形成的

主要成分为由纤维蛋白链捆扎在一起的血小板聚合体

因为几乎不含红细胞

常被称为“白色血栓”

针对动脉血栓以抗血小板为主

这也就解释了临床上针对冠心病患者

行介入冠脉支架手术后防止冠状动脉血栓形成

我们主要用抗血小板药物治疗

第二种情况针对下肢深静脉血栓患者的静脉血栓

我们以抗凝治疗为主

第三种情况房颤病人预防脑卒中的发生

房颤发作时

心房不能有效地泵出血流

血流滞留在心房内

这种血栓血流动力学介于静脉和动脉之间

更接近于静脉血栓

所以以抗凝治疗为主

需要时可以联合抗血小板药物

以上就是这节课的内容

下节课我会继续给大家介绍抗凝血药物

谢谢大家