7.2 脾系疾病：泄泻的辨证要点和分证论治在线视频

大家好 这节课我们一起来学习

小儿泄泻的辨证要点及治疗方法

初学者会认为小儿泄泻证型很多

非常复杂 难以掌握 其实不然

小儿泄泻重在辨别病因

辨别病因又可以通过儿科的

望诊和闻诊来分析大便的性状

和气味来进行

第一种是最常见的原因

外感湿热导致的泄泻

它有什么特点呢

一 大便次数多 排便急迫

黄色水样便 类似蛋花汤

二 气味秽臭 秽臭是什么意思

指的是臭味很浓烈 久久不退

这就是湿热的特点

第二种是外感风寒导致的泄泻

其特点是大便清稀夹有较多泡沫

这是第一个特点

第二个特点 相对于湿热泻的气味秽臭

而风寒泻的味淡不臭

此外 在临床辨证中

患儿还有咳嗽 流鼻涕等风寒表证

因此 便稀有泡沫 味淡不臭

兼有风寒表证 是风寒泻的辨证要点

第三种伤食导致的泄泻

伤食泻的特点

一是大便中夹有未消化的

食物残渣或奶瓣儿

其次 从大便气味上来说

伤食泻的大便也有臭味

与湿热泻的秽臭不同

这种臭味是酸臭 是腐烂的味道

因此 大便有渣 味道酸臭

是伤食泻的辨证要点

第四种脾胃虚弱导致的泄泻

脾虚泻有一个非常明显的特点

就是泄泻发生的时间

一般进食中或者进食后即排

因为进食之后就需要脾胃腐熟运化

但是脾胃虚弱 无法运化

所以食后泻是脾虚泻的一个特点

另外一个特点是“大便溏烂”

脾虚失于运化

因此大便通常不成型

以烂便为主

因此 食后泻和烂便

是脾虚泻的辨证要点

第五种脾肾阳虚导致的泄泻

此种类型比较严重

脾肾阳虚泻的特点之一是久泻

病情持续时间较长

第二个特点 大便的性状多为

“完谷不化”

什么是完谷不化

指的是在大便中能看到成形的食物

这不只是伤食泻中出现的食物残渣

这也可以看出患儿病情的严重程度

“完谷不化”已经到了

吃什么拉什么的地步了

因此 久泻和完谷不化

是脾肾阳虚泻的辨证要点

我们总结一下常证的辨证要点

大便是泄泻辨证的重要依据

湿热泻的特点是水样便 色黄褐

味秽臭 粘液多

风寒泻的特点是

大便稀 有泡沫 味不臭 表寒证

伤食泻的特点是大便有渣 味道酸臭

脾虚泻的特点是食后泻 大便烂

而脾肾阳虚泻的特点是

久泻不愈 完谷不化

接下来我们学习一下

泄泻的治疗的原则和方法

早在《医宗金鉴·幼科杂病心法要决》中

对于小儿泄泻的治疗就已经很明确了

他提出

“小儿泄泻认需清 伤乳停食冷热惊

脏寒脾虚飨水泻 分消温补治宜精”

分消温补法在小儿泄泻临床治疗当中

具有重要的指导意义

前面我们介绍过

分消温补是泄泻的基本治疗原则

分法 就是 “利小便以实大便”的方法

这跟小肠的生理功能有关系

通过分法 也就是通利小便的方法

可以治标以达到迅速止泻的目的

消法 主要是指消食 消乳

乳和食是不一样的

牛奶相对于五谷肉类的食物来说

是偏寒湿的

所以治疗上消乳的时候要加多

芳香化湿药的比重 以温化寒湿为主

而食积在体内的特点是容易伤阴化热

因此治疗上消食要清热消积

这是两种消法的区别所在

温补 儿科当中补法一般讲究平补和清补

而针对久泻则需要温补

因为久泻容易损伤脾胃功能

脾虚失于运化又加重泄泻

形成恶性循环

因此针对脾虚或者脾肾阳虚型的泄泻

需要温补脾胃 以治本为主

同时还要迅速止泻

减少水谷精微的流失

具体治疗方法 实证以祛邪为主

根据不同的证型分别治以清肠化湿

祛风散寒 消食导滞

虚证以扶正为主

分别治以健脾益气 温补脾肾

而针对泄泻变证

可以分别治以益气养阴 回阳救逆

本病除了内服药物之外

还可以配合推拿 针灸和外用之法

如此才能取得速效

学习完了辨证要点之后

其实泄泻的治疗就相对容易了

首先我们来学习具体证型的治疗方法

泄泻的临床辨证分为常证和变证

常证是一般情况

变证是特殊情况

小儿发病容易 传变迅速

所以有些孩子的体质

在得某种病症时候容易发生变证

因此临床特别分开以引起重视

我们先介绍常证中的第一种类型湿热泻

证候是“大便水样 或如蛋花汤样

泻下急迫 量多次频 气味秽臭

或见少许粘液 腹痛时作 食欲不振

或伴呕恶 神疲乏力

或发热烦闹 口渴 小便短黄

舌质红 苔黄腻 脉滑数 指纹紫”

辩证时先找主症 再找兼症

主症为

“大便水样 或如蛋花汤样量多次频”

兼症为“泻下急迫 气味秽臭

或见少许粘液 腹痛时作 食欲不振

或伴呕恶 神疲乏力

或发热烦闹 口渴 小便短黄

舌质红 苔黄腻 脉滑数

指纹紫”等一派湿热证候

治疗方法是清肠解热 化湿止泻

首选方剂是葛根芩连汤加减

注意这种类型的泄泻

容易出现伤阴的变证

临床中用药要考虑先证而治 提前预判

第二种类型风寒泻 症见

“大便清稀 夹有泡沫 臭气不甚

肠鸣腹痛 或伴恶寒发热 鼻流清涕

咳嗽 舌淡 苔薄白

脉浮紧 指纹淡红”

这类泄泻的特点是 大便稀 有泡沫

味不臭 表寒证

治疗方法是疏风散寒 化湿和中

方药选用藿香正气散加减

可以再加一些止泻的药

如石榴皮 诃子等

注意风寒泻容易发生伤阳的变证

第三种伤食泻 症见

“大便稀溏 夹有乳凝块或食物残渣

气味酸臭 或如败卵 脘腹胀满

便前腹痛 泻后痛减 腹痛拒按

嗳气酸馊 或有呕吐 不思乳食

夜卧不安 舌苔厚腻 或微黄

脉滑实 指纹滞”

辨证特点除了渣 酸臭 还有腹痛

因为食积气滞不通 不通则腹胀腹痛

所以治疗方法是运脾和胃 消食化滞

方药选用保和丸进行加减

在方中加入连翘也是为了清积热

如果是伤乳的话 宜温化寒湿

可以选用藿香 佩兰 白豆蔻

莱菔子 神曲 山楂

麦芽 谷芽等芳香化湿药

第四种证型脾虚泻

症见“大便稀溏 色淡不臭

多于食后作泻 时轻时重 面色萎黄

形体消瘦 神疲倦怠 舌淡苔白

脉缓弱 指纹淡”

治疗方法是健脾益气 助运止泻

方药选用参苓白术散加减

但是特别跟大家讲一点是

脾虚泻 或者脾肾阳虚泻

健脾运脾的周期会比较长

一般临床需要5到7天的时间

因此治疗中要标本同治

在健脾的同时

适当加一点收敛止涩的药物

如诃子 石榴皮和乌梅等

第五种脾肾阳虚泻

症见“久泻不止 大便清稀

澄澈清冷 完谷不化

或见脱肛 形寒肢冷 面色晄白

精神萎靡 睡时露晴 舌淡苔白

脉细弱 指纹色淡”

治疗方法是 健脾温肾 固涩止泻

方用附子理中汤加上四神丸

因为脾肾阳虚泻的患儿

脾胃运化功能很差

所以温补的同时注意补而不滞

一般可以加点木香 砂仁 神曲

山楂 枳壳 丁香等行气药

接下来我们介绍 泄泻变证的治疗

泄泻的变证包括

气阴两伤和阴竭阳脱两种证型

临床中要防止患儿发展到这一步

因此 在面对泄泻的患儿时

有经验的医生会不问大便反而先问小便

为什么呢 就是看看有没有脱水

也就是伤阴的症状

哪些是属于“伤阴”的症状呢

简称“四无”

哪“四无” 第一个 无尿或尿少

第二个 无泪 哭的时候没有眼泪

第三个 皮肤没有弹性

第四个 无舌苔或舌干少津

这就是变证的典型特征

接下来我们进行具体分析

第一种变证类型 气阴两伤

症见“泻下过度 质稀如水

精神萎靡或者心烦不安

眼眶及囟门凹陷 皮肤干燥或枯瘪

啼哭无泪 口渴引饮 小便短少

甚至无尿 唇红而干 舌红少津

苔少或无苔 脉细数”

治法是健脾益气 酸甘敛阴

方药选用人参乌梅汤进行加减

第二种变证类型是阴竭阳脱

症见“泻下不止 次频量多

精神萎靡 表情淡漠

面色青灰或苍白 哭声微弱 啼哭无泪

尿少或无 四肢厥冷

舌淡无津 脉沉细欲绝”

治疗方法是回阳救逆 固脱止泻

方用生脉散合参附龙牡救逆汤加减

最后 针对伤阴的患儿

现代医学也会采取液体疗法来治疗

这个内容大家可以参见教材进行学习

今天的内容就讲到这里

你学会了吗