当前课程知识点：卫生法——健康权利漫谈 > 医疗保障权 > 4.3 职工基本医疗保险法 > 4.3下 职工基本医疗保险法（下）
职工基本医疗保险法 第二部分
职工基本医疗保险的基金管理
实行社会统筹与个人账户相结合的管理方式
职工个人缴纳的保险费 全部计入个人账户
用人单位缴纳的保险费分为两部分
一部分用于建立统筹基金 一部分划入个人账户
划入个人账户的比例 一般为用人单位缴费的30%左右
具体比例由统筹地区
根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定
个人账户的本金和利息均归职工个人所有
可以结转使用和继承 但是不得提现
例如《长沙市职工基本医疗保险管理办法》
第二十五条规定
个人账户的本金和利息为参保人员个人所有
可结转使用和依法继承 一般不得提取现金
职工医保险基金纳入财政专户管理
专款专用 不得挤占挪用
职工基本医疗保险的医药服务管理
主要是对医疗服务范围
医药服务机构和医疗费用结算的管理
职工基本医疗保险的就医管理
在管理方法上 要求参保人员应在选定的定点医疗机构就医购药
并可持定点医疗机构处方到定点零售药店购药
参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用
基本医疗保险基金将不给予支付
同时 各地还推行逐级转诊转院及双向转诊转院制度
对参保人员到较高级别定点医疗机构就医
或转外地就诊
以及使用特殊药品 特殊检查治疗项目等
通过加大个人自付医疗费用比例的经济手段
控制参保人员不合理医疗消费
例如《长沙市职工基本医疗保险管理办法》
第三十六条已经明确 逐步推行分级诊疗制度
引导参保职工合理利用医疗资源
职工基本医疗保险报销政策
与我省分级诊疗政策衔接对应 规定病种（急诊 抢救除外）
未按相关政策分级转诊的 相应提高个人自负比例
具体标准和办法根据国家和湖南省分级诊疗政策
由市卫建委 人力资源社会保障
财政等部门另行制定 职工基本医疗保险的给付范围
主要包括基本医疗保险药品目录 诊疗项目
医疗服务设施标准 简称 三个目录
参保人员在 三个目录 规定范围内发生的医疗费用
由基本医疗保险基金按规定支付
诊疗项目目录采用 排除法
列出不予支付和部分支付的项目
药品目录采用 准入法
使用药品通用名称 分为甲 乙两类
甲类药品由国家统一制定 使用医疗保险基金按规定予以支付
乙类药品由国家制定 地方可以在15%幅度内调整
个人需要先自付一定比例
各地也已经出台相应的具体规定
例如湖南省已经出台了
《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》
长沙市出台了《长沙市职工基本医疗保险办法》
在长沙住院的参保人员住院起付标准为
一类收费标准医疗机构900元
二类收费标准医疗机构650元
三类收费标准医疗机构
（含乡镇卫生院和社区卫生服务机构）480元
参保人员在一个结算年度内多次住院的
起付标准逐次降低
第二次住院按规定住院起付标准的50%计算
第三次及以上住院按规定住院起付标准的30%计算
关于医疗费用结算管理
医疗保险经办机构按协议规定的结算方式
与参保人员和医疗机构结算医疗费用
统筹基金支付的费用
一般由社会保险经办机构 与医疗服务机构直接结算
具体结算办法由各统筹地区规定
对转诊转院就医的医疗费用结算管理
在同一统筹地区内转诊转院的
发生的医疗费用按当地的统一规定结算
异地转诊转院的 应经定点医疗机构同意
并经当地社会保险经办机构批准
2016年12月9日 人社部 财政部联合印发了
《关于做好基本医疗跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》
通知要求2016底基本实现医保全国联网
2017年开始逐步解决跨省异地安置退休人员
住院医疗费用直接结算
在明确职工医保给付标准的同时
也要明确不予给付的情形
例如根据《社会保险法》的规定
不纳入基本医保基金支付范围的医疗费用包括
（1）应当从工伤保险基金中支付的
（2）应当由第个人负担的
（3）应当由公共卫生负担的
（4）在境外就医的
在此基础上 社会保险法还规定了先行支付制度
即医疗费用依法应当由第三人负担
但第三人不支付或者无法确定第三人的
由基本医疗保险基金先行支付
基本医疗保险基金先行支付后
有权向第三人追偿
谢谢
-1.1 什么是健康权
-1.2 公民的健康权利和义务
-1.3 健康权的法律规定
-1.4 国家的保障义务
-第一章测试题
-2.1 公民有权享有基本医疗服务
-2.2 医院法
-2.3 分级诊疗制度
-2.4 医师法
--2.4 医师法
-2.5 基本药物制度
-2.6 药品集中采购制度
-2.7 中医药法
-第二章测试题
-3.1 公民有权享有基本公共卫生服务
-3.2 传染病防治法
-3.3 公共场所卫生法
-3.4 职业病防治法
-3.5 母婴保健法
-3.6 精神卫生法
-3.7 食品安全法
-单元测试三
-4.1 公民享有基本医疗保障
-4.2 城乡居民医保法
-4.3 职工基本医疗保险法
-4.4 医疗救助法
-单元测试四
-5.1 患者的知情同意权
-5.2 患者的知情同意权
-5.3 患者的隐私权
-5.4 患者的人格尊严权
-单元测试五
-6.1 紧急医疗救治权
-单元测试六
-7.1 医疗损害责任的构成
-7.2 医疗损害责任的证明
-7.3 医疗损害赔偿范围
-7.4 医疗纠纷预防与处理
-单元测试七
-8.1 卫生行政执法
-8.2 卫生行政监督
-8.3 卫生行政复议
-8.4 卫生行政赔偿
-8.5 卫生行政诉讼
-单元测试八
-期末考核
