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通过上一节课学习

我们知道了

生理状态下

胸膜腔内仅有微量液体

并且处于动态平衡

那么胸膜腔内的液体循环系统无法正常运行

液体生成增多时

我们又该如何查找原因 排除故障呢

下面就进入我们今天的学习内容 胸腔积液

我们今天要学习胸腔积液的

发病机制 临床表现 诊断和治疗

其中发病机制是我们学习的难点

诊断是我们学习的重点

同学们还记得我们上节课讲到的

胸水循环机制吗

对了

生理状态下

胸水产生和重吸收是动态平衡的

胸水产生主要依靠毛细血管流体静水压

胸水重吸收主要依靠

毛细血管胶体渗透压和淋巴微孔重吸收

因此胸水产生增多

或胸水重吸收减少

就会引起胸腔内过量液体积聚

我们叫做胸腔积液

主要机制就是我们前面提到的

毛细血管流体静水压增高

毛细血管胶体渗透压降低 淋巴回流障碍

以及肺 胸膜或系统性病变

引起的胸膜通透性增加

我们用一张图来总结一下胸腔积液发病机制

毛细血管流体静水压增高

胶体渗透压降低引起漏出性胸腔积液

流体静水压增高多见于心力衰竭

缩窄性心包炎 上腔静脉阻塞等疾病

胶体渗透压降低多见于肝 肾疾病

或营养不良引起的低蛋白血症

壁层胸膜淋巴引流障碍 胸膜通透性增加

引起渗出性胸腔积液

壁层胸膜淋巴引流障碍多见于癌性淋巴管阻塞

胸膜通透性增加多见于胸膜炎症 胸膜肿瘤

另外一些损伤 医源性因素也会引起胸腔积液

损伤因素如主动脉瘤破裂 食管破裂

医源性因素可见于冠脉支架置入

及放射治疗引起的反应性胸腔积液

简单概括胸腔积液发病机制就是

各种原因所引起的胸水生成增多 重吸收减少

呼吸困难是胸腔积液最常见的症状

呼吸困难与胸腔积液引起肺组织受压

膨胀不良以相关

另外胸膜炎症伴有少量胸腔积液时

会出现胸痛症状

呼吸运动或咳嗽时出现或加剧

主要由炎症渗出物质刺激胸膜神经引起

随胸腔积液量的增加胸痛可缓解

胸腔积液刺激支气管壁上的神经

也会引起刺激性咳嗽

查体我们通常按照视 触 扣 听顺序进行

中至大量胸腔积液时

可以出现胸腔积液的典型体征

视诊可见患侧胸廓饱满

触觉语颤减弱

叩诊呈浊音

听诊呼吸音减弱或消失

总结一下

胸腔积液的主要表现包括

呼吸困难 胸痛 咳嗽

了解了胸腔积液的发病机制和临床表现

我们如何诊断胸腔积液呢

主要分为三个步骤

有无积液 鉴别渗漏 寻找病因

诊断第一步 确定有无积液

我们通常依靠影像学检查确定有无胸腔积液

这张是正常胸片

我们可以看到两侧肋膈角锐利

双肺野透光度清晰

气管 纵隔 心影未见移位

肋间隙没有增宽或缩窄

第2张胸片大家看出有何异常吗

对了 我们可以看到左侧肋膈角消失

左肺中下野可见均匀一致的密度增高影

其上缘呈外高内低的弧形阴影

并且气管 纵隔 心影向健侧移位

患侧肋间隙较健侧增宽

这是典型的胸腔积液的X线影像学表现

对于少量胸腔积液

X线胸片仅表现为肋膈角变钝

这时我们可通过B超 CT检查确定有无胸腔积液

确定了胸腔积液的存在

可进一步行诊断性胸腔穿刺术

明确胸腔积液性质

确定病因诊断

诊断第二步 鉴别渗漏

首先从外观上区分

渗出液多混浊 颜色多样

呈草绿 棕黄 血性 脓性 乳糜性等

可自行凝固 漏出液通常清澈透明

呈无色或淡黄色 不自凝

进一步通过胸水常规鉴别

胸水比重大于1.018

黏蛋白定性阳性

白细胞计数大于500×106/L

提示渗出液

反之为漏出液

另外细胞分类 渗出液中

脓性胸腔积液以中性粒细胞为主

结核性 肿瘤性胸腔积液以淋巴 单核细胞为主

漏出液以淋巴 间皮细胞为主

胸水生化检查也是鉴别渗漏液的重要依据

胸水蛋白含量﹥30g/L

LDH﹥200U/L

提示渗出液

反之为漏出液

另外渗出液中葡萄糖含量常低于血糖水平

漏出液葡萄糖含量与血糖相近

渗出液胸水涂片或培养常可找到病原菌

漏出液细菌学检测为阴性

除了以上胸水外观 常规 生化鉴别要点外

临床工作中也多应用Light标准鉴别渗漏

符合以下任何一项可诊断为渗出液

胸腔积液/血清蛋白比例>0.5

胸腔积液/血清LDH比例>0.6

胸腔积液LDH水平 >血清正常值高限2/3

明确了胸水的渗漏液性质

诊断三部曲的最后一步

就是寻找胸腔积液的病因

漏出液的常见病因是

充血性心力衰竭 缩窄性心包炎

上腔静脉阻塞等引起的

毛细血管静水压增高 肝硬化 肾病综合征

低蛋白血症引起的毛细血管胶体渗透压降低

我国渗出液最常见的病因 为结核性胸膜炎

胸水腺苷脱氨酶ADA增高 >45U/L

常提示结核性胸膜炎

胸水中CEA或其他肿瘤标志物升高

LDH>500U/L

常提示癌性胸腔积液

胸腔积液中白细胞计数 中性粒细胞计数

及LDH明显增高时

常提示脓性胸腔积液

小结一下 胸腔积液的诊断三部曲

通过X线胸片 B超

胸部CT等影像学检查确定有无积液

通过诊断性胸腔穿刺术鉴别渗漏液

鉴别要点包括

胸水外观 胸水常规 胸水生化 light标准

从渗出液 漏出液两个大方向

结合病史 临床表现综合分析 寻找病因

胸腔积液治疗主要包括

原发病治疗 胸腔穿刺引流两个方面

胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分

病因治疗尤为重要

所以我们又回到了这张发病机制图上

漏出液常在纠正病因后可吸收 无需穿刺

渗出液治疗原则包括

原发病治疗和胸腔积液引流

胸腔积液为渗出液且引起肺组织受压者

通常要行胸腔闭式引流术

以解除胸水对肺组织的压迫

促进肺复张 缓解呼吸困难症状

同时对于结核 脓胸等感染性胸腔积液

尽快引流胸水有助于控制感染

也可防止炎症渗出物引发的胸膜黏连

我们也可以通过胸腔闭式引流管注入药物

进行胸腔局部治疗

接下来我们观看一段胸腔穿刺的小视频

胸腔穿刺时病人取坐位 身体稍向前倾

操作者通过体格检查

B超确定穿刺部位后

由下位肋骨上缘进针

以避开血管和神经

直至穿过壁层胸膜

进入胸膜腔

随着胸腔积液被引出

肺逐渐复张

呼吸功能恢复

总结一下这堂课的内容

胸腔积液发病机制

各种原因所引起的胸水生成增多 重吸收减少

胸腔积液临床表现

呼吸困难 胸痛 咳嗽

诊断三部曲

有无积液 鉴别渗漏 寻找病因

治疗原则

原发病治疗 胸腔穿刺引流

胸膜腔里的故事就先讲到这了

同学们可以通过邮件和微信与我们联系

共同学习 一起成长

谢谢