胎膜在线视频

同学们 大家好

我是清华大学医学院的老师谢兰

上一章我们讲到了三胚层胚盘的形成

除了关注胚胎本身的发育

本章我们还要一起来了解一下

胚胎的附属结构

也就是胎膜和胎盘

胎膜和胎盘并不参与胚胎本体的形成

只是对胚胎起到营养 保护 呼吸

排泄 分泌等作用的附属结构

胎膜 fetal membrane

是胚泡的衍生附属结构

包括了绒毛膜 羊膜

卵黄囊 尿囊和脐带

胎盘 placenta

是胎儿和母体的部分结构

共同形成的盘状结构

我们知道在女性分娩的时候

不仅会娩出胎儿

随后胎膜和胎盘也会和子宫壁分离

一起被娩出

所以这些结构又称为衣胞或者胞衣

英文是形象的afterbirth

胎膜 是受精卵分裂分化形成的

胚体以外的结构

是绒毛膜 羊膜 卵黄囊

尿囊和脐带的总称

胎膜在整个胚胎发育过程中

是在不断的动态演变的

通过这幅图我们可以明显的看出

羊膜腔在不断的增大

而卵黄囊在不断的缩小

绒毛膜和脐带不断的生长

而尿囊则退化消失

首先我们为大家介绍绒毛膜

在讲绒毛膜以前

大家还记得我们前面讲到过的滋养层吗

我们提到当受精卵发育到囊胚期

细胞会被分隔为两群

分别是滋养层和内细胞群

随着两胚层胚盘的形成

滋养层的细胞也分裂增殖

形成两层细胞

靠近外面的一层叫合体滋养层

对应右面这幅图的深绿色

靠近内面的一层叫细胞滋养层

对应右面这幅图的浅绿色

细胞滋养层的细胞继续分裂增殖

分化形成一些有细小突起的

星状的间充质细胞

伸入到胚泡腔里

并相互连接成网

形成的叫胚外中胚层

随着时间的推移

胚外中胚层的细胞之间

还会出现一些小腔

并最终相互融合成为一个大腔

我们称为胚外体腔

这样

胚外中胚层附着在细胞滋养层的内表面

羊膜腔和卵黄囊的外表面

分别叫做体外体壁中胚层

和体外脏壁中胚层

也就是图中被圈起来的部分

了解了这样的位置关系以后

我们来看看绒毛膜的结构吧

绒毛膜是由滋养层

和衬于其内面的胚外中胚层所构成的

在人胚发育的第2周

只由细胞滋养层和合体滋养层

在胚泡表面形成一些绒毛状的突起

我们称为初级绒毛干

在人胚发育第3周

当胚外中胚层长入初级绒毛干以后

初级绒毛干改称为次级绒毛干

当胚外中胚层的间充质

分化形成结缔组织和毛细血管网以后

绒毛干改称为三级绒毛干

绒毛干不断的发出分支

形成许多细小的绒毛

看起来像圣诞树一样

绒毛干起着锚定的作用

将胚胎和子宫蜕膜牢固相连

绒毛干之间的绒毛间隙

充满了来自子宫螺旋动脉的母体血

胎盘绒毛浸浴在母血当中

胚胎通过绒毛从母血当中

吸收氧气和营养物质并排出代谢产物

胚胎早期

整个绒毛膜表面的绒毛是均匀的

随后会分化为平滑绒毛膜

和丛密绒毛膜两个部分

平滑绒毛膜靠近包蜕膜一侧

由于血供不足 绒毛会逐渐的萎缩

最后消失

丛密绒毛膜则靠近基蜕膜

由于血供充足 绒毛生长迅速

分枝茂密 像丛林一样

称为丛密绒毛膜

丛密绒毛膜和基蜕膜一起

参与胎盘的组成

丛密绒毛膜是胎盘的胎儿部分

随着胚胎发育和羊膜腔的不断扩大

羊膜 平滑绒毛膜和包蜕膜

进一步凸向子宫腔

最终和壁蜕膜融合 子宫腔消失

绒毛膜介于胎儿和母体之间

其功能是为母体和胎儿之间的物质交换

提供了一种媒介作用

帮助胎儿从母体吸收营养物质

排出代谢产物

另外绒毛膜还有内分泌的功能

如果绒毛膜的滋养层细胞过度增生

会发生什么情况呢

我们来看一个例子

黄某 女 29岁 停经40天

不规则少量出血15天

未见胚芽组织流出

入院后B超检查

显示宫腔内未见胎囊结构

可见密集弥散大小不等的

点状 片状回声 呈雪花状

血中人绒毛膜促性腺激素 即hCG增高

这是怎么回事呢

这位女性所患的疾病叫葡萄胎

由于滋养层过度增生 间质变性水肿

血管消失 绒毛呈水泡状或者葡萄状

胎儿死亡 整个胎块状如葡萄

葡萄胎也称水泡状胎块

因妊娠后胎盘绒毛的滋养层细胞增生

间质水肿 而形成大小不一的水泡

水泡间借蒂相连成串 形如葡萄而得名

公元前400年左右

希波克拉底首次将葡萄胎描述为

“子宫水肿”

这种疾病的病因未明

典型的临床表现包括停经后阴道出血

子宫异常的增大 变软 妊娠呕吐

hCG异常增高 腹痛等等

属于一种癌前病变

如果滋养层细胞不仅增生

还发生癌变

我们称为绒毛膜上皮癌

这种癌症具有侵袭性

可侵犯周围的组织

也可早期侵犯血管造成广泛的转移

但凡是葡萄胎

在产后或流产后不规则的阴道流血

子宫不能如期复旧 较大而软

我们应该想到绒毛膜癌的可能

绒毛膜癌简称绒癌 由血行播散

可转移至其他的器官和组织

最常见的是肺 其次为肝

脑转移者也不少见

还可以常常向阴道和外阴转移

临床表现常由转移灶出血而导致

绒毛膜癌对化疗比较敏感

因此化疗是主要的治疗方式

接下来我们看看羊膜

羊膜是一层透明的薄膜 坚韧而无血管

由羊膜上皮

和它外面的胚外中胚层所组成

里面充满了羊水 胚胎浸泡在羊水当中

随着胎儿的生长 羊膜腔不断的扩大

最后羊膜和绒毛膜相贴

胚外体腔逐渐消失

羊膜 绒毛膜在和子宫壁蜕膜融合

子宫腔也消失

羊膜的功能之一是把体蒂 卵黄囊

尿囊及其血管包裹形成脐带

另外羊膜上皮可以分泌羊水

羊水呈微黄色 弱碱性

含有脱落的上皮细胞

和胎儿的代谢产物

当羊水不断增多以后

子宫像一个泳池

胎儿生存在这个特别定制的泳池当中

羊水是一个不断更新的动态环境

从羊水的来源来看

早期是来自羊膜上皮细胞的分泌

晚期是来自胎儿的尿液

从羊水的去向来看

早期由胎盘 脐带和胎儿体表来吸收

晚期则由胎儿吞咽

羊水具有如下几个方面的功能

首先是防止胎儿的粘连

其次羊水可以保护胎儿

缓冲外力的打击和震荡

第三是有利于胎儿肢体的运动

促进其生长发育

最后 羊水在分娩的时侯

可以冲洗和润滑产道

有利于胎儿的娩出

大家可能听说过“破水”

意思是胎膜破裂羊水流出

是即将分娩的重要信号之一

随着胚胎的不断长大

羊水量也逐渐增多

正常足月胎儿的羊水量

大概是在1000到1500毫升

微黄色 弱碱性

含有脱落的上皮细胞和胎儿的代谢产物

当羊水超过2000毫升的时候

我们称为羊水过多

少于300毫升的时候 称为羊水过少

羊水过多或者过少

都会影响胎儿的正常发育

羊膜穿刺术是用穿刺针经腹部

进入宫腔抽取羊水的技术

利用穿刺出的羊水进行细胞染色体检查

DNA分析或者测定羊水中某些物质的含量

可以早期诊断某些先天性异常

但由于这项技术是有创性的

在临床上应该严格的把控适应症

审慎地使用

我们上面提到

当羊水量多于2000毫升的时候

称为羊水过多

重度羊水过多

最常见的病因是胎儿的畸形

另外母体的糖尿病

多胎妊娠和特发性的因素

常常引起轻度的羊水过多

请同学们思考一下

什么类型的胎儿畸形

容易造成羊水过多呢

我们前面讲到羊水的生成和移除

处于动态平衡当中

如果胎儿羊水生成过多

或者移除过少 就会打破这种平衡

造成羊水过多

所以最常见的比如胎儿消化道闭锁

胎儿没有办法吞咽羊水

另外再比如无脑儿

也会因神经系统异常而造成吞咽障碍

这些都可以造成羊水过多

羊水过多的临床表现是

子宫大于妊娠的月份

皮肤紧绷发亮 变薄 静脉清晰可见

有液体的震荡感 胎儿肢体漂浮

胎心遥远或者听不到

羊水过多伴有胎儿畸形的时候

或者出现严重并发症的时侯

应该立即终止妊娠

如果胎儿没有畸形

并且没有足月 可以采用保守治疗

保守治疗的方法之一

是经腹穿刺放羊水减压

一般我们采用高位穿刺放水

要求每次所放的总量不超过1500毫升

放水的速度应该小于每小时500毫升

和羊水过多相对的叫羊水过少

我们指的是羊水少于300毫升

前面我们提到羊水的功能

充足的羊水量对于保证正常的胎动

和胎儿生长

使胎儿和脐带得到缓冲是至关重要

当羊水过少的时候可以影响这些过程

导致胎儿发生畸形

脐带受压甚至是胎儿的死亡

当羊水量少于50毫升的时候

胎儿窘迫的发生率可以达到50％以上

围产儿的死亡率甚至高达88％

羊水过少的病因包括多个方面

比如胎儿畸形 胎盘功能减退

羊膜病变 胎膜早破 孕妇患有疾病等等

同学们同样也可以思考一下

什么类型的胎儿畸形

容易导致羊水过少呢

我们提到羊水生成和移除的平衡体系

当胎儿泌尿系统畸形

就会导致尿液生成过少

容易发生羊水过少

例如囊性肾病 肾缺如 尿道闭锁等等

羊水过少的临床表现是

孕妇常常在胎动时感到有腹痛

或者是胎动减少

自觉腹部增大不明显

体重的增加比较缓慢

临产以后腹痛明显

羊水过少的治疗策略和羊水过多很类似

伴胎儿畸形者

或者出现严重并发症的时候

应该立即终止妊娠

如果胎儿没有畸形

并且未足月者 可以采用保守治疗

不过目前还没有治疗羊水过少的

长期有效的疗法

对于特发性的羊水过少

母亲接受静脉输注等渗溶液

饮水或者羊膜腔灌注术的治疗

可以得到短期的改善

接下来 我们来看看卵黄囊

在二胚层形成的章节

我们就提到了卵黄囊

它出现在下胚层的下方

下胚层就是卵黄囊的顶

当内胚层形成以后

卵黄囊成为了原始消化管腹侧的一个囊腔

鸟类等卵生动物的卵黄囊

储存有大量的卵黄

为胚胎发育提供营养

胎生动物包括人的卵黄囊内没有卵黄

它的存在是种系发生和进化过程的重演

人卵黄囊可以产生原始生殖细胞

和血岛原始造血干细胞

卵黄囊最终会退化消失

尿囊是卵黄囊的尾侧

向体蒂内突入的一个盲囊

人类的尿囊不发达

也是种系发生和进化过程的重演

最终也会退化消失

尿囊开口于原始消化管的尾段腹侧

后来和膀胱相连通

从膀胱顶端到脐部的尿囊闭锁后

会形成脐正中韧带

尿囊壁上的胚外中胚层

中间出现了两对血管

即一对尿囊动脉和一对尿囊静脉

这两对血管不会随着尿囊的退化而退化

而是逐渐演变成

两条脐动脉和一条脐静脉

脐动静脉是胎儿和母体之间

进行物质交换所必需的通道

脐动脉有2条

将胎儿的血液运送至胎盘

和绒毛间隙里的母体血进行物质交换

脐静脉有1条

将吸纳了丰富营养物质和氧的血液

运送回胎儿

脐带是连接胎儿脐部和胎盘间的索带结构

脐带的表面覆有羊膜

里面包含有黏液性的结缔组织

尿囊及其动静脉 闭锁的卵黄囊

出生的时侯脐带长40到60厘米

直径大概是1.5到2厘米

是连接胎儿和胎盘的通道

脐血管

也就是我们上面所说的脐动静脉

连接了胚胎血管和胎盘的绒毛血管

和母体进行物质交换

正常足月胎儿的脐带长大概是40到60厘米

如果短于35厘米 我们称为脐带过短

在分娩的时侯容易造成胎盘早剥

或者血管断裂

引起产后的大出血

如果脐带长于80厘米 就称为脐带过长

容易发生脐带绕颈

脐带打结或者缠绕胎儿的肢体

导致胎儿窒息死亡或者局部发育不良