html资料文件与下载

                            第一节  咽

一、咽的位置和形态

咽pharynx是消化管上端扩大的部分，是消化管与呼吸道的共同通道。咽呈上宽下窄、前后略扁的漏斗形肌性管道，长约12cm，其内腔称咽腔cavity of pharynx。咽位于第1～6颈椎前方，上端起于颅底，下端约在第6颈椎下缘或环状软骨的高度续于食管。咽的前壁不完整，自上向下分别有通向鼻腔、口腔和喉腔的开口；后壁平坦，借疏松结缔组织连于上位6个颈椎体前面的椎前筋膜。这种连接形式既有利于咽壁肌的活动，又会成为炎症扩散、蔓延的基础。咽的两侧壁与颈部大血管和甲状腺侧叶等相毗邻 。

二、咽的分部

按照咽的前方毗邻，以腭帆游离缘和会厌上缘平面为界，可将咽分为鼻咽、口咽和喉咽3部。其中，口咽和喉咽两部分是消化管与呼吸道的共同通道。

鼻咽

鼻咽nasopharynx是咽的上部，位于鼻腔后方，上达颅底，下至腭帆游离缘平面续口咽，向前经鼻后孔通鼻腔。

鼻咽的两侧壁上，相当于下鼻甲后方约1cm处，各有一咽鼓管咽口pharyngeal opening of auditory tube，咽腔经此口通过咽鼓管与中耳的鼓室相通。咽鼓管咽口平时是关闭的，当吞咽或用力张口时，空气通过咽鼓管进入鼓室，以维持鼓膜两侧的气压平衡。咽部感染时，细菌可经咽鼓管波及到中耳，引起中耳炎。由于小儿的咽鼓管较短而宽，且略呈水平位，故儿童患急性中耳炎远较成人为多。咽鼓管咽口的前、上、后方的弧形隆起称咽鼓管圆枕tubal torus，它是寻找咽鼓管咽口的标志。咽鼓管圆枕后方与咽后壁之间的纵行深窝称咽隐窝pharyngeal recess，是鼻咽癌的好发部位。位于咽鼓管咽口附近粘膜内的淋巴组织，称咽鼓管扁桃体tubal tonsil 。

鼻咽上壁后部的粘膜内有丰富的淋巴组织称咽扁桃体pharyngeal tonsil,幼儿时期较发达，6～7岁时开始萎缩，约至10岁以后完全退化。有的儿童咽扁桃体可出现异常的增大，致使鼻咽腔变窄，影响呼吸，熟睡时表现张口呼吸。

(二)口咽

口咽oropharynx位于腭帆游离缘与会厌上缘平面之间，向前经咽峡与口腔相通，上续鼻咽，下通喉咽。口咽的前壁主要为舌根后部，此处有一呈矢状位的粘膜皱襞称舌会厌正中襞median glossoepiglottic fold，连于舌根后部正中与会厌之间。舌会厌正中襞两侧的深窝称会厌谷epiglottic vallecula，为异物易停留处（图5-7）。口咽的侧壁上有腭扁桃体。

腭扁桃体palatine tonsil位于口咽侧壁的扁桃体窝内，是淋巴上皮器官，具有防御功能。腭扁桃体呈椭圆形，其内侧面朝向咽腔，表面覆以粘膜，并有许多深陷的小凹称扁桃体小窝，细菌易在此存留繁殖，成为感染病灶。腭扁桃体的外侧面及前、后面均被结缔组织形成的扁桃体囊包绕。此外，扁桃体窝上份未被腭扁桃体充满的空间称扁桃体上窝，异物常易停留于此处。

咽后的咽扁桃体、咽两侧壁的咽鼓管扁桃体、腭扁桃体和舌根处的舌扁桃体，共

(三)喉咽

喉咽laryngopharynx是咽的最下部，稍狭窄，上起自会厌上缘平面，下至第6颈椎体下缘平面与食管相续。喉咽的前壁上分有喉口通入喉腔。在喉口的两侧各有一深窝称梨状隐窝piriform recess，常为异物滞留之处 。

咽肌为骨骼肌，包括咽缩肌和咽提肌。咽缩肌包括上、中、下3部，呈叠瓦状排列，即咽下缩肌覆盖于咽中缩肌下部，咽中缩肌覆盖于咽上缩肌下部。当吞咽时，各咽缩肌自上而下依次收缩，即将食团推向食管。咽提肌位于咽缩肌深部，肌纤维纵行，起自茎突（茎突咽肌）、咽鼓管软骨（咽鼓管咽肌）及腭骨（腭咽肌），止于咽壁及甲状软骨上缘。咽提肌收缩时，上提咽和喉，舌根后压，会厌封闭喉口，食团越过会厌，经喉咽进入食管.

食管

一、食管的位置和分部

食管esophagus是一前后扁平的肌性管状器官，是消化管各部中最狭窄的部分，长约25cm。食管上端在第6颈椎体下缘平面与咽相续，下端约平第11胸椎体高度与胃的贲门连接。食管可分为颈部、胸部和腹部 。颈部长约5cm，自食管起始端至平对胸骨颈静脉切迹平面的一段，前面借疏松结缔组织附于气管后壁上。胸部最长，约18～20cm，位于胸骨颈静脉切迹平面至膈的食管裂孔之间。腹部最短，仅1～2cm，自食管裂孔至贲门，其前方邻近肝左叶。

二、食管的狭窄部

食管全长除沿脊柱的颈、胸曲相应地形成前后方向上的弯曲之外，在左右方向上亦有轻度弯曲，但在形态上食管最重要的特点是有3处生理性狭窄。第一狭窄为食管的起始处，相当于第6颈椎体下缘水平，距中切牙约15cm；第二狭窄为食管在左主支气管的后方与其交叉处，相当于第4、5胸椎体之间水平，距中切牙约25cm；第三狭窄为食管通过膈的食管裂孔处，相当于第10胸椎水平，距中切牙约40cm。上述狭窄部是食管异物易滞留和食管癌的好发部位 。

三、食管壁的结构

食管壁较厚，约4mm，具有消化管典型的4层结构。食管空虚时，前后壁贴近，断面呈扁圆形。食管粘膜形成纵行皱襞向管腔突出。食管上段的纵行粘膜皱襞的数目与形状变化较大，在中、下段，一般有纵行粘膜皱襞3～4条。正常食管粘膜呈湿润光滑，内窥镜观察，粘膜色泽浅红或浅黄，粘膜下血管隐约可见。粘膜下层含有许多较大的血管、神经和淋巴管。另外，还有大量的粘液腺。食管壁的肌层，在上1/3段为骨骼肌，下1/3段属平滑肌，中1/3段由骨骼肌和平滑肌混合组成。外膜由疏松结缔组织构成。

一、胃的形态和分部

胃的形态可受体位、体型、年龄、性别和胃的充盈状态等多种因素的影响。胃在完全空虚时略呈管状，高度充盈时可呈球囊形。

胃分前、后壁，大、小弯，入、出口 。胃前壁朝向前上方，后壁朝向后下方。胃小弯lesser curvature of stomach凹向右上方，其最低点弯度明显折转处，称角切迹angular incisure。胃大弯greater curvature of stomach大部分凸向左下方。胃的近端与食管连接处是胃的入口，称贲门cardia。贲门的左侧，食管末端左缘与胃底所形成的锐角，称贲门切迹cardiac incisure。胃的远端接续十二指肠处，是胃的出口，称幽门pylorus。由于幽门括约肌的存在，在幽门表面，有一缩窄的环行沟，幽门前静脉常横过幽门前方，这为胃手术提供了确定幽门的标志。

通常将胃分为4部：贲门附近的部分称贲门部cardiac part，界域不明显；贲门平面以上，向左上方膨出的部分为胃底fundus of stomach， 临床有时称胃穹窿fornix of stomach，内含吞咽时进入的空气，约50ml，X线胃片可见此气泡，放射学中称胃泡；自胃底向下至角切迹处的中间部分，称胃体body of stomach；胃体与幽门之间的部分，称幽门部pyloric part。幽门部的大弯侧有一不甚明显的浅沟称中间沟，将幽门部分为右侧的幽门管pyloric canal和左侧的幽门窦pyloric antrum。幽门窦通常位于胃的最低部，胃溃疡和胃癌多发生于胃的幽门窦近胃小弯处；幽门管长约2～3cm。临床上所称的“胃窦”即幽门窦，或是包括幽门窦在内的幽门部 。

  图5-17　胃的形态和分部

此外，活体Ｘ线钡餐透视，可将胃分成3型 ：

1.钩型胃　呈丁字型，胃体垂直，胃角呈明显的鱼钩型，胃大弯下缘几乎与髂嵴同高，此型多见于中等体型的人。

2.角型胃　胃的位置较高，呈牛角型，略近横位，多位于腹上部，胃大弯常在脐以上，胃角不明显，常见于矮胖体型的人。

3.长胃　胃的紧张力较低，全胃几乎均在中线左侧。内腔上窄下宽。胃体垂直呈水袋样，胃大弯可达髂嵴水平面以下，多见于体型瘦弱的人，女性多见。

二、胃的位置

胃的位置常因体型、体位和充盈程度不同而有较大变化。通常，胃在中等程度充盈时，大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃前壁右侧部与肝左叶和方叶相邻，左侧部与膈相邻，被左肋弓掩盖。胃前壁的中间部分位于剑突下方，直接与腹前壁相贴，是临床上进行胃触诊的部位。胃后壁与胰、横结肠、左肾上部和左肾上腺相邻，胃底与膈和脾相邻。

胃的贲门和幽门的位置比较固定，贲门位于第11胸椎体左侧，幽门约在第１腰椎体右侧。胃大弯的位置较低，其最低点一般在脐平面。胃高度充盈时，大弯下缘可达脐以下，甚至低于髂嵴平面。胃底最高点在左锁骨中线外侧，可达第6肋间隙高度。

三、胃壁的结构

胃壁分4层。粘膜层柔软，血供丰富，呈橘红色，胃空虚时形成许多皱襞，充盈时变平坦。沿胃小弯处有4～5条较恒定的纵行皱襞，襞间的沟称胃道。在食管与胃交界处的粘膜上，有一呈锯齿状的环形线，称食管胃粘膜线或齿状线，该线是胃镜检查时鉴别病变位置的重要标志。幽门处的粘膜形成环形的皱襞称幽门瓣pyloric valve，突向十二指肠腔内 ，有阻止胃内容物进入十二指肠的功能。粘膜下层由疏松结缔组织构成，内有丰富的血管、淋巴管和神经丛，当胃扩张和蠕动时起缓冲作用。肌层较厚，由外纵、中环、内斜的3层平滑肌构成 。外层的纵行肌，以胃小弯和大弯处较厚。中层的环行肌较纵行肌发达，环绕于胃的全部，该层在幽门处较厚称幽门括约肌pyloric sphincter，在幽门瓣的深面，有延缓胃内容物排空和防止肠内容物逆流至胃的作用。内层的斜行肌是由食管的环行肌移行而来，分布于胃的前、后壁，起支持胃的作用。胃的外膜层为浆膜。临床上常将胃壁的4层一起称为全层，将肌层和浆膜两层合称为浆肌层。