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小肠

小肠small intestine是消化管中最长的一段，在成人长5〜7m。上端起于胃幽门，下端接续 盲肠，分十二指肠、空肠和回肠三部。小肠是进行消化和吸收的重要器官，并具有某些内分泌 功能。

一、十二指肠

十二指肠duodenum介于胃与空肠之间，因相当于十二个手指并列横向的长度而得名，全长约25cm。十二指肠是小肠中长度最短、管径最大、位置最深、最为固定的部分。大部分位于腹腔上部深处，紧贴腹后壁，除其始、末两端被腹膜包裹，成为腹膜内位器官，较为活动之外，其余大部分均被腹膜覆盖而固定于腹后壁，为腹膜外位器官。因为它既接受胃液，又接受胰液和胆汁，所以十二指肠的消化功能十分重要。十二指肠整体上呈“C”型，包绕胰头 ，可分上部、降部、水平部和升部4部。

(一)上部

上部superior part长约5cm，起自胃的幽门，水平行向右后方，至肝门下方、胆囊颈的后下方，急转向下，移行为降部。上部与降部转折处形成的弯曲，称十二指肠上曲superior duodenal flexure。十二指肠上部近侧与幽门相连接的一段肠管，长约2.5cm，由于其肠壁薄，管径大，粘膜面光滑平坦，无环状襞，故临床常称此段为十二指肠球duodenal bulb，是十二指肠溃疡及其穿孔的好发部位。

(二)降部

降部descending part长约7～8cm，起自十二指肠上曲，垂直下行于第1～3腰椎体和胰头的右侧，至第3腰椎体右侧下端，弯向左行，移行为水平部，转折处的弯曲，称十二指肠下曲inferior duodenal flexure 。降部的粘膜形成发达的环状襞，其中份后内侧壁上有一纵行的皱襞称十二指肠纵襞longitudinal fold of duodenum，其下端的圆形隆起称十二指肠大乳头major duodenal papilla，距中切牙约75cm，为肝胰壶腹的开口处。在大乳头上方（近侧）1～2cm处，有时可见到十二指肠小乳头minor duodenal papilla，是副胰管的开口处 。

(三)水平部

水平部horizontal part又称下部，长约10cm，起自十二指肠下曲，横过下腔静脉和第3腰椎体的前方，至腹主动脉前方、第3腰椎体左前方，移行于升部。肠系膜上动、静脉紧贴此部前面下行，在某些情况下，肠系膜上动脉可压迫该部引起十二指肠梗阻。

起于腹主动脉的肠系膜上动脉与腹主动脉之间构成一锐角，将12指肠水平部的远端夹于角内。该夹角因受空回肠重力的影响，角度被牵拉变小，若角度过小，则水平部肠管可被勒挤，发生梗阻。在发育过程中，小肠系膜过紧地附着于腹后壁，或肠系膜上动脉自腹主动脉发出的位置过低，都是造成角度过小的因素。

(四)升部

升部ascending part最短，仅2～3cm，自水平部末端起始，斜向左上方，至第2腰椎体左侧转向下，移行为空肠。十二指肠与空肠间转折处形成的弯曲，称十二指肠空肠曲duodenojejunal flexure。

十二指肠空肠曲的上后壁被一束由肌纤维和结缔组织构成的十二指肠悬肌suspensory muscle of duodenum固定于右膈脚上。十二指肠悬肌和包绕其下段表面的腹膜皱襞共同构成十二指肠悬韧带suspensory ligament of duodenum，又称Treitz韧带ligament of Treitz。在腹部外科手术中，Treitz韧带可作为确定空肠起始的重要标志。

二、空肠与回肠

空肠jejunum和回肠ileum上端起自十二指肠空肠曲，下端接续盲肠。空肠和回肠一起被小肠系膜悬系于腹后壁，合称为系膜小肠，有系膜附着的边缘称系膜缘，其相对缘称对系膜缘或游离缘。

空肠和回肠的形态结构不完全一致，但变化是逐渐发生的，故两者间无明显界限。一般是将系膜小肠的近侧2/5称空肠，远侧3/5称回肠。从位置上看，空肠常位于左腰区和脐区；回肠多位于脐区、右腹股沟区和盆腔内。从外观上看，空肠管径较粗，管壁较厚，血管较多，颜色较红，呈粉红色；而回肠管径较细，管壁较薄，血管较少，颜色较浅，呈粉灰色。此外，肠系膜的厚度从上向下逐渐变厚，脂肪含量越来越多。肠系膜内血管的分布也有区别，空肠的动脉弓级数较少（有1～2级），直血管较长；而回肠的动脉弓级数较多（可达4～5级），直血管较短 。从组织结构上看，空、回肠都具有消化管典型的4层结构。其粘膜除形成环状襞外，内表面还有密集的绒毛，这些结构极大地增加了肠粘膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。在粘膜固有层和粘膜下组织内含有两种淋巴滤泡即孤立淋巴滤泡solitary lymphatic follicles和集合淋巴滤泡aggregated lymphatic follicles，前者散在于空肠和回肠的粘膜内，后者多见于回肠下部。集合淋巴滤泡又称Peyer斑，有20～30个，呈长椭圆形，其长轴与肠管的长轴一致，常位于回肠下部对系膜缘的肠壁内 。肠伤寒的病变发生于集合淋巴滤泡，可并发肠穿孔或肠出血。

此外，约2%的成人，在距回肠末端0.3～1m范围的回肠对系膜缘上，有长2～5cm的囊状突起，自肠壁向外突出称Meckel憩室，此为胚胎时期卵黄囊管未完全消失形成的。Meckel憩室易发炎或合并溃疡穿孔，因其位置靠近阑尾，故症状与阑尾炎相似。

第六节　大肠

　　大肠large intestine是消化管的下段，全长1.5m，全程围绕于空、回肠的周围，可分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管5部分 。大肠的主要功能为吸收水份、维生素和无机盐，并将食物残渣形成粪便，排出体外。

除直肠、肛管和阑尾外，结肠和盲肠具有3种特征性结构，即结肠带、结肠袋和肠脂垂。结肠带colic bands有3条，由肠壁的纵行肌增厚形成的，沿大肠的纵轴平行排列，3条结肠带均汇集于阑尾根部。结肠袋haustra of colon是由横沟隔开向外膨出的囊状突起，这是由于结肠带短于肠管的长度使肠管皱缩形成的。肠脂垂epiploic appendices是沿结肠带两侧分布的许多小突起，由浆膜和其所包含的脂肪组织形成 。在正常情况下，大肠管径较粗，肠壁较薄，但在疾病情况下可有较大变化。因此在腹部手术中，鉴别大、小肠主要依据大肠的上述3个特征。

结肠带有3条，分别称为网膜带、系膜带和独立带。其中，网膜带仅在横结肠一段被大网膜附着而得名，在横结肠段，位于肠管的前上缘，被大网膜附着；在升、降和乙状结肠各段，均位于肠管的后外侧缘。结肠系膜带因被横结肠系膜附着而得名，在横结肠段，位于肠管的后缘，借横结肠系膜连于腹后壁；在升、降结肠段，位于肠管后内侧缘的裸区，以结缔组织直接附于腹后壁；在乙状结肠段，位于肠管后内侧缘，借乙状结肠系膜连于腹后壁。独立带游离于肠管表面，在横结肠段，位于肠管下缘，翻起大网膜，上提横结肠即可见到；在升、降和乙状结肠各段，位于肠管前缘。

一、盲肠

盲肠caecum是大肠的起始部，长约6～8cm，其下端为盲端，上续升结肠，左侧与回肠相连接。盲肠主要位于右髂窝内，其体表投影在腹股沟韧带外侧半的上方。但在胚胎发育过程中，有少数情况，由于肠管旋转异常，可出现异位盲肠，即可高达髂嵴以上，也可低至骨盆腔内，甚至出现于腹腔左侧。

盲肠属于腹膜内位器官，其各面均有腹膜被覆，因无系膜或仅有短小系膜，故其位置相对较固定。少数人的盲肠与回肠末端具有共同的系膜，使盲肠具有较大的活动范围，称移动性盲肠。

回肠末端向盲肠的开口，称回盲口ileocecal orifice。此处肠壁内的环行肌增厚，并覆以粘膜而形成上、下两片半月形的皱襞称回盲瓣ileocecal valve，此瓣的作用为阻止小肠内容物过快地流入大肠，以便食物在小肠内充分消化吸收，并可防止盲肠内容物逆流回小肠。在回盲口下方约2cm处，有阑尾的开口 。 

二、阑尾

阑尾vermiform appendix是从盲肠下端后内侧壁向外延伸的一条细管状器官，因外形酷似蚯蚓，故又称引突。其长度因人而异，一般长约5～7cm，偶有长达20cm或短至1cm者。阑尾缺如者极为罕见。阑尾根部较固定，多数在回盲口的后下方约2cm处开口于盲肠，称此口为阑尾口。其下缘有一条不明显的半月形粘膜皱襞，称阑尾瓣。该瓣有防止粪块或异物坠入阑尾腔的作用；阑尾尖端为游离盲端，移动性大，所以阑尾位置不固定；成人阑尾的管径多在0.5～1.0cm之间，管腔狭小，排空欠佳，易形成阻塞性阑尾炎；阑尾系膜呈三角形或扇形,内含血管、神经、淋巴管及淋巴结等，由于阑尾系膜游离缘短于阑尾本身，致使阑尾呈钩形、S形或卷曲状等不同程度的弯曲，这些都是易使阑尾发炎的形态基础。

阑尾的位置，主要取决于盲肠的位置，因此，通常阑尾与盲肠一起位于右髂窝内，少数情况可随盲肠位置变化而出现异位阑尾，如高位、低位或左下腹位阑尾等。尽管阑尾根部与盲肠的位置关系比较固定，但由于阑尾体和尖移动性较大，因此阑尾在右髂窝内，与回盲部的位置关系有多种，即可在回肠下、盲肠后、盲肠下、回肠前及回肠后位等 。中国人的阑尾以回肠下位和盲肠后位较多见。盲肠后位阑尾，多数位于盲肠后壁与腹后壁壁腹膜之间，少数位于腹后壁壁腹膜之外。由于阑尾位置差异较大，毗邻关系各异，故阑尾发炎时可能出现不同的症状和体征，这给阑尾炎的诊断和治疗增加了复杂性。阑尾位置变化较多，手术中有时寻找困难，由于3条结肠带均在阑尾根部集中，故沿结肠带向下追踪，是寻找阑尾的可靠方法。

阑尾根部的体表投影点，通常在右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处，该点称McBurney点。有时也以Lanz点表示，即左、右髂前上棘连线的右、中1/3交点处。由于阑尾的位置常有变化，所以诊断阑尾炎时，确切的体表投影位置并不十分重要，而在右下腹部有一个局限性压痛点更有诊断意义。

阑尾在右髂窝内的位置：①回肠下位：最为多见，约占41.3％。阑尾的游离部，经回肠下方斜向内下，越过右髂部血管，垂向骨盆边缘，或伸向骶岬附近，故又称盆位。②盲肠后位：也较常见，约占29.4％。阑尾主要位于盲肠后壁与腹后壁壁腹膜之间，其尖端向上延伸，因邻接腰大肌故阑尾发炎可刺激该肌，当大腿过伸时出现疼痛，称此为腰大肌征阳性。由于此型阑尾位置深在，症状不典型，常给诊断带来困难。③盲肠下位：约占17.4％。阑尾根部位于盲肠后内侧，尖端指向外下方，全部位于右髂窝内，故也称髂窝位阑尾。此型阑尾周围炎症易致髂窝脓肿。④回肠前位：约占7.4％。阑尾自盲肠下端后内侧壁起始后，向内上前方横过回肠末端的前面。其前方可直接与腹前壁或大网膜相邻，故急性阑尾炎患者，腹前壁的体征较明显。⑤回肠后位：约占4.4％。阑尾位置与前者相对应，横过回肠末端的后面，向内上后方延伸。这种位置的阑尾，通常缺少系膜。

三、结肠

结肠colon是介于盲肠与直肠之间的一段大肠，整体呈“M”形，包绕于空、回肠周围。结肠分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4部分。结肠的直径自起端6cm，逐渐递减为乙状结肠末端的2.5cm，这是结肠腔最狭窄的部位 。 

升结肠ascending colon长约15cm，在右髂窝处，起自盲肠上端，沿腰方肌和右肾前面上升至肝右叶下方，转折向左前下方移行于横结肠，转折处的弯曲称结肠右曲right colic flexure（或称肝曲）。升结肠属腹膜间位器官，无系膜，其后面借结缔组织贴附于腹后壁，因此活动性甚小。

横结肠

横结肠transverse colon长约50cm，起自结肠右曲，先行向左前下方，后略转向左后上方，形成一略向下垂的弓形弯曲，至左季肋区，在脾脏面下分处，折转成结肠左曲left colic flexure（或称脾曲），向下续于降结肠。横结肠属腹膜内位器官，由横结肠系膜连于腹后壁，活动度较大，其中间部分可下垂至脐或低于脐平面。

(三)降结肠

降结肠descending colon长约25cm，起自结肠左曲，沿左肾外侧缘和腰方肌前面下降，至左髂嵴处续于乙状结肠。降结肠与升结肠一样属腹膜间位器官，无系膜，借结缔组织直接贴附于腹后壁，活动性很小。

(四)乙状结肠

乙状结肠sigmoid colon长约40cm，在左髂嵴处起自降结肠，沿左髂窝转入盆腔内，全长呈“乙”字形弯曲，至第3骶椎平面续于直肠。乙状结肠属腹膜内位器官，由乙状结肠系膜连于盆腔左后壁，活动度较大。

乙状结肠系膜在肠管的中段幅度较宽，向上、下两端系膜幅度逐渐变短而消失，故乙状结肠与降结肠和直肠相移行处均被固定而不能移动。由于乙状结肠系膜中段幅度较宽，活动范围较大，所以常成为乙状结肠扭转的病因之一。乙状结肠也是憩室和肿瘤等疾病的多发部位。妇科常用乙状结肠代阴道术治疗先天性无阴道症。

四、直肠

直肠rectum是消化管位于盆腔下部的一段，全长10～14cm。直肠在第3骶椎前方起自乙状结肠，沿骶、尾骨前面下行，穿过盆膈移行于肛管。直肠并不直，在矢状面上形成两个明显的弯曲：直肠骶曲sacral flexure of rectum是直肠上段沿着骶尾骨的盆面下降，形成一个突向后方的弓形弯曲，距肛门7～9cm；直肠会阴曲perineal flexure of rectum是直肠末段绕过尾骨尖，转向后下方，形成一个突向前方的弓形弯曲，距肛门3～5cm。在冠状面上也有3个突向侧方的弯曲，但不恒定，一般中间较大的一个凸向左侧，上、下两个凸向右侧 。当临床进行直肠镜、乙状结肠镜检查时，应注意这些弯曲部位，以免损伤肠壁。

直肠上端与乙状结肠交接处管径较细，向下肠腔显著膨大，称直肠壶腹ampulla of rectum。直肠内面有三个直肠横襞（Houston瓣），由粘膜及环行肌构成，具有阻挡粪便下移的作用。最上方的直肠横襞接近直肠与乙状结肠交界处，位于直肠左侧壁上，距肛门约11cm，偶见该襞环绕肠腔一周，致使肠腔出现不同程度的缩窄；中间的直肠横襞大而明显，位置恒定，通常位于直肠壶腹稍上方的直肠右前壁上，距肛门约7cm，相当于直肠前壁腹膜返折的水平，因此，在乙状结肠镜检查中，确定肿瘤与腹膜腔的位置关系时，常以中直肠横襞为标志。最下方的直肠横襞位置不恒定，一般多位于直肠左侧壁上，距肛门约5 cm 。

肛管齿状线上、下部的比较

齿状线以上齿状线以下覆盖上皮单层柱状上皮复层扁平上皮动脉来源直肠上、下动脉肛动脉静脉回流直肠上静脉→肠系膜下静脉→脾静脉→肝门静脉肛门静脉→阴部内静脉→髂内静脉→髂总静脉→下腔静脉淋巴引流肠系膜下淋巴结和髂内淋巴结腹股沟浅淋巴结神经分布内脏神经躯体神经肛管周围有肛门内、外括约肌和肛提肌等。肛门内括约肌sphincter ani internus是由肠壁环行肌增厚形成的内平滑肌，环绕肛管上3／4段，从肛门直肠交界向下延伸到白线，故白线是肛门内括约肌下界的标志，有协助排便，但无括约肛门的功能。直肠壁的纵行肌与肛提肌一起形成纤维性隔，分隔肛门内、外括约肌，向下分散止于皮肤。肛门外括约肌sphincter ani externus为骨骼肌管，位于肛管平滑肌层之外，围绕整个肛管。肛门外括约肌受意识支配，有较强的控制排便功能。

肛梳部的皮下组织和肛柱部的粘膜下层内含有丰富的静脉丛，有时可因某种病理原因而形成静脉曲张，向肛管腔内突起，称为痔。痔发生在齿状线以上称内痔，发生在齿状线以下称外痔，也有跨越于齿状线上、下相连的称混合痔。由于神经分布的不同，所以内痔不疼，而外痔疼痛剧烈。

五、肛管

肛管anal canal长3～4cm，上端在盆膈平面接续直肠，下端终于肛门。肛管被肛门括约肌所包绕，平时处于收缩状态，有控制排便的作用。

肛管内面有6～10条纵行的粘膜皱襞称肛柱anal columns，儿童时期更清楚，成年人则不明显，内有血管和纵行肌。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞相连，此襞称肛瓣anal valves。每一肛瓣与其相邻的两个肛柱下端之间形成开口向上的隐窝称肛窦anal sinuses，窦深3～5mm，其底部有肛腺的开口。肛窦内往往积存粪屑，也易感染而引起肛窦炎。

通常将各肛柱上端的连线称肛直肠线anorectal line，即直肠与肛管的分界线；将连接各肛柱下端与各肛瓣边缘的锯齿状环行线称齿状线dentate line（或肛皮线anocutaneous line）。齿状线以上的肛管内表面为粘膜，来源于后肠末端的泄殖腔后分，上皮来自内胚层，为单层柱状上皮。齿状线以下的肛管内表面为皮肤，来源于原肛，上皮来自外胚层，为复层扁平上皮。此外，齿状线上、下部分的肠管在动脉来源、静脉回流、淋巴引流，以及神经分布等方面都不相同，这在临床上具有很大的实际意义，详见表。

在齿状线下方有一宽约1cm的环状区域称肛梳anal pecten（或称痔环haemorrhoidal ring），表面光滑，因其深层有静脉丛，故呈浅兰色。肛梳下缘有一不甚明显的环行线称白线white line（或称Hilton线），该线位于肛门外括约肌皮下部与肛门内括约肌下缘之间的水平，故活体肛诊时可触知此处为一环行浅沟即括约肌间沟。肛门anus是肛管的下口，为一前后纵行的裂孔，前后径约2～3cm。肛门周围皮肤富有色素，呈暗褐色，成年男子肛门周围长有硬毛，并有汗腺（肛周腺）和丰富的皮脂腺 。

肛门外括约肌按其纤维所在部位，可分为皮下部、浅部和深部（图5-27）。皮下部subcutaneous part位于肛门内括约肌下缘和外括约肌浅部二者的下方，为围绕肛管下端的环行肌束，在肛门附近和白线下方位于皮肤深层，如此部纤维被切断，不会产生大便失禁。浅部superficial part位于皮下部上方，为环绕肛门内括约肌下部的椭圆形肌束，前后分别附着于会阴中心腱和尾骨尖。这是外括约肌附着于骨的唯一部分。深部deep part位于浅部上方，为环绕肛门内括约肌上部的较厚的环形肌束。浅部和深部是控制排便的重要肌束。

肛门外括约肌的浅部和深部、直肠下份的纵行肌、肛门内括约肌、以及肛提肌等，共同构成－围绕肛管的强大肌环称肛直肠环，此环对肛管起着极重要的括约作用，若手术损伤将导致大便失禁。