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泌尿系统

泌尿系统urinary system由肾、输尿管、膀胱和尿道组成。其主要功能是排出机体新陈代谢中产生的废物和多余的水，保持机体内环境的平衡和稳定。肾生成尿液，输尿管输送尿液至膀胱，膀胱为储存尿液的器官，尿道将尿液排出体外 。

此外，肾还有内分泌功能，能产生红细胞生成素erythropoietin、对血压有重要影响的肾素renin以及能调控钙和维生素D衍生物代谢的羟胆钙化醇等物质。肾衰竭尿毒症是严重危害人体健康的疾病。目前认为肾移植是肾衰竭末期最后的疗法，免疫抑制药理学的发展和手术技术的进步，已使肾移植手术的术后5年存活率可达70% 。

第一节  肾

一、肾的形态

肾kidney是实质性器官，左、右各－，形似蚕豆，位于腹后壁。因受肝的影响，右肾较左肾约低1～2cm。肾分内、外侧两缘、前后两面及上下两端。内侧缘medial border中部呈四边形的凹陷称肾门renal hilum，为肾的血管、神经、淋巴管及肾盂renal pelvis出入之门户。肾门诸结构为结缔组织包裹称肾蒂renal pedicle，右肾蒂较左肾蒂短，是因为下腔静脉靠近右肾的缘故。肾蒂内各结构的排列关系，自前向后顺序为：肾静脉、肾动脉和肾盂末端；自上而下顺序是：肾动脉、肾静脉和肾盂。由肾门伸入肾实质的凹陷称肾窦renal sinus，为肾血管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪等所占据。肾门是肾窦的开口，肾窦是肾门的延续。肾的前面凸向前外侧，后面紧贴腹后壁，上端宽而薄，下端窄而厚，肾长9.9cm（8-14cm）、宽5.9cm（5-7cm）、厚4cm（3-5cm），重约134-148g 。

二、肾的位置与毗邻

肾位于脊柱两侧，腹膜后间隙内，属腹膜外位器官。肾的高度，左肾在第11胸椎体下缘至第2～3腰椎间盘之间；右肾则在第12胸椎体上缘至第3腰椎体上缘之间。两肾上端相距较近，距正中线平均3.8cm；下端相距较远，距正中线平均7.2cm。左右两侧的第12肋分别斜过左肾后面中部和右肾后面上部。肾门约在第1腰椎体平面，相当于第9肋软骨前端高度，在正中线外侧约5cm。

肾的毗邻：肾上腺suprarenal gland位于两肾的上方，二者虽共为肾筋膜包绕，但其间被疏松的结缔组织所分隔。故肾上腺位于肾纤维膜之外，肾下垂时，肾上腺可不随肾下降。左肾前上部与胃底后面相邻，中部与胰尾和脾血管相接触，下部邻接空肠和结肠左曲。右肾前上部与肝相邻，下部与结肠右曲相接触，内侧缘邻接十二指肠降部。

两肾后面的上1/3与膈相邻，下部自内侧向外侧与腰大肌、腰方肌及腹横肌相毗邻。

在腰背部，肾门的体表投影点在竖脊肌外缘与第12肋的夹角处，称肾区renal region。肾病患者触压和叩击该处可引起疼痛。

三、肾的被膜

肾皮质表面由平滑肌纤维和结缔组织构成的肌织膜muscular tunica包被，它与肾实质紧密粘连，不可分离，进入肾窦，被覆于肾乳头以外的窦壁上。除肌织膜外，通常将肾的被膜分为三层：即由内向外依次为纤维囊、脂肪囊和肾筋膜

纤维囊

纤维囊 fibrous capsule 为坚韧而致密的、包裹于肾实质表面的薄层结缔组织膜，由致密结缔组织和弹性纤维构成。肾破裂或部分切除时需缝合此膜。在肾门处，此膜分为两层，一层贴于肌织膜外面，另－层包被肾窦内结构表面。纤维囊与肌织膜连结疏松，易于剥离，如剥离困难即为病理现象。

脂肪囊

脂肪囊fatty renal capsule 又名肾床，是位于纤维囊外周、包裹肾脏的脂肪层。肾的边缘部脂肪丰富，并经肾门进入肾窦。临床上作肾囊封闭，就是将药液注入肾脂肪囊内。

肾筋膜

肾筋膜renal fascia 位于脂肪囊的外面，包被肾上腺和肾的周围，由它发出的一些结缔组织小梁穿脂肪囊与纤维囊相连，有固定肾脏的功能。位于肾前、后面的肾筋膜分别称为肾前筋膜prerenal fascia和肾后筋膜retrorenal fascia，二者在肾上腺的上方和肾外侧缘处均互相愈着，在肾的下方则互相分离，并分别与腹膜外组织和髂筋膜移行，其间有输尿管通过。在肾的内侧，肾前筋膜被覆肾血管的表面，并与腹主动脉和下腔静脉表面的结缔组织及对侧的肾前筋膜相移行。肾后筋膜向内侧经肾血管和输尿管的后方，与腰大肌及其筋膜汇合并向内附于椎体筋膜。由于肾筋膜下方完全开放，当腹壁肌力弱、肾周脂肪少、肾的固定结构薄弱时，可产生肾下垂nephroptosis或游走肾。肾积脓或肾周围炎症，脓液可沿肾筋膜向下蔓延，达髂窝或大腿根部。

四、肾的结构

观察肾的冠状切面，肾实质可分位于表层的肾皮质renal cortex和深层的肾髓质renal medulla。肾皮质厚约1～1.5cm，新鲜标本为红褐色，富含血管并可见许多红色点状细小颗粒，由肾小体renal corpuscles与肾小管renal tubulus组成。肾髓质色淡红，约占肾实质厚度的2/3。可见15～20个呈圆锥形、底朝皮质、尖向肾窦、光泽致密、有许多颜色较深放射状条纹的肾锥体renal pyramid。肾锥体的条纹由肾直小管和血管平行排列形成。2-3个肾锥体尖端合并成肾乳头renal papillae，并突入肾小盏minor renal calices，肾乳头顶端有许多小孔称乳头孔papillary foramina，肾产生的终尿就是经乳头孔流入肾小盏内。伸入肾锥体之间的皮质称肾柱renal column。肾小盏呈漏斗形，共有7～8个，其边缘包绕肾乳头，承接排出的尿液。在肾窦内，2～3个肾小盏合成一个肾大盏major renal calices，再由2～3个肾大盏汇合形成一个肾盂renal pelvis。肾盂离开肾门向下弯行，约在第2腰椎上缘水平，逐渐变细与输尿管相移行。成人肾盂容积约3～10ml，平均７.5ml。

五、肾段血管与肾段

肾动脉renal artery 的第一级分支在肾门处通常有两支，即前支和后支。前支较粗，再分出4个二级分支，与后支一起进入肾实质内。肾动脉的5个二级分支在肾内呈节段性分布，称肾段动脉segmental artery。每支肾段动脉分布到一定区域的肾实质，称为肾段renal segment。每个肾分5个肾段，即上段、上前段、下前段、下段和后段。各肾段由其同名动脉供应，各肾段间有少血管的段间组织分隔，称乏血管带zone devoid of vessel。肾段动脉阻塞可导致肾坏死。肾内静脉无一定节段性，互相间有丰富的吻合支。

六、肾的畸形与异常

   在发育过程中，肾可出现畸形或位置与数量的异常。诸如：

(一)马蹄肾

两侧肾的下端互相连接呈马蹄铁形，出现率为1%～3%。易引起肾盂积水，感染或结石。

(二)多囊肾

    胚胎时肾小管与集合管不交通，致使肾小管分泌物排出困难，引起肾小管膨大成囊状。随着囊肿的增大，肾组织会逐渐萎缩、坏死以致最终导致肾功衰竭。

 (三)双肾盂及双输尿管

由输尿管芽重复分支形成。

(四)单肾

一侧发育不全或缺如，国人以右侧为多。先天性单肾发生率约为0.5‰。

(五)低位肾

一侧者多见，两侧者少见，多因胚胎期的肾上升受影响所致。因输尿管短而变形，常易引起肾盂积水、感染和结石。