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第五节 胸 膜
胸膜pleura 是衬覆于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面和肺表面等处的一层浆膜。被覆于胸壁内面、纵隔两侧面和膈上面及突至颈根部等处的胸膜部分称壁胸膜parietal pleura,覆盖于肺表面的称脏胸膜visceral pleura,两层胸膜之间密闭、狭窄、呈负压的腔隙称胸膜腔。壁、脏两层胸膜在肺根表面及下方互相移行,肺根下方相互移行的两层胸膜重叠形成三角形的皱襞称肺韧带pulmonary ligament 。
一、壁胸膜
壁胸膜parietal pleura 依其衬覆部位不同分为以下四部分:
1.肋胸膜costal pleura 衬覆于肋骨、胸骨、肋间肌、胸横肌及胸内筋膜等诸结构内面的浆膜。其前缘位于胸骨后方,后缘达脊柱两侧,下缘以锐角反折移行为膈胸膜,上部移行为胸膜顶。
2.膈胸膜diaphragmatic pleura 覆盖于膈上面,与膈紧密相贴、不易剥离。
3.纵隔胸膜mediastinal pleura 衬覆于纵隔两侧面,其中部包裹肺根并移行为脏胸膜。纵隔胸膜向上移行为胸膜顶,下缘连接膈胸膜,前、后缘连接肋胸膜。
4.胸膜顶cupula of pleura 是肋胸膜和纵隔胸膜向上的延续,突至胸廓上口平面以上,与肺尖表面的脏胸膜相对。在胸锁关节与锁骨中、内1/3交界处之间,胸膜顶高出锁骨上方2.5cm。经锁骨上臂丛麻醉或针刺时,为防止刺破肺尖,进针点应高于锁骨上4cm。
二、脏胸膜
脏胸膜visceral pleura 是贴附于肺表面,并伸入至叶间裂内的一层浆膜。因其与肺实质连接紧密故又称肺胸膜。
三、胸膜腔
胸膜腔pleural cavity 是指脏、壁胸膜相互移行,二者之间围成的封闭的胸膜间隙,左、右各一,呈负压。胸膜腔实际是个潜在的间隙,间隙内仅有少许浆液,可减少摩擦。
四、胸膜隐窝
胸膜隐窝pleural recesses是不同部分的壁胸膜返折并相互移行处的胸膜腔,即使在深吸气时,肺缘也达不到其内,故名胸膜隐窝。主要包括肋膈隐窝、肋纵隔隐窝和膈纵隔隐窝等。
1.肋膈隐窝costodiaphragmatic recess 左右各一,由肋胸膜与膈胸膜返折形成,是诸胸膜隐窝中位置最低、容量最大的部位。深度可达两个肋间隙,胸膜腔积液常先积存于肋膈隐窝。
2.肋纵隔隐窝costomediastinal recess 位于心包处的纵隔胸膜与肋胸膜相互移行处,因左肺前缘有心切迹,所以左侧肋纵隔隐窝较大。
3.膈纵隔隐窝phrennicomediastinal recess 位于膈胸膜与纵隔胸膜之间,因心尖向左侧突出而形成,故该隐窝仅存在于左侧胸膜腔。
五、胸膜与肺的体表投影
各部壁胸膜相互移行返折之处称胸膜返折线。肋胸膜与纵隔胸膜前缘的返折线是胸膜前界;与其后缘的返折线是胸膜后界;而肋胸膜与膈胸膜的返折线则是胸膜下界。
1.胸膜前界体表投影:其上端起自锁骨中、内1/3交界处上方约2.5cm的胸膜顶,向内下斜行,在第2胸肋关节水平,两侧互相靠拢,在正中线附近垂直下行。右侧于第6胸肋关节处越过剑肋角xiphocostal angle与胸膜下界相移行。左侧在第4胸肋关节处转向外下方,沿胸骨的侧缘约2cm~2.5cm的距离向下行,于第6肋软骨后方与胸膜下界相移行。因此左右胸膜前界的上、下分彼此分开,中间部分彼此靠近。上部在第2胸肋关节平面以上胸骨柄后方,两侧胸膜前返折线之间呈倒三角形区,称胸腺区region of thymus。儿童的胸腺区较宽,内有胸腺。成人胸腺区较窄,内有胸腺遗迹和结缔组织。下部在第4胸肋关节平面以下两侧胸膜返折线互相分开,形成位于胸骨体下部和左侧第4、5肋软骨后方的三角形区,称心包区percardial region。此区心包前方无胸膜遮盖,因此,左剑肋角处是临床进行心包穿刺术的安全区。
右侧的胸膜下界前内侧端起自第6胸肋关节的后方,左侧的胸膜下骨角内侧端则起自第6肋软骨后方。两侧胸膜下界起始后分别斜向胸下部左右侧的外下方,他们在锁骨中线与第8肋相交,腋中线与第10肋相交,肩胛线与第11肋相交,最终止于第12胸椎高度。
2.肺的体表投影
两肺下缘的体表投影相同,在相同部位肺下界一般较胸膜下界高出两个肋。在锁骨中线处与第6肋相交,腋中线处与第8肋相交,肩胛线处与第10肋相交,再向内于第11胸椎棘突外侧2cm左右向上与后缘相移行。
第六节 纵 隔
纵隔mediastinum 是两侧纵隔胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。纵隔稍偏左,为上窄下宽、前短后长。其前界为胸骨,后界为脊柱胸段,两侧为纵隔胸膜,上界是胸廓上口,下界是膈。纵隔分类方法较多‚解剖学常用四分法。该方法是在胸骨角水平面将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔以心包为界,又分为前、中、后纵隔。
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