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第七节 肝

肝liver是人体内最大的腺体，也是体内最大的消化腺。我国成年人肝的重量男性为1230～1450g，女性为1100～1300g，约占体重的1/40～1/50。胎儿和新生儿的肝相对较大，重量可达体重的1/20，其体积可占腹腔容积的一半以上。肝的长（左右径）×宽（上下径）×厚（前后径）约为258×152×58mm。肝的血液供应十分丰富，故活体的肝呈棕红色。肝的质地柔软而脆弱，易受外力冲击而破裂，从而引起腹腔内大出血。

肝的功能极为复杂，它是机体新陈代谢最活跃的器官，不仅参与蛋白质、脂类、糖类和维生素等物质的合成、转化与分解，而且还参与激素、药物等物质的转化和解毒。肝还具有分泌胆汁，吞噬、防御以及在胚胎时期造血等重要功能。

一、肝的形态

肝呈不规则的楔形，可分为上、下两面，前、后、左、右4缘。肝上面膨隆，与膈相接触，故又称膈面diaphragmatic surface 。肝膈面有矢状位的镰状韧带falciform ligament附着，借此将肝分为左、右两叶。肝左叶left lobe of liver小而薄，肝右叶right lobe of liver大而厚。肝膈面后部没有腹膜被覆的部分称裸区bare arer，裸区的左侧部分有一较宽的沟，称为腔静脉沟，内有下腔静脉通过。肝下面凹凸不平，邻接一些腹腔器官，又称脏面visceral surface 。肝脏面中部有略呈“H”形的3条沟。其中横行的沟位于肝脏面正中，有肝左、右管，肝固有动脉左、右支，肝门静脉左、右支和肝的神经、淋巴管等由此出入，故称肝门porta hepatis。出入肝门的这些结构被结缔组织包绕，构成肝蒂。肝蒂中主要结构的位置关系是：肝左、右管居前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支居后。左侧的纵沟较窄而深，沟的前部内有肝圆韧带通过，称肝圆韧带裂fissure for ligamentum teres hepatis；后部容纳静脉韧带，称静脉韧带裂fissure for ligamentum venosum。肝圆韧带ligamentum teres hepatis由胎儿时期的脐静脉闭锁而成，经肝镰状韧带的游离缘下行至脐。静脉韧带ligamentum venosum由胎儿时期的静脉导管闭锁而成。右侧的纵沟较宽而浅，沟的前部为一浅窝，容纳胆囊，故称胆囊窝fossa for gallbladder；后部为腔静脉沟sulcus for vena cava，容纳下腔静脉。腔静脉沟向后上伸入肝膈面，此沟与胆囊窝虽不相连，但可视为肝门右侧的纵沟。在腔静脉沟的上端处，有肝左、中间、右静脉出肝后立即注入下腔静脉，故临床上常称此沟上端为第2肝门secondary porta of liver。

在肝的脏面，借“H”形的沟、裂和窝将肝分为肝左叶、肝右叶、方叶和尾状叶，共4个叶：肝左叶位于肝圆韧带裂与静脉韧带裂的左侧，即左纵沟的左侧；肝右叶位于胆囊窝与腔静脉沟的右侧，即右纵沟的右侧；方叶quadrate lobe位于肝门之前，肝圆韧带裂与胆囊窝之间；尾状叶caudate lobe位于肝门之后，静脉韧带裂与腔静脉沟之间。肝脏面的肝左叶与肝膈面的一致。肝脏面的肝右叶、方叶和尾状叶一起，相当于肝膈面的肝右叶。

肝的前缘（也称下缘）是肝的脏面与膈面之间的分界线，薄而锐利。在胆囊窝处，肝前缘上有一胆囊切迹，胆囊底常在此处露出肝前缘；在肝圆韧带通过处，肝前缘有一肝圆韧带切迹notch for ligamentum teres hepatis，或称脐切迹。肝后缘钝圆，朝向脊柱。肝的右缘是肝右叶的右下缘，亦钝圆。肝的左缘即肝左叶的左缘，薄而锐利 。

肝的表面，除膈面后分与膈愈着的部分即肝裸区以及脏面各沟处以外，均覆有浆膜。浆膜与肝实质间有一层结缔组织构成的纤维膜。在肝门处，肝的纤维膜较发达，并缠绕在肝固有动脉、肝门静脉和肝管及其分支的周围，构成血管周围纤维囊，或称Glisson囊。

二、肝的位置和毗邻

肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。肝的膈面前部分被肋所掩盖，仅在腹上区的左、右肋弓之间，有一小部分露出于剑突之下，直接与腹前壁相接触。当腹上区和右季肋区遭到暴力冲击或肋骨骨折时，肝可能被损伤而破裂。

肝上界与膈穹窿一致，可用下述3点的连线来表示：即右锁骨中线与第5肋的交点；前正中线与剑胸结合线的交点；左锁骨中线与第5肋间隙的交点。肝下界与肝前缘一致，右侧与右肋弓一致；中部位于剑突下约3cm；左侧被肋弓掩盖。故在体检时，在右肋弓下不能触到肝。但3岁以下的健康幼儿，由于腹腔容积较小，而肝的体积相对较大，肝前缘常低于右肋弓下1.5～2.0cm，到7岁以后，在右肋弓下不能触到，若能触及时，则应考虑为病理性肝肿大。

肝上方为膈，膈上有右侧胸膜腔、右肺及心等，故肝脓肿有时可与膈粘连，并经膈侵入右肺，甚至其内容物还能经支气管排出。肝右叶下面，前部与结肠右曲邻接，中部近肝门处邻接十二指肠上曲，后部邻接右肾上腺和右肾。肝左叶下面与胃前壁相邻，后上方邻接食管腹部。

肝借镰状韧带和冠状韧带连于膈下面和腹前壁，因而在呼吸时，肝可随膈上下移动。平静呼吸时，肝的上下移动范围为2～3cm。

四、肝外胆道系统

肝外胆道系统是指走出肝门之外的胆道系统而言，包括胆囊和输胆管道（肝左管、肝右管、肝总管和胆总管）。这些管道与肝内胆道一起，将肝分泌的胆汁输送到十二指肠腔 。

   图5-32 胆囊与输胆管道胆囊

胆囊gall bladder为贮存和浓缩胆汁的囊状器官，呈长梨形，长8～12cm,宽3～5cm，容量40～60ml。胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，其上面借结缔组织与肝相连，易于分离；下面覆以浆膜，并与结肠右曲和十二指肠上曲相邻。胆囊的位置有的较深，甚至埋在肝实质内，有时胆囊各面均覆以浆膜，并借系膜连于胆囊窝，可以活动。

胆囊分底、体、颈、管4部分（图5-32），胆囊底fundus of gallbladder是胆囊突向前下方的盲端，常在肝前缘的胆囊切迹处露出。当胆汁充满时，胆囊底可贴近腹前壁。胆囊底的体表投影位置在右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处可有压痛。胆囊体body of gallbladder是胆囊的主体部分，与底之间无明显界限。胆囊体向后逐渐变细，约在肝门右端附近移行为胆囊颈。胆囊颈neck of gallbladder是胆囊体向下延续并变细的部分，常以直角向左下弯行，移行于胆囊管。胆囊管cystic duct比胆囊颈稍细,长约3～4cm，直径0.2～0.3cm，在肝十二指肠韧带内与其左侧的肝总管汇合，形成胆总管。

胆囊内面被有粘膜，其中底和体部的粘膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋襞spiral fold（图5-32）。螺旋襞可控制胆汁的流入和流出。有时较大的结石，也常由于螺旋襞的阻碍而嵌顿于此。

胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角（Calot三角），三角内常有胆囊动脉通过，因此该三角是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志。

肝管与肝总管

肝左、右管分别由左、右半肝内的毛细胆管逐渐汇合而成，走出肝门之后汇合成肝总管。肝总管common hepatic duct长约3cm，下行于肝十二指肠韧带内，并在韧带内与胆囊管以锐角汇合成胆总管 。

胆总管

胆总管common bile duct长4～8cm，直径0.6～0.8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成，在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧、肝门静脉的前方，向下经十二指肠上部的后方，降至胰头后方，再转向十二指肠降部中分，在此处的十二指肠后内侧壁内与胰管汇合，形成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹hepatopancreatic ampulla（或称Vater壶腹），开口于十二指肠大乳头（图5-33）。在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌sphicter of hepatopancreatic ampulla（或称Oddi括约肌）包绕（图5-32、33）。此外，在胆总管末段及胰管末段周围亦有少量平滑肌包绕。肝胰壶腹括约肌平时保持收缩状态，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管、肝总管、胆囊管进入胆囊内贮存。进食后，尤其进高脂肪食物，在神经体液因素调节下，胆囊收缩，肝胰壶腹括约肌舒张，使胆汁自胆囊经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内 。

一、胰的位置与毗邻

胰是位于腹后壁的一个狭长腺体，质地柔软，呈灰红色，长17～20cm，宽3～5cm，厚1.5～2.5cm，重82～117g。胰横向位于腹上区和左季肋区，平对第1～2腰椎体。胰的上缘约平脐上10cm，下缘约相当于脐上5cm处。胰的前面隔网膜囊与胃相邻，后方有下腔静脉、胆总管、肝门静脉和腹主动脉等重要结构。其右端被十二指肠环抱，左端抵达脾门。由于胰的位置较深，前方有胃、横结肠和大网膜等遮盖，故胰病变时，在早期腹壁体征往往不明显，从而增加了诊断的困难性。

二、胰的分部

胰可分头、体、尾3部分，各部之间无明显界限。头部在腹中线右侧，体、尾部在腹中线左侧 。

胰头head of pancreas为胰右端膨大部分，位于第2腰椎体的右前方，其上、下方和右侧被十二指肠包绕。在胰头的下部有一向左后上方的钩突uncinate process，将肝门静脉起始部和肠系膜上动、静脉夹在胰头与钩突之间。胰头肿大时，可压迫肝门静脉起始部，影响其血液回流，可出现腹水、脾肿大等症状。在胰头右后方与十二指肠降部之间常有胆总管经过，有时胆总管可部分或全部被胰头实质所包埋。当胰头肿大压迫胆总管时，可影响胆汁排出，发生阻塞性黄疸。

胰体body of pancreas位于胰头与胰尾之间，占胰的大部分，略呈三棱柱形。胰体横位于第1腰椎体前方，故向前凸出。胰体的前面隔网膜囊与胃相邻，故胃后壁癌肿或溃疡穿孔常与胰体粘连。

胰尾tail of pancreas较细，行向左上方至左季肋区，在脾门下方与脾的脏面相接触。因胰尾各面均包有腹膜，此点可作为与胰体分界的标志。由于胰尾与脾血管一起，位于脾肾韧带两层之间，故在脾切除结扎脾血管时，应注意勿损伤胰尾。

胰管pancreatic duct位于胰实质内，偏背侧，其走行与胰的长轴一致，从胰尾经胰体走向胰头，沿途接受许多小叶间导管，最后于十二指肠降部的壁内与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头。在胰头上部常可见一小管，行于胰管上方，称副胰管accessory pancreatic duct，开口于十二指肠小乳头。