5.1 卫生系统在线视频

运作良好的卫生系统可以在危机发生时应对额外的医疗卫生需求

但是，要具备哪些条件，才称得上是一个运作良好的卫生系统呢？

根据环球计划，运作良好的卫生系统应涉及五个核心范畴

一、是能提供优质的卫生服务

二、是拥有训练有素的医疗工作队伍

三、是适当地供应、管理和使用药品、诊断材料和技术

而四和五、分别是合适的医疗筹资渠道以及良好的医疗信息

接下来我们分别从这五个范畴出发，考虑如何优化整个卫生系统

卫生服务提供的目的是确保人们可获得优质、安全、有效，

并且以患者为中心的综合医疗卫生服务

卫生系统的第一个关键行动

要求各级卫生体系均能提供足够且适当的医疗卫生服务

例如预防项目、健康促进项目和病例管理

所有项目都应与基础医疗卫生服务设施建立联系

以确保综合护理、临床监督和项目的监测能夠确实地执行

关键行动二是建立或加强分诊机制和转诊系统

分诊是根据患者的伤情或病情，合理安排就诊的优先次序

在危机发生期间，医疗机构应具备一定的能力进行分诊

以便能将需要立即接受治疗的患者识别出来

图中见到的是在大型灾害发生时常用的分诊工具

红黄绿黑四色，代表求诊者的伤势或健康状态

良好的分诊系统有助于更好地分配资源，使伤员整体获得最大的益处

这一点会在后面的外伤和创伤护理中有详述

转诊方面，应尽可能提供一个星期七天24小时的服务

而且在转诊和运送至它处做进一步治疗前，先稳定病情

此外，转诊人员和接收患者的医疗服务提供者之间

应该有良好的临床交接

关键行动三是采取或使用标准化的医疗护理服务流程、

病例管理方案和合理的用药规范

医疗服务提供者要确保在任何时候

甚至在紧急情况下，都能提供合适的医疗设施

在疫症爆发期间，更要有分诊、观察和隔离区等基础设施

医疗卫生机构应根据国家标准

如基本药物清单，并根据灾区情况进行调整

如有需要，可参照国际的指导原则

图中显示的是由世界卫生组织编写的用药规范

可供各医疗卫生机构作为参考

无论任何时候，患者的隐私和知情权，都需要得到保障

医疗卫生机构在提供医疗卫生服务时

要确保患者的尊严、隐私、安全、

医疗资料的保密性和知情同意权得到保障

每位患者都应能获得照顾

特别是对于艾滋病、性病、或精神病等容易遭到歧视的疾病患者

而要确保患者的隐私，可考虑设置单独的咨询室

在知情同意权方面，医疗卫生机构应该在开始医疗流程之前

先寻求患者或其监护人的知情同意

预防和控制感染是预防院内感染及交叉感染的关键

因此，在所有医疗卫生工作的环境中

应采取适当的预防和控制感染措施

包括预防尖锐物品造成的伤害、个人防护用品的使用、手部卫生，

以及达到供水、环境卫生及卫生促进的最低标准

特别是在疫症爆发期间，如霍乱或埃博拉病毒病

医疗卫生机构可向世界卫生组织、联合国儿童基金会

或无国界医生等专业机构寻求指导

照片中显示的是设于埃博拉治疗中心内的洗手站

用于洗手的氯溶液浓度为百分之0.05

这点也曾在第二章供水、环境卫生及卫生促进中有所提及

第六个关键行动是要基于良好的公共卫生实践

以安全、尊重死者符合当地文化的方式，妥善处理尸体

在了解这六个关键行动后

接下来我们看一下这一系列关键行动有哪些执行指引和关键指标

现在我们来讨论一下卫生服务提供的相关执行指引

医疗卫生服务是否被使用取决于其可用性

包括实际距离、可接受性和可负担性

执行指引一针对卫生服务的可用性

卫生服务的覆盖范围会影响其可用性，并会从服务使用率中反映出来

医疗卫生服务需要通过固定和流动的社区医疗设施共同提供

对固定医疗设施而言，每10,000人应有一个医疗设施

每250,000人应有一家乡镇医院或乡村医院

在做服务规划时，应避免重复现有的服务，以免造成资源浪费

并且要对服务使用率进行监督

较低的使用率可能反映医疗服务的质量偏低、

存在费用障碍、对人口数量出现高估

或有其它使用问题

而偏高的使用率

则表明可能已经出现公共卫生问题或低估了目标群体的数量

第二个指引是卫生服务的可接受性

医疗卫生机构应与社区中所有的群体协商

了解并处理社区中不同人群获得服务的障碍

特别要对妇女、儿童，以及艾滋病高危人群、

残疾人士以及老年人进行咨询

理解他们的就医行为

同时，要让人们参与卫生服务的设计

也有助于提高患者的参与度及服务的可接受程度

第三个指引是卫生服务的可负担性

在灾害发生以后，如果要求患者支付医疗服务费用

会妨碍甚至会阻止他们寻求医疗卫生服务

但如果政府的医疗卫生服务机构暂停收费

又必然会对政府带来财政压力

此时，医疗援助机构可考虑向政府或其它医疗服务机构

提供医务人员的薪酬、额外的药品、医疗仪器和辅助仪器

如果医疗服务收费只是暂时停止

则应该确保患者能夠清楚知道暂停的时间及原因

并监测服务的可及性和质量

卫生服务提供的关键指标有三个

头两个分别是

从住所步行一小时即可获得基础医疗卫生服务的人口百分比

及能提供优质医疗服务的医疗机构所占百分比

均不得少于百份之八十

而第三个指标，是每10,000人应有不少于18张住院病床

讨论完卫生服务提供后

现在我们来看看医疗服务工作队伍在卫生系统中的角色

卫生系统的第二个标准，要求医疗机构在各类医疗卫生服务中

都备有技术过硬的卫生工作人员

这一标准下的第一个关键行动是从大方向着手

先审视现有人员的数量和分布情况，以确定服务的缺失和不足之处

并检视每1,000人所配备的各类医疗人员的数量

为什么会以1,000人作为评估的基数呢？

因为根据环球计划的标准，每1,000人需配备一至两名社区卫生工作者

这点会在讲述关键指标时作详细解说

除人员数量以外，医疗服务工作队伍的人员质量也非常重要

而质量可以通过培训来提高

在危机发生时，医务人员可能要承担比以往更多且更繁复的职责

因而卫生机构则应给予与之相匹配的培训和支援

所以，第二个关键行动是培训

而且是要依据国家标准或国际指引对医务人员进行岗位培训

在执行医务工作时，安全永远是最重要的，特别是在灾害发生的时候

而医疗服务工作队伍的第三个关键行动

是保证医务人员能在安全的环境中工作

因此，医疗机构应确保工作环境安全

例如，当需要处理传染性疾病或要到高传染风险的地方工作时

医疗机构应提供疫苗接种、实施感染预防和控制措施

以及提供充足的个人防护用品

执行指引一应先评估各类医务人员及受灾人口的数量

医务人员的人数和配置应符合当地受灾人口的服务需要

为避免因为人员不足而导致工作负担过重或医疗服务质量下降

应尽量整合现有的医护人员，投入到应急响应的工作中去

在招聘和培训本地医务人员时，应遵循国家指南

如有需要，也可遵循一些国际的准则

在对于海外医务人员进行招募时，应遵循国家和卫生部门的规定

例如，应具备相关的资质，特别是与临床操作相关的资质

执行指引二是引入社区卫生工作

通过社区卫生工作人员，包括志愿者，开展社区项目

可以加强对那些较难接触到的人群的服务

社区卫生工作者的工作性质各有不同

他们也许接受过急救或病例管理的训练

也许能协助进行健康筛查工作

在实际工作中，他们必须与最邻近的医疗机构保持联系

以确保社区卫生工作人员能得到适当的监督

以及病人得到综合的照料

执行指引三是质量监督

各类医疗机构必须培训并监督员工

以确保他们能获得最新的知识，并掌握安全的实践方法

培训应包括以下内容

包括临床操作规章及病例管理、标准操作流程

如预防和控制感染措施、医疗垃圾处理

以及在不同风险等级下的安全保障工作

医疗服务工作队伍的关键指标强调人员的数量及质量

在数量方面，医疗服务工作队伍应达到以下比例

每1,000人配备一至两名社区卫生工作人员

每10,000人需配备至少23名的熟练的接生员

包括医生、护士、助产士

而有接生员在场接生的孕妇比例不少于80%

至于质量方面，所有从事临床工作的医务人员

都接受过临床操作规范和病例管理方面的培训

接下来是卫生系统的第三个标准——基本药物和医疗仪器

这项标准希望人们可以获得安全、

有效且质量可靠的基本药物和医疗仪器

关键行动一

包括要建立重点医疗卫生服务的标准化基本药物和医疗仪器清单

在应急响应初期，要检视现有国家基本药物和医疗仪器清单

并根据紧急情况进行调整

特别要关注那些受管制药品

关键行动二

是建立有效的管理系统，确保安全的基本药物和医疗仪器的可用性

例如加强对疫苗的运输、储存、冷冻链

以及血液制品的收集和储存方面的管理

下面我们一起来了解一下基本药物和医疗仪器的执行指引

也就是要怎么样才能够达到基本药物管理的最低标准

良好的药物管理应确保药物的可用性

同时禁止使用不安全或过期的药物

当中的要素包括选择、预测、采购、储存及发放

选择是指药物的选择应基于国家基本药物清单

预测是基于药物和仪器消耗、发病率和当地情况分析

如果当地制造业受到影响、仓库受损或出现国际采购延误等情况

药品供应可能出现中断

采购指药物的采购应遵循国家法律、

海关规定和国际采购的质量保障机制

储存是指药物在整个供应周期内，均应安全储存

特别是要为需要冷链技术或温度控制的产品提供单独的储存空间

最后是发放，应建立从中央库存到卫生服务机构的安全、

受保护和有记录的运输机制

执行指引二是关于基础医疗仪器的供应

卫生部门应按照国家或国际标准

为各级医疗设施确定并采购必要的设备和仪器

包括实验室试剂、大型机器，并提供定期维护和当地的零配件供应

执行指引三是关于药物的管制

一般用于止痛、心理健康和产后出血的药品通常都会受到管制

由于80%的低收入国家无法获得足够的止痛药物

因此应倡导卫生机构和政府共同努力，改善管制药物的可用性

执行指引四是血液制品的管理

包括只采集志愿者的血液、与国家输血服务部门协调、

并对所有血液制品进行血型分析和兼容性测试

以及对艾滋病病毒、乙型及丙型肝炎和梅毒进行测试

以及培训临床工作人员合理使用血液和血液制品

有关基本药物和医疗仪器的关键指标

包括基本药物不足的天数在每30天内不多于四天、

具备基本药物的医疗设施

及具备功能性基础医疗仪器的医疗设施的百分比不少于80%

以及给所有病人分发的药品都在有效期内

第四个卫生系统标准是医疗筹资

在灾害期间，人们可以免费获得重点的医疗卫生服务

第一项关键行动是在通过政府系统收取用户费用的地区

安排废除或暂停收费

之后是降低间接成本，和减少使用服务的其它经济障碍

执行指引一是使用者付费

使用者付费这个指引跟之前提到的卫生系统的可负担性类似

都是强调在危机发生期间

要求患者支付服务费用会妨碍其获取医疗卫生服务

但如果卫生服务机构暂停收费，又会为政府带来财政压力

所以，政府可考虑向其它医疗服务机构

寻求医务人员、药品、医疗仪器和辅助仪器等方面的援助

执行指引二是现金援助

尽管直到现在

还没有明确的证据表明

在人道主义情况下使用现金援助能够对卫生响应行动产生积极的影响

但现金援助是不是就完全没有价值呢？

我们认为，在以下的情况下，使用现金援助可能会有帮助

第一，当紧急情况已经被稳定下来

而其它重要的家庭需求，如粮食和住所，已经得到满足

第二，当医疗系统仍然正常运作

而用户存在积极的求医行为和很高的医疗需求

特别是需要产前护理或慢性疾病的治疗时

当灾情渐趋平稳，各类经济活动开始复苏

提供现金援助，能避免灾民由于囊中羞涩而延误了治疗的时机

医疗筹资的关键指标

是全部医疗机构都能提供免费及优质的医疗卫生服务

包括咨询、治疗、检查和提供药物

卫生系统的最后一个标准是医疗信息

在资讯爆炸的年代，人们渴望获得准确且有针对性的医疗信息

而一个运作良好的卫生系统

需要收集、分析和使用相关的公共卫生信息

为医疗卫生服务工作提供指导

第一个关键行动是加强或建立医疗信息系统

为开展有效和公正的卫生响应工作提供充分、准确及最新的信息

同时要确保医疗信息系统能够涵盖所有的利益相关者

确保系统易于实施、收集、分析及解读医疗信息

并指导应急响应工作

关键行动二

是加强或建立疾病的预警、警报和响应机制，以应对实际的需要

重点是要以流行病学的风险分析和实证证据为本

确定哪些疾病和事件需要重点考虑

关键行动三是支持主要行动者

及时且定期向所有利益相关者汇编、分析、解读和发送医疗信息

并指导卫生项目的决策

医疗信息应包括卫生服务的覆盖率和使用状况

以及对流行病学数据的分析和解读

执行指引一要建立完备的医疗信息系统

确保信息能可靠、及时地生成、分析、传递和使用

并把这些信息用于有关健康的决策

医疗信息系统主要包括预警、警报及响应，以及卫生管理信息系统

预警、警报及响应是常规健康监测系统的一部分

它负责监测所有需要立即响应的公共卫生事件，并发出警报

卫生管理系统监测具体干预措施的交付、疾病的治疗以及资源的运用

包含对健康数据进行持续、系统化地收集、分析和解读

特别针对不同疾病以及发展模式进行监测

执行指引二是数据分层

医疗信息数据应按照性别、年龄、当地情况和地区进行分层

从中识别出高危群体并指导决策

例如，在腹泻性疾病爆发期间

用五岁以下和五岁或以上儿童的死亡率和发病率数据进行分层

可以快速生成警报

执行指引三是数据管理、安全和保密

卫生服务机构应采取充分的预防措施，保护数据的安全

未经病人同意

医务人员不得与任何没有直接参与病人护理的人士分享病人的信息

特别要考虑有智力、精神或感官障碍的人群

因为他们的知情同意能力可能会受到影响

例如，有些艾滋病患者可能还没有向家里人透露他们的健康状况

一些曾遭受折磨或性侵犯的受害者，其相关信息也应该谨慎处理

只有在获得患者的知情同意的情况下

医护人员才可以考虑将这些信息传递给合适的行动者或机构

医疗信息有以下两个关键指标

一是不少于80%的医疗卫生机构

能按时完整地上报预警、警报和响应及监测报告

另外，行动统筹者应不少于每月一次提交医疗信息报告

相信大家对卫生系统的五大范畴

包括卫生服务提供、医疗服务工作队伍、

基本药物和医疗仪器、医疗筹资和医疗信息

都已经有了初步的认识和了解

接下来，我们探讨医疗卫生这一技术章节的第二部分

基本医疗服务