9.2 骨髓细胞学检查的步骤与报告分析在线视频

同学们好

这节我们学习骨髓细胞学检查的步骤和报告分析

我们说通过骨髓穿刺术或者是骨髓活检术后

我们已经获得了病人的骨髓

那么骨髓当中有很多的造血细胞

这个时候我们将骨髓推成骨髓片

经过染色之后进行显微镜观察

观察的步骤和方法大致如下

第一个先用低倍镜进行观察

观察的内容包括骨髓穿刺的取材情况

图片染色是否满意

判断在低倍镜下判断有核细胞的增生程度

由于巨核细胞个体比较大

我们可以在低倍镜下记录全片的巨核细胞

同时浏览全片看有无异常细胞

比如转移的肿瘤细胞、癌细胞

或者是戈谢细胞都可以在低倍镜下进行观察

当低倍镜观察结束之后

我们转入到油镜进行观察

油镜下观察是整个骨髓细胞学检查的核心

主要做两方面的工作

第一个是分类计数

分类计数也就是说

我们通常要计数不少于400个有核细胞

观察血细胞的形态

分辨出他是哪一系哪一个阶段的细胞

比如是红系细胞，它是原始细胞

还是早幼细胞、中幼、还是晚幼细胞

那么粒系我们要区分出中性粒细胞

嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞

在计数分类计数的过程当中

观察形态有无变化

这个过程是一个非常长的一个耗时费力的过程

而在油镜观察结束之后

我们要对我们统计出的各系各阶段的血细胞的比例进行计数

同时还要计算一个比值叫粒红比值

这样，我们就完成了骨髓细胞学检查在显微镜下的工作

之后我们要对骨髓血细胞观察的整体情况写一个骨髓报告

那就是骨髓象的报告

通常骨髓上报告还包括外周血象检查的报告

那么分析报告的内容大致有如下几个方面

第一个骨髓增生程度

第二报告骨髓当中粒红比值

第三要记录各系各阶段血细胞的形态染色结构比例的情况

经过综合分析来出具一个报告

这张图是一个典型的骨髓报告的一个示意图

左侧是一个纸质的骨髓报告单

这个报告单的上半部分记录了病人的基本信息

那么下半部分有一个表格

那么这里面就有骨髓血细胞各系各阶段的比例数量以及外周血象的情况

那么如果在骨髓检查当中发现造血细胞有形态的改变

但我们可以通过

照相显微镜拍摄典型病变的骨髓血细胞的形态放入到骨髓报告当中

当然大家最关心的是如何进行骨髓的分析

如何能得出最终的结论

那么这就是我们介绍的第二部分骨髓细胞学检查报告与分析

骨髓报告通常还有这样几个内容

第一，骨髓增生度

骨髓增生度指的是骨髓当中有核细胞的成熟程度

我们通常用在显微镜下

红细胞与有核细胞的比例来大致判断骨髓增生度

我们通常把增生度分成五个级别

对于正常人来说

骨髓增生程度通常是活跃状态

红细胞与有核细胞的比例大致在20：1

那么不同的疾病情况下

骨髓增生度各有不同

可以出现骨髓增生明显活跃

骨髓增生极度活跃、骨髓增生减低

或者是骨髓增生极度减低，那么不同的骨髓增生度

它的临床意义各不相同

比如正常人可出现增生活跃的骨髓象

但是也有某些比较轻度的贫血的患者也可以出现骨髓增生活跃

骨髓增生明显活跃和极度活跃

主要反映的是骨髓当中的造血组织增生比较旺盛甚至是抗进

常见于增生性贫血，特别是白血病、急性或者慢性白血病

常出现极度活跃的状态

增生减低在某些正常人当中

特别是老年人个别情况下出现增生减低的情况

但是有些骨髓增生不良的疾病也可以出现增生减低

增生极度减低

意味着骨髓造血功能的极度减弱

常见于急性再生障碍性贫血

骨髓象当中通常很难看到有核细胞

有核细胞数量极度减少

这是两个差异非常明显的骨髓增生度的照片

左侧的照片是增生极度活跃的骨髓象

有核细胞和成熟红细胞的比例几乎达到了1:1

这是一个急性白血病的骨髓象

右侧是一个增生明显减低甚至极度减低的患者

这实际上是一个再生障碍性贫血的骨髓象

骨髓报告当中第二个报告的内容叫粒红比值

粒红比值是指骨髓当中的粒细胞与有核红细胞的比值

这个粒细胞也包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞

那么正常人骨髓当中的粒细胞与有核红细胞的比值大致在2~4:1

这个比值是一个人为计算的比值

它反映的是粒系和红系的相对变化

如果粒系和红系改变是同等的

那么粒红比值可能是正常

如果粒系和红系某一系出现改变

而另一系不变化甚至少变化

那么这个比值就会发生改变

我们重点看一下临床意义

我们看粒红比值正常

粒红比值正常，见于正常骨髓象

同时还见于一种粒系和红系以外的造血系改变

比如免疫性血小板减少症

这是巨核细胞病变所引起的疾病

粒系和红系并不发生改变

所以粒红比值相对正常

多发性骨髓瘤也是浆细胞的病变

那么粒红比值相对正常

还有一种情况就是粒系和红系平行增多或者减少

比如红白血病既有红系的改变

也有粒系当中的某一系改变，那粒红比值相对正常

还有就是再生障碍性贫血

再障的患者粒系、红系、巨核系都同等的出现下降

那么粒红比值相对正常，粒红比值增高很容易理解

就是粒系增多而红系相对减少

那么粒系增多的疾病

比如急性化脓性感染或者粒细胞白血病

粒系会出现增高，红系减少比如纯红细胞再障

那么红系就会减少粒红比值相对增高

粒红比值减少也比较容易理解

粒系减少或者是红系增多时容易出现

那么红系增多的疾病

常见于各种增生性贫血

各种幼稚红细胞增多

造成红系增多，粒系相对减少

而粒系绝对性减少性疾病

见于粒细胞缺乏症或粒细胞减少症

第三个报告内容

就是各系各阶段的骨髓造血细胞的比例形态结构是否正常

这是整个骨髓报告当中占绝大部分的内容

通常包括粒系、红系、淋巴系、单核系

巨核系以及其他细胞系的形态染色比例的情况

我们看一下正常人各系各阶段的

骨髓造血细胞的参考区间

正常人，各系各阶段比例大致正常

以粒系为例，粒系占有核细胞的40%到60%

其中原始粒细胞<2%，早幼粒细胞<5%

中幼和晚幼粒细胞各<15%

杆状核细胞约占20%，分叶核细胞占12%，嗜酸<5%

嗜碱<1%，各细胞的形态基本正常

从粒系我们看到正常骨髓象当中

从原始、幼稚再到成熟是一个比例逐渐增高的过程

但是在骨髓当中杆状核粒细胞要多于分叶核

这与外周血当中不同，外周血当中以分叶核为主

杆状核数量极少，

因为骨髓当中的杆状核细胞是一个未完全成熟的细胞

因此在骨髓当中数量居多

三，红系

红系其中幼稚红细胞约占20%左右

原始红细胞<1%,早幼红<5%

中晚幼红各占10%左右

细胞的形态、染色、结构大致正常

淋巴细胞的比例约占20%

以成熟淋巴细胞为主

原始和幼稚细胞淋巴细胞少见

小儿当中的淋巴系因为比例比较高，可以达到40%

单核细胞 所有单核细胞通常不超过4%

原始幼稚单核细胞少见

浆细胞少见 正常骨髓象当中

以将细胞为代表的非造血细胞是比较少见的

浆细胞通常不超过2%

巨核细胞，巨核细胞的计数通常是

记录整个全片的巨核细胞的数量

在一个标准面积下是正常人是7~35个

以产血小板型也就是成熟型的巨核细胞为主

而颗粒型巨核细胞原始幼稚及巨核细胞少见

在正常骨髓当中

其它的非造血细胞也少见

比如骨髓基质细胞、内皮细胞

组织嗜酸细胞、组织嗜碱细胞都比较少见

另外，正常骨髓当中具有核分裂象的细胞极为罕见

通常不超过0.1%

根据骨髓报告的内容以及骨髓报告的描述

通常在骨髓报告的最后一行

给予骨髓报告的诊断或者是建议或者是意见

那么骨髓报告的诊断报告通常有几种不同的结果

第一种是明确的诊断

比如病人是急性粒细胞白血病

M三型或者是慢性粒细胞白血病

这是明确的给予一种明确诊断

也就是说通过骨髓形态学检查

我们可以明确诊断某一种疾病

这叫明确诊断

另外可能给予一种可疑诊断

比如，可疑慢性粒细胞白血病

可疑急性单核细胞白血病

为什么可能出现可疑的状态

就是因为骨髓形态学检查

是一种经过染色的人为的进行观察

有的时候病变的血细胞的形态

发生了肿瘤样的改变

那么肉眼很难去识别

那么只能用可以来进行推断

还有一种特殊情况叫无法诊断

比如骨髓当中的血细胞即为变异

我们无法用现有的诊断标准去判断

这是哪一种造血系统疾病

可能无法进行诊断

这说明骨髓细胞学检查这种用单纯的形态学检查

去判断造血系统疾病的方法其实是有一定缺陷的

下一节，我们将介绍一些

用客观性的方法来诊断造血系统疾病的方法

血细胞化学染色

好了同学们，这一节介绍在这里

再见