10.1 出血与血栓的发生机制在线视频

同学们好

今天我们一起来学习一下止血与血栓的实验室检查

临床上出血性疾病和血栓性疾病是常发生的两大类疾病

这两大类疾病其背后的病理生理学机制以及实验室检查项目非常相似

所以在今天的学习当中

我们大致分四个方面来进行学习

第一个简单介绍一下出血与血栓的发生机制

第二个介绍一下止血与血栓的实验室检查项目

那么第三我们介绍一下实验室检查项目的合理选择和应用

第四我们对一些典型病例进行一下分析

这是我们整个单元的学习内容

下面我们学习第一节

我们学习一下参与止血的机制

不管是出血还是凝血那么还是血栓性疾病

那么实际上他们的生理机制都是很相似的

背后的生理机制内容主要有六个系统来参与

一个是小血管和微血管、一个是血小板

然后再一个是凝血系统、抗凝系统、纤溶系统和抗纤溶系统

我们将分别简单介绍一下这几个系统

在出血性疾病和血栓性疾病当中的生理性作用

以便于我们了解或者进一步的理解后面的实验项目

那么在临床上我们也可以很自如的选择相应的实验室检查

下面我介绍一下止血的一般过程

当毛细血管破裂时，机体最快速的反应是毛细血管的收缩

这个收缩是一种神经反射

血管收缩之后使血流变慢

局部的血小板和凝血的活性物质可以浓缩

同时，由于破裂的毛细血管使血管壁释放活性物质

那么形成了血小板的早期活化，同时可以形成早期血栓

破裂的毛细血管也可以激活释放一些凝血物质

特别是组织因子的释放，可以激活凝血系统

使一系列的凝血因子活化，凝血酶生成最终形成了纤维蛋白的铰链

以纤维蛋白铰链为机制

网络红细胞形成牢固性的血栓

止血就通常已经发生

形成牢固性血栓之后

我们在体表已经不能看到有血液继续流出

但是机体并没有停止工作

后续的过程是血管的修复

消除局部的血栓

这个过程我们称为纤维蛋白溶解

同时，胶原纤维还可以出现重新连接

内皮细胞会出现生长，当纤维蛋白重新连接

内皮细胞重新生长之后纤维蛋白溶解

那么恢复血流也就恢复正常的毛细血管的功能

血管壁的作用

血管在整个止血当中起到非常重要的作用

血管当中的胶原纤维和内皮细胞在止血当中发挥了重要作用

那么特别是内皮细胞可以释放一个活性的因子叫VW因子

这个因子一端连接在胶原纤维上

另一端通过血小板的糖蛋白与血小板进行连接

在止血过程当中

血小板通过VW因子介导而贴附在血管内皮上形成血小板的粘附

可以形成早期的止血效果，如果VW因子缺乏

那么血小板的粘附作用就会出现下降

那么病人就可能引发出血

这种出血性疾病我们称为VW病

VW因子缺乏所引起的出血性疾病

第二个血小板的作用

血小板有三大功能粘附、聚集和释放

粘附是指的血小板通过糖蛋白黏附在内皮细胞或破裂口处形成粘附

那么聚集使血小板之间相互聚集

成为一个聚集地蹙

第三就释放功能

血小板虽然是有很小的细胞

但是他可以释放很多凝血相关的活性物质

来促使后续的凝血抗凝纤溶以及抗纤溶的发生

那么血小板更多的像是一个反应的平台

三，凝血机制

凝血机制的最经典的学说就是瀑布学说

在瀑布学说当中有一系列的凝血因子来参与凝血的发生过程

然后这些凝血因子我们分别给他不同的名称I到XⅢ

然后目前也发现了其它的凝血因子

这些凝血因子在后续的课程当中我们会多少都会提到

那么凝血的这个过程我们刚才说是一种现在经典的学说叫瀑布学说

瀑布学说的经典示意图非常复杂

但是我们把它简化之后可以发现凝血

根据瀑布学说凝血的过程

我们大致上分为两个途径

第一个途径叫内源性凝血

第二个途径叫外源性凝血

内源性途径从十二因子被激活开始

我们将激活后的凝血因子

用IXa来表示

那么内源性凝血从十二因子被激活开始

那么连续激活十因子那九因子然后八因子

九因子、八因子的话可以组成一个复合物

可以直接激活十因子

十因子与钙离子血小板三因子五因子又组成一个复合物

这种这个符合物我们叫凝血酶原酶激活物

那么凝血酶原激活物可以激活凝血酶

原转化成凝雪酶也就是活性的凝血因子

那么活性的凝血酶可以转化纤维蛋白原

使纤维蛋白原转化成纤维蛋白

纤维蛋白早期的纤维蛋白是一种可溶性的

在十三因子的作用下

会出现铰链形成牢固性的纤维蛋白

也就是我们看到的血栓

那么内源性凝血途径参与的因子比较多速度比较慢时间比较长

而外源性凝血是从组织因子释放亲因子激活开始

亲因子与钙离子三因子组成一个外源性凝血酶复合物

这个复合物也可以直接激活十因子

十因子然后完成后续的这种激活效应

那我们可以看到，从十因子之后

内源性和外源性凝血有一个共同的通路

英文也叫Common Pathway共同通路

内源性和外源性凝血并不是完全割裂开

那么我们用瀑布学说

这个图是让大家容易理解

之后的关于筛选性实验的相关的实验室检查项目

纤维蛋白原转化成纤维蛋白不是一蹴而就的过程

那么这之间会出现很多变化

那么纤维蛋白原先转化成纤维蛋白单体

然后再转化成纤维蛋白多聚体

多聚体在十三因子作用下形成铰链

铰链之后的就形成了我们看到的血栓

在这个过程当中会释放一些片段FPA或FPP这些片段

这些片段成为我们检测纤维蛋白原是否转化的一个检测指标

第四抗凝系统，体内有一个很强大的抗凝系统来拮抗凝血系统

而这些抗凝主要有几种方式

第一个叫细胞抗凝

细胞抗凝主要是内皮细胞和单核巨噬细胞

可吞食灭活活性的凝血因子

但是我们知道细胞抗凝的所起到的效应还是比较低的

最主要的抗凝物质还是存在于体液当中

比如最重要的抗凝的因子就是抗凝血酶Ⅲ，那我们简称AT3

抗菌凝血酶Ⅲ主要通过灭活IIa，IXa，Xa，XIa，XIIa 来发挥作用

我们可以注意看到II、IX、X、XI、XII

实际是内源凝血途径的凝血因子

也就是说，抗凝血酶Ⅲ主要通过灭活内源性的凝血途径

当中的凝血因子和共同同路当中的IIa来发挥抗凝作用

抗凝血酶Ⅲ，通常我们认为他能够发挥50%到60%的抗凝作用

这是体内最重要的一个抗凝物质

第二就是蛋白C和蛋白S系统

蛋白C和蛋白S系统也可以灭活五因子和八因子

五因子和八因子也是在内源性凝血途径当中的凝血因子

所以在内源性凝血途径当中

抗凝血酶Ⅲ、蛋白C和蛋白S系统是重要的一个抗凝物质

那么对于外源性凝血途径来说

很重要的一个抗凝的物质就叫组织因子途径抑制物 缩写TFPI

TFPI可以灭活活性的七因子来发挥作用

所以在体内主要通过体液抗凝来发挥抗凝作用

细胞抗凝只是占了很小的效应部分

在疾病情况下，还会出现一些循环的病理性的抗凝物

那最典型的代表就是狼疮抗凝物

狼疮抗凝物多数是一些自身抗体

可以对抗自身的一些凝血的物质来产生抗凝

第五，纤维蛋白溶解系统

在纤维蛋白溶解系统当中

最主要的核心的一个酶叫纤溶酶

它的前体叫纤溶酶原

纤溶酶原可以被很多内源性或外源性的或者体外的药物来激活

比如可以被t-PA或uPA所激活，也可以被活化的凝血因子来激活

比如十二因子来激活也可以被外源性的药物来激活

激活之后，纤溶酶原转化成纤溶酶

纤溶酶可以水解纤维蛋白，水解纤维蛋白的产物

我们叫FDP也叫纤维蛋白降解产物

但是纤溶酶这个酶非常功能非常强大

有的时候它抗性的时候，可以转化纤维蛋白原

也可以使纤维蛋白原出现降解

纤维蛋白原的降解产物从英文缩写上也称为FDP

所以FDP有一个广义的概念

就是既是纤维蛋白也是纤维蛋白原的降解产物

之前我们讲过纤溶酶具有很强的纤溶活性

既可以水解纤维蛋白也可以水解纤维蛋白原

那么纤维蛋白原和纤维蛋白的降解产物有什么不同呢

我们以这个图为例

左侧纤维蛋白原在凝血酶的作用下

先生成纤维蛋白单体，纤维蛋白单体在十三因子的作用下进行铰链

铰链之后的是成为铰链纤维蛋白铰链纤维蛋白

如果被纤溶酶所溶解

然后这时候会出现一个种独特的片段

这种片段是两个D片段相邻的紧密连接的片段

我们就称为D二聚体

如果，纤溶酶水解的是纤维蛋白原

那么它水解的结果是D片段E片段是分离的状态

不会出现D二聚体

因此，D二聚体成为一个独特的纤维

铰链纤维蛋白降解产物的一个代表性的降解物

下面我介绍一下抗纤溶系统

抗纤溶系统主要是针对纤溶酶进行拮抗的系统

但是抗纤溶系统的活性物质不仅仅作用纤溶酶

常见的抗纤维物质有纤溶酶原激活物抑制物

这个抑制物通过抑制纤溶酶原激活物来发挥作用

比如抑制TPA或UPA的激活过程来发挥抑制纤溶的过程的作用

另外，常见的α2抗纤溶酶、α2巨球蛋白

也可以抑制纤溶酶对纤维蛋白的降解

近些年，我们又发现了一种新的抗纤溶的物质

叫凝血酶活化的纤溶抑制物

它也可以直接抑制纤溶酶对纤维蛋白的降解过程

刚才我们介绍了血管的相关检查和血小板的相关检查

然后这两大类实际上是临床上最常用的实验室检查项目

我们也称为一期止血缺陷的实验室检查

好这节课我们上到这里

再见