2.5.2在线视频

同学们好

上一讲我已经和大家介绍了ASL的基础原理

那么同学们会问ASL在临床上有什么应用价值

在这一讲我会通过一些临床病例

结合影像学征象

为大家分别介绍ASL在脑血管疾病

肿瘤性疾病 代谢性或炎性疾病的应用

首先由我来介绍ASL

在临床上应用比较多的一个方面

脑缺血类病变

有些同学会问ASL与常规的ct磁共振

与脑缺血疾病的诊断有什么区别

那大家都知道

我们平时做ct和磁共振

都可以发现一些脑缺血类病变的一个增效

但是ASL有什么优势

首先ASL的优势在于

它不但具有常规磁共振的安全无创无辐射的特点

而且无需对比剂

不用担心对比剂过敏的风险

最重要的一点是

ASL能敏感地发现供血血管的异常和灌注代偿状态

从而发现早期脑缺血类的病变

同时也能准确的显示脑梗塞治疗过程中的再灌注

对临床治疗提供依据和指导

那我们结合一个病例给大家再看一下

这个病变的第1个图像是MRA图像

我们可以明显的看到左侧的颈内动脉闭塞

第2张图像是DWI图像

在这个图像上我们没有看到明显的高信号

那之前同学们也都知道

DWI上高信号是一个急性期脑梗死的表现

那这个病人真的没有脑梗死吗

那第3张和第4张图像就是我们的ASL图像

第1张是延迟1.5秒的图像

可以看到左侧颞叶对应的区域脑血流量的下降

而第2张图像是2.5秒延迟的图像

与1.5秒的图像相比

左侧颞叶血流量下降的区域变小了

那它提示的就是一个缺血加代偿的状态

从这个病例我们可以看到

ASL比DWI对脑缺血类病变的诊断

其实是更为敏感的

能够早期发现供血血管的异常灌注状态

当然ASL不但能早期诊断脑梗死

而且可以判断治疗过程中的代灌注情况

我们给大家展示的这一个病例

前三幅图像是一个脑梗死治疗前的图像

我们可以看到这个病灶位于左侧的侧脑室旁

在T2加权上是一个稍高信号

DWI图像上是一个高信号

ASL图像上显示所对应的区域脑血流量下降

而后三幅图是患者在治疗之后

就是溶栓治疗之后的一个复查图像

可以在T2加权和DWI图像上看

左侧侧脑室的病变范围变小了

而且复查ASL可以看到

梗死所对应的CBF区域的值

是明显的增高的

可以提示治疗后的再灌注

那下一个病例我们给大家展示的这个病变

是一个患者男性67岁

诊断为急性脑梗死

在DWI图像上可以明显的看到

这个病变位于右侧的基底节区

呈一个斑片状的高信号

第2张图像是第1次

就是治疗之前的ASL图像

可以看到相应区域斑片状低灌注区

而且它的面积相对于DWI图像的面积稍大

第3张图像就是溶栓治疗之后

复查的ASL图像

可以看到低灌注区的面积较第1次有所缩小

ASL不但在脑缺血性病变有它的优势

在颅内肿瘤性病变同样具有它的一些优势

有的同学会问了ASL和对比增强扫描

它的差别是什么

是不是都反映肿瘤新生血管的情况

那同学们思考一下

它们都是反映同样的病理生理状态吗

当然这是错误的

首先同学们要明确一点

肿瘤病变的对比增强扫描

和灌注成像所反映的病变是不同的病理改变

首先增强扫描时病变的强化

并不是取决于它的新生血管的形成

而是取决于病变的血脑屏障破坏的程度

因此增强扫描并不能如实的反映

病变内的微循环水平

而灌注成像能真正的反映出

肿瘤的新生血管

所以它对肿瘤分级疗效评价

肿瘤复发或残存具有决定性的意义

那我们看一下给大家展示的这一例病例

这是一个患者女性47岁

诊断为左侧额叶胶质瘤WHO4级

那我们看第1张的增强图像这个病变

位于左侧的额叶

增强扫描没有看到明显的强化

似乎提示这个肿瘤是一个

分化较为良好的低级别胶质瘤

但是在ASL图像上可以看到

两个明显的高灌注的区域

对比病理结果

证明了ASL灌注成像能更真实地

显示病变的高活性区

前面也给大家提到了

ASL可以用于胶质瘤的分级

那ASL到底是怎样评估胶质瘤分级

同学们思考一下

ASL能准确评估胶质瘤的微循环的信息

所以它能反映肿瘤病变的新生血管形成的情况

所以可以更准确的评估胶质瘤的分析

尤其一些胶质瘤

在ASL上表现为一个高灌注

它的病理证实为是一个高级别的胶质瘤

而低级别的胶质瘤在ASL上表现为低灌注

那我们结合两个病例给大家再看一下

第1个病例是一个女性37岁

右侧岛叶心形胶质细胞瘤WHO2级

从T加权T2加权和增强扫描上可以看到

这个病变位于右侧的岛叶

在T2加权上成一个稍高信号

T家全上成一个稍低信号

那增强扫描可以看到

它呈一个轻到中度的强化

在ASL图像上它呈一个等灌注

而下一例病人是一个女性27岁

诊断为右侧岛叶星形胶质母细胞瘤WHO4级

那我们也展示了T加权 T2加权

增强扫描和ASL图像上

这个病变在T2加权上呈一个稍高信号

T1加权上呈一个稍低信号

增强扫描呈一个明显的结节样地强化

在ASL灌注成像病变呈一个明显的灌注

结合上述两个病例我们可以看到

根据ASL灌注的高低

可以对胶质瘤的级别进行分析评估

当然除了这两点

ASL还可以鉴别放化疗的激化和胶质瘤的复发

大家都知道我们胶质瘤进行一些治疗

比如放疗之后病变会出现一些激化的改变

那这种病变在增强扫描上

它也可以显示出一个明显的强化

这个时候和复发是不易鉴别的

那灌注成像大家都知道

它是反映肿瘤有新生血管形成

那大家想一想

那大家想一想

放化疗的改变由新生血管形成吗

是不是没有

所以它在灌注上表现的是一个低灌注

而复发它表现为一个高灌注

所以就可以做鉴别的依据

那我们为大家展示一下这一个病例

大家可以看到前两幅图

这是一个他是肿瘤复发的病人

这是一个他是肿瘤复发的病人

还是一个放疗之后异常的一个病人

这是一个肿瘤复发的病人

我们在增强扫描上看到

这个病变呈一个明显的一个强化

在ASL图上显示一个明显的高灌注

而第2个病人就是我们胶质瘤放疗之后

机化的病人

虽然增强扫描也显示了一个明显的强化

但是在ASL图像上表示一个低灌注

那这样我们就可以做一个鉴别

大家都知道很多肿瘤性病变

在常规的增强扫描时都具有相似的表现

比如脑膜瘤和颅内脑外海绵状血管瘤

这两种肿瘤都是脑外肿瘤

所以它没有血脑屏障

所以在常规增强扫描都表现为明显的均一强化

但是二者在灌注上面表现是不同的

首先脑膜瘤在灌注上是一个高灌注

而颅内脑外海绵状血管瘤

它的病理是一个扩大的血管腔隙

它的肿瘤缺乏新生血管

因而在灌注上它表现为一个低灌注

在ASL图像上就可以明显区分这两类病变

比如我给大家展示的这个图像

大家可以看到前一例病人是一个脑膜瘤的病人

第2个是一个海绵状血管瘤的病人

增强扫描大家可以看到

它的强化是很相似的

它的强化是很相似的

形态也是一个脑外肿瘤的增效

所以在常规的磁共振包括增强扫描上

可能是比较难以鉴别的

但是对比它的ASL图像上差异就很明显了

脑膜瘤在ASL图像上呈一个高灌注

而我们颅内的一个海绵状血管瘤呈一个低灌注

当然ASL还可以鉴别肿瘤性和非肿瘤性的病变

有哪些肿瘤性和非肿瘤性的病变可以鉴别

有一些像脱髓鞘样甲瘤和胶质瘤

就是比较难以鉴别的

有时候多发性硬化

可以表现为颅内多个类圆形病灶

那这个时候和转移瘤也不容易鉴别

但是灌注上它就有差异了

脱髓鞘类的病变和胶质瘤或转移瘤的表现

在灌注上是完全不同的

脱髓鞘病变表现为一个低灌注

而胶质瘤或者转移瘤则表现为一个高灌注

比如我给大家展示的这几组病例

从图片上我们可以看到

无论是胶质瘤和转移瘤

在ASL上表现的都是一个高灌注

而脱髓鞘病变无论是在ASL图像上

还是PET上都表现为一个低关注

我再为大家介绍一下

ASL在代谢型或炎性病变的应用

许多代谢性脑病或者是炎性病变

如线粒体脑病 脑炎都会伴有脑灌注的改变

而且这对于一些病变的灌注征象

往往是它与其他病变的

一个鉴别诊断的依据

如我们给大家展示的这一组病例

图1是一个脑梗死的病人

图2是一个病毒性脑炎的病人

我们在DWI图像上都表现为相似的高信号

那在CBF图像上脑梗死表现为一个低灌注

而病毒性脑炎表现为一个高灌注

那以此就可以作为它一个鉴别诊断的依据

上面我们分别介绍了

ASL在肿瘤 性病变 炎性病变

和缺血性病变的一个征象的改变

那下面我给大家再介绍一下

在科研上ASL的应用

ASL在科研上近几年应用比较广泛

它可以应用于脑功能病变的研究

比如阿尔兹海默病

或者是轻度认知功能障碍

早先的研究证明了

这一类病变与脑灌注是密切相关的

其中PET过去被认为是评价脑灌注的金标准

但是大家都知道

PET一它是有一个辐射的损伤

二是它的价钱也比较贵

那我们近几年发展起来的3D ASL技术

是一个完全无创的脑组织灌注成像技术

而且它的费用比较相对更低一些

而且操作更简单

逐渐成为了这类病变的

一个有力的一个使用工具

ASL也可以应用于急性创伤性脑损伤的研究

有文献报告

急性创伤性脑损伤病人

存在不同程度的局部或全脑的灌注减低

其中证实了3D ASL技术能够

为临床诊治该病提供客观的影像证据

另外有研究者对无血管病变的

颈性眩晕病人进行检查

结果证实在眩晕发作时

大脑某些血管所供应的区域CBF值是下降的

眩晕的原因可能就与后循环缺血有关

以上就是我给大家介绍了

几个ASL在科研上的应用

当然它们都是在是中枢神经系统上的应用

目前常规的ASL技术也可以应用于

评价体部脏器的关注情况

基于3D ASL的众多优点

将其应用于体部

比如肺脏 心脏 肾脏 肝脏和前列腺种脏器的研究

将成为该领域的热点之一

那各位同学

如果您有兴趣也可以从事这方面的研究

开展起来我们ASL的进一步的研究状况

在这一讲我们介绍了ASL的临床应用

我留一个问题供大家思考

如果你是一名临床医生

在什么情况下推荐病人行ASL检查

请同学们课后认真思考

这就是这一讲的所有内容

谢谢大家