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同学们

在前面的讲授中我们提到

在心功能不全的代偿阶段

患者可以没有任何的症状和体征

这是为什么

原因就是

心脏作为人体最重要的

一个器官

其自身有着非常强大的代偿功能

一般来说

功能越重要的器官

其代偿能力也就越强

比如说我们的肝脏肾脏等器官

都具有非常强大的代偿功能

正是因为心脏的代偿能力很强大

所以当心肌受损或心脏负荷过重时

心脏可以通过一系列的代偿性变化

使心输出量增加

从而满足机体正常活动的需要

此时患者就不会出现任何的症状

和体征

只有当病情发展迅速或病情严重时

心脏来不及充分发挥各种代偿机制

患者才会出现相应的临床表现

在心功能不全的早期

心脏自身的代偿机制

包括心率增快

心脏扩张以及心肌肥大

首先我们来学习一下心脏的

第一种代偿方式

心率增快

心率增快是心功能不全时心脏

发动最快

且见效最迅速的一种代偿方式

当心率在一定范围内增快时

可以提高心输出量

从而发挥代偿作用

这是因为心输出量等于心率乘以

每搏输出量

从这个公式中我们不难看出

心率增快可以提高心输出量

但是

是不是心率越快越好

答案是否定的

这是因为心率过快超过

180次每分时

会导致心脏的舒张期严重缩短

我们知道心脏舒张时血液要回流

并充盈心室

如果舒张期过短

那么心室的充盈就会严重不足

当下一个收缩期到来的时候

每搏输出量就会明显减少

因此

当心率过快超过

180次每分时

虽然心率增快了

但是由于每搏输出量明显减少了

此时心输出量就不再增加

因此也就失去了代偿意义

这也就是我们日常生活中常说的

过犹不及的道理

此外

心率过快使心脏做功增加

会导致心肌的耗氧耗能显著增多

这对于心脏本身也是不利的

心功能不全时

心脏的第二种代偿方式是

心脏扩张

心脏扩张是心脏对急性血液

动力学改变的一种重要代偿机制

我们知道心肌细胞是有许多纵行

排列的心肌纤维构成的

而心肌纤维又由众多的肌节组成

因此

心脏扩张可以被看作是

心肌纤维被拉长

也就是肌节的初长度

增加的一个过程

根据Frank-Staring定律

在一定范围内

随着肌节初长度的增加

心肌纤维被拉长

同时心肌的收缩力也随之增强

从而使心输出量增加

而发挥代偿作用

这就好比

我们小时候玩的弹弓一样

当弹弓上的橡皮筋

被拉到越长的时候

产生的力量也就越大

子弹也就射得更远

但是

需要注意的是

心脏扩张这种代偿方式也是有

一定限度的

如果肌节的初长度超过

2.2个微米

心肌纤维被拉得过长

此时心肌收缩力和心输出量不但

不增加

反而下降

这就好比弹弓上的橡皮筋

如果被拉得过长

结果给拉断了

那当然子弹也就无法射出去了

同学们一定会问

为什么肌节的初长度在

2.2个微米时

心肌的收缩力最强

这是因为

当肌节的初长度为2.2个微米时

肌节中的粗细肌丝

处于最佳重叠状态

形成的横桥的有效数目最多

因此产生的心肌收缩力也就最强

接下来我们来学习心功能不全时

心脏的第三种代偿方式

心肌肥大

心肌肥大是心脏长期负荷过重时

逐渐形成的一种慢性代偿机制

也是一种重要的代偿方式

心肌肥大主要是指心肌细胞

体积的增大和重量的增加

心肌肥大有两种方式

分别是向心性肥大和离心性肥大

当心脏长期处于压力负荷

增加的状态时

由于收缩期

心室壁压力增加

使肌节并联增生

心肌纤维增粗

从大体标本上来看

心室壁明显增厚

心腔可以缩小

称之为向心性肥大

向心性肥大时

由于心室壁增厚

心肌的收缩力增强

从而使心输出量增加

来发挥代偿作用

这就好比足球运动员在进球以后

总要向全世界观众

展示他们健硕的肌肉一样

因为肌肉越发达

力量就越强大

这也就不难理解为什么有些足球明星

能够在几十米的禁区外大力射门

并成功进球了

心肌肥大的另一种方式

是离心性肥大

当心脏长期处于

容量负荷过重的状态时

由于舒张期心室壁张力增加

导致肌节串联增生

心肌纤维增长

从大体标本上来看

心室壁变薄

心腔明显扩大

称之为离心性肥大

心肌肥大虽然是一种重要的代偿

方式

但也和其他代偿机制一样

具有一定的限度

有研究表明

心肌细胞过度肥大

可导致心肌细胞能量代谢障碍

成为心力衰竭的重要诱因之一

老师向心性肥大和离心性肥大

是不是都具有代偿作用呢

向心性肥大和离心性肥大

均具有代偿作用

向心性肥大时

心脏克服增加的后负荷

而离心性肥大时

心脏克服增加的前负荷

但两者均能使心输出量增加

而发挥代偿作用

因此

像高血压的病人

虽然在很长的一段时间内

能够通过心肌肥大来进行代偿

但是如果血压长期

得不到很好的控制的话

最终会发展为心力衰竭

好了

同学们

今天的课就上到这里

谢谢大家