4.11在线视频

我们今天要讨论几个案例

首先第一个案例呢

是一个肿瘤病人的成功护理的决策

那这个案例呢

它有一个背景

那么廖颖同学

你念一下这个背景资料好吗

好的

张某

女

59岁

卵巢癌四期术后一年半

广泛腹腔及肺转移

目前在医院肿瘤科

接受白蛋白紫杉醇加安维汀治疗

但效果不佳

并且患者近两日血压较高

收缩压高达170mm/Hg以上

那家属向相关护理人员咨询求助

咨询者通过与患者家属

短信沟通获取信息

这个案例呢

其实是李老师一个非常熟悉的一个朋友

她呢

是得了卵巢癌四期广泛转移

然后呢

她本来是要到美国去给儿子带小孙子的

结果呢体检的时候发现了四期的卵巢癌

后来做了手术以后呢

也做了化疗

靶向治疗

然后两年以后呢又复发了

然后这个场景呢

就是取的是她再复发之后生命体征不稳

不平稳

那这个时候出现了一些她的问题

比如说她正好是

这个时候她上59岁

她的生日是2016年的12月26号

是她的六十岁生日

但是这个时候呢

她出现生命体征不平稳的是59岁

12月19号出现了她的生命体征的波动

非常的厉害

所以呢

我们先要看第一步

现在有两个答案Yes or No

大家看到了

那么我们同学们就重点看看

需要决策的几个问题

第一步的问题就是我们选择什么样的医生

因为在前面的治疗当中的卵巢癌四期

并且已经有了转移

她是去上海做手术

还是在家里面在我们自己本地的医院做手术

然后进一步诊疗的方案就是全面的切除

加上化疗还是用靶向的治疗

还需要做什么样的检查

然后这个检查之后

我们主要的护理计划有这几个问题

那么老师呢

也想按照决策的方法呢循序渐进

跟大家一步一步走下去

那我们就看

这个病人呢

就是有这样的一个问题

然后我们怎么来做决策

先放在脑子里做一个思考

然后第二个背景

就是我们请心内科的主任给她会诊

她因为这个当中出现的收收压特别高

然后呢

心超又没有很大的异常

说明不是心血管的问题

而是因为其它的一些原因

然后腹部平片呢

她因为之前有一个

胆经管的结石嵌钝

出现了病人非常的疼痛

然后做了一个腹部的这样一个微创

把结石拿掉

然后还有呢

就是腹部平片呢

发现这个病人有小肠低位的不全性的肠梗阻

然后呢这个病人呢

就是

有这么多的问题

她回家调养

所以在前面的一个场景当中呢

设定的就是她出现生命体征不平稳

第二个背景就是在前期

她有这样的一些并发症留下来的肠梗阻

不全性肠梗阻

还有胆经管结石的嵌顿

那李老师采用问题法把这几个问题就呈现出来了

那我们在第二个背景当中要解决的就是

她的决策的问题

就是这个人有不全性肠梗阻

给她吃什么样的营养

然后呢

是否要给她用深静脉的营养

就是三升袋

解决她的高血压 呕吐的问题

然后呢

这个病人的胃管拔出以后

她原来是给她留置了一个胃管

进行胃肠减压

这个拔出以后她的肠梗阻是否能够好转

因为她想回家去

想要在家里调养

这个病人就是非常的

就是希望回归家庭

所以我们做这个决策的时候呢

大家看一下

从方法学上

我们要从

就是刚刚前面我们学过的前几堂课叫

多学科会诊

对吧

MDT

大家也知道

然后呢

我们从临床决策当中呢有

按照护理程序的经验的判断还记得吗

我跟大家讲的

那么还有就是按照护理程序进行评估

进行一个资源的优化

利弊的分析

风险的趋避

最后呢

我们做出一个良好的决策

所以这个呢是老师要跟大家

讨论的这个问题的一个开场白

这个个案发展下去呢

第三步要我们决策的这个背景资料呢

要给你们脑力风暴了

前面这么多的问题

我们一下子记不住

没关系

我们等一下老师跟同学们再一步一步的

循序渐进的回过来再考虑

那第三步的这个背景资料呢

就是请来了消化科给这个病人会诊

那么她的肠梗阻呢

经过了我们的一些治疗能缓解了

然后呢

这个实验室的指标的研究显示呢

化疗是有效果的

那么她的肠梗阻的症状慢慢缓解

为了能够喝一些水啊 米汤啊

然后有轻微的腹泻

然后呢

我们就要看在这个前面三个背景的过程当中

我们一个一个的背景来看

要解决什么样的问题

要我们护士决策的问题在哪里

大家看到这个鲫鱼汤

认识吗

廖颖你们家是

应该是吃这个鲫鱼汤的是吧

对的

钰钰家可能不太吃 是么

那在我们南方的这个鲫鱼汤啊

它是很多产妇下奶的一个好的营养品

但是呢对于肠梗阻来说

这个鲫鱼汤也是非常的有帮助

它既可以消炎

可以借着通畅她的这个粪便

同时呢

这个病人能补充蛋白

非常有意思

我为什么要把这张图片拿出来

这个在我们后面案例讨论的当中

鲫鱼汤起到一个非常重要的作用

那么我们先看一看

当这个病人

现在她的肠粘膜受到一定的损伤

在这个过程当中

我们是给她深静脉营养

还是给她早期的肠内营养

然后病人比较焦虑

因为她是癌症

自己也知道四期了

然后她觉得自己也是病入膏肓了

所以我们心理疏导

在这个当中看看起什么样的作用

现在老师把问题都抛给你们了

接下来我们还要强调一个

就是病人的这么多问题

我们还有一个伦理的原则

就是保密

对吧

以保守

以保密

作为一个最主要的方法

以保守

作为一个最有力的决策

因为这个病人她已经有腹水

广泛转移

那么肠梗阻

我们以前通常的方法就是给她手术切掉了

可是这个病人来说

她已经有腹水

广泛转移了

做这个手术是不合适的

所以我们通过靶向治疗

使她的癌细胞的浸润度能够控制

慢慢的控制她的癌的浸润

然后再通过肠内营养使她肠道得到通畅

所以我们现在给同学们要讨论的一个问题就是

大家看一看

这个是哪的问题

这个就是这个病人

为什么我已经可以把她的图片拿出来

按照我们伦理原则

保密原则是不能把病人的这个图片

这个病人现在已经是去世了

但是她的家人说

因为在护理当中

整个过程是没有痛苦的

所以呢

他们希望把这个病人的资料留在人间

有一些东西

于是就是她的照片就变成我们的教本

那这个病人当时是母亲节

我去看她的时候

我给她带了母亲节的花

这个是康乃馨

那么你看她当时是带了个帽子

因为她的头发化疗以后已经都是光头

没有头发了

然后我就找出她

那个柜子里的围巾

拿了两条

然后给她扎成一个像

我们印度人那样的一个头巾

后来我发现这个围巾太暗了

然后我又去买了几条很亮的丝巾

大家都知道化疗以后的病人

她的面色非常的萎黄

所以我们就给她用比较亮的头巾

她扎起来再捧着花

大家看到她的上面挂的是个三升袋

这个三升袋就是高价的静脉营养

通过颈静脉下去

这是当时病人的一个场景

那我们回过来再看一下这个病人

我们要决策的主要的问题

我们讨论第一个

就是她在已经有了肠梗阻的情况下

我们是早期给她肠内营养

还是马上给她挂三升袋

同学们刚刚都看过了这个三升袋

然后我想听听两位同学的意见

你们学过营养学

也学过这个化疗病人以后的饮食

也了解了APN

我们不是讲高级实践护士的问题

而是就是叫TPN

深静脉高价营养

这个廖颖应该学过静脉营养

应该在本科的时候就学过了

是吧

现在是我们研究生阶段

那以你们的护理经验

和自己个人的这样的一个所学的知识

我们来讨论一下

这个病人她是

目前她的肠内营养是马上给她吃

还是先给她做深静脉营养比较合适

张钰说说

就是早期的话

其实可以给她喂一些比较容易消化的一些食物

比如说稀饭之类的

然后同时

为了补充她的能量

也可以让她吃一些鸡蛋

好

张钰说的非常好

那个其实你说稀饭啊

它是流质 对吧

那么在不全性肠梗阻的这个病来说

其实她在没有胃口的时候既可以补充到

她一定的营养能量

同时也不会加重她的梗阻

然后鸡蛋呢也有蛋白

但是鸡蛋呢我们一定要注意要用蒸蛋 炖蛋

就是半流的状态

不能是一个煮鸡蛋

这个煮鸡蛋给她吃的话

有可能会引起肠梗阻

非常好

就是我们常常说的小米稀饭加鸡蛋

是我们这个病人的最普通的

这个营养的补充

廖颖你看看有什么补充吗

嗯

因为我对这方面可能在医院里也有所了解

那这个三升袋其实就是一个指的是肠外营养

它主要是通过静脉

然后给予患者一个营养支持

但是肠外营养的话

它也存在一些弊端的

你比如说它可能会存在血管的一个损伤

或者是由于肠道缺少食物的一个刺激

那她肠道的屏障功能可能会减弱

所以我们在我看来

我认为

我们应该根据她梗阻的具体情况

来确定她到底应该直接可以进食

还是选择肠外营养

或者是肠内胃管级营养支持

那么我认为

其实我们可以考虑用胃管来给予肠内营养

当然

在这个过程中

我们应该要时刻密切关注

她肠梗阻的一个情况转变

嗯

很好

廖颖讲的比较有深度了啊

到底是APN

学习的也比较深入

讲到了肠道的一个屏障作用

因为我们给她肠内营养不仅仅只是

一个解决她的这个不全性梗阻的问题

更多的是让肠道的一些菌群

能够恢复她正常的这些消化酶呀

这些有效的屏障啊

然后恢复她肠道应有的功能

然后关于胃管的问题

我们在肠梗阻阶段更多的是来

缓解她的梗阻来做胃肠减压

但是

对于这个病人来说

插着胃管是非常不舒服

晚期肿瘤病人

大家可以站在病人的角度体验一下

因为我不知道你们两个都有没有插过胃管

我是在我当护士的时候

学习的时候自己做病人

被别人插过胃管

这个胃管插在这个

从这个应该说是从这个鼻腔下去也好

从这个口腔也好

是非常难过的

病人是痛不欲生的感觉

所以我们如果能够让病人自己

通过嘴巴里面咀嚼的功能来吃

然后慢慢的通过流质的状态进去

可能会更好一些

那么我们再看看这个病人我们是

后期是怎么来做的

我在看一下

这个病人是通过我们慢慢的去给她

深静脉营养了几天

然后呢

同时

深静脉营养是补充她营养的不足

然后呢

再给她少量的米汤

然后给她吃一些鲫鱼汤

我后面放一下这个鲫鱼汤

鲫鱼汤的目的

我刚才说过了

既是补充她的蛋白

同时呢

它对于不全性肠梗阻的病人来说

它还有一些对肠道

特别是有轻微腹泻的病人

起到一个蛋白补充和肠粘膜修复的作用

因为它里面这个鲫鱼是个非常好的东西

它既可以清肺润肠

同时还可以让产妇有很多的奶水

大家都知道

所以我们南方在做手术后

病人经常会给她一个鲫鱼汤

然后熬得浓浓的蛋白质多多的

来给她补充肠内的营养

好

第一个问题

我们讨到这儿