急性心肌梗死在线视频

同学

你好

咱们这个知识点讲的是急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠状动脉粥样硬化心脏病

最高级最高危的表现形式

我们今天内容主要从六个方面开始

第一个是定义

第二是病理基础

第三个是临床表现

第四个是诊断标准

临床表现和诊断标准是我们今天的学习的

重点内容

其他还有鉴别诊断以及治疗原则

定义

心肌梗死的定义主要是冠状动脉血供急剧

减少或中断

使得心肌严重而持久的缺血

导致心肌梗死

如图所示

在我们的一个重要的

冠状动脉前降支

我们发现血管被堵塞了

导致下游的血液

得不到血供

心肌就坏死了

这是我们心肌梗死的定义

病理基础我们得从不稳定性斑块说起

不稳定斑块有很多病理的特点

第一个

它的不稳定的斑块

皮儿薄馅儿大

什么意思

它的脂核比较大

它的纤维帽比较薄一些

另外一个特点是大量的炎性细胞的浸润

其中还有一些溃疡

大量的脂质核可以通过糜烂溃疡的纤维帽

弥散入血

脂质核是迄今为止血液里最强的促凝

物质

脂质核入血可以使血里大量的血小板

促凝物质积聚形成血栓

最终导致急性心肌梗死的发生

急性心肌梗死的心肌有一系列的病理改变

我们了解一下第一个

如图所示是一个正常的心肌组织

我们可以看到包核清楚、边缘清晰

在急性心肌梗死一到两个小时以后

我们也可以看到凝固性的坏死已经发生了

在急性心肌梗死六个小时以后

我们可以看到心肌水肿以及大量的血性

细胞的浸润

在急性心肌梗死三天以后

我们也可以看到

心肌的纤维破坏

大量的炎性细胞的浸润

在急性心肌梗死大约三周左右的时间里

我们可以看到在心肌细胞已经有纤维组织

的增生

这个时候心肌梗死后的重建

已经开始发生了

下面进入心肌梗死的临床表现

我们刚才说了

这是我们的重要的内容

第一个是胸痛

急性心肌梗死经常表现为胸骨后

或者心前区剧烈的压榨样的挤压痛

或者闷痛

钝痛持续的时间长、程度比较重

休息或者含化硝酸甘油无效

这个是我们今天的重点 休息和含化

硝酸甘油

没有作用

它有一些放射痛

一会我们要提到还有一些伴随的胃肠

症状

放射痛

在很多病例里可以放射到

左上臂的尺侧

下颌颈部以及上背部

另外它经常伴随的一些症状

胃肠症状比较居多一些

恶心呕吐上腹胀痛

是常见的表现

这在下壁心肌梗死以及下后壁心肌梗死的

时候更多见一些

心律失常比较多见一些

室早是最常见的伴随的心律

失常

房室传导阻滞也不少见

低血压和休克

我们在一些特殊类型的心肌梗死

比如是前壁心肌梗死

特别是广泛前壁心肌梗死的时候

梗死心肌非常大

特别是梗死的心肌

超过心肌的百分之四十以后

出现泵衰竭

心排血量急剧的下降可以导致

低血压和休克

我们把这种休克叫做心源性休克

心源性休克

二十四小时的死亡率超过百分之五十

是非常危险的一种并发症

心力衰竭主要表现为急性左心衰

发生率大约是百分之三十二到百分之四十八

严重的可以发生肺水肿

急性心肌梗死的诊断是我们今天学习的

另外一个重点内容

在以前我们是3：2模式

什么是3:2模式

三个条件符合两个条件就可以诊断急性

心肌梗死

哪三个条件？

第一典型的缺血性胸痛的症状

第二个

典型的

心肌缺血或者坏死的心电图的动态演变

第三个心肌坏死的血清

心肌生化标志物的浓度的动态演变

这三条符合两条

我们就可以诊断急性心肌梗死

现在我们急性心肌梗死诊断有新的模式

叫1+1模式

第一个是典型的心肌坏死标志物

如TnI TnT或者CK-MB

这是心肌酶的升降和回落

第二个是

下列四条中

一条存在时

一、心肌缺血的症状

二、冠脉介入治疗术后

三、ST抬段高或压低

四、出现病理性Q波

第一个一加上第二个中的任何一个一都

可以诊断急性心肌梗死

在急性心肌梗死诊断的新模式下

我们诊断的思路大约是这样子

第一个典型的心前区的胸痛

第二个是病史体检和系列心电图

如果符合我们的标准

我们把它诊断为急性冠脉综合症

急性冠脉综合症当中

如果心电图表现为持续的ST段抬高

同时还有心肌酶的升高

我们把这种叫做

ST段抬高性心肌梗死

如果ST段不抬高

又分两种情况

这个时候如果心肌酶是升高的

我们把它叫非ST段抬高性心肌梗死

NSTEMI

如果ST段不抬高

同时它的心肌酶也不升高

把这种叫做不稳定型心绞痛

UA

ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性

心肌梗死

还有不稳定型心绞痛

合称为急性冠脉综合症

鉴别诊断我们做一了解

主要和心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞

主动脉夹层和急腹症进行鉴别

心绞痛也表现为胸痛

它的胸痛经常表现为时间不太长

三到五分钟居多

大部分都少于三十分钟

程度比较轻

休息和舌下含化硝酸甘油可以缓解

这一点和我们的急性心肌梗死明显区别

心肌梗死往往表现为时间比较长的

超过三十分钟

休息和含化

硝酸甘油不能缓解

第二个是心电图ST段

表现为一过性的缺血表现

第三个血清心肌酶的活性大致是正常的

急性心包炎

它的心前区

呈刀割样的疼痛

这个和急性心肌梗死的疼痛性质

有所区别

或者是针刺样的

它的胸痛往往和咳嗽

深呼吸和体位改变有关系

而我们的急性心肌梗死的胸痛和呼吸咳嗽

体位改变并无直接关系

在急性心包炎里心脏叩诊往往心界扩大

能够听到心包的摩擦音

心电图里我们也可以看到广泛导联ST

弓背向下的抬高

在急性心肌梗死的时候

特别是ST段抬高性心肌梗死的时候

ST段抬高是弓背向上的抬高

这一点和心包炎有所区别

在急性心包炎里 心脏B超我们可以发现

心包积液

主动脉夹层同样是我们心血管的一个

危重症

它表现为胸部的撕裂样的锐痛

刚开始就达到巅峰

持续不缓解

四肢的脉搏强度可以不一致

X线、超声波、核磁共振包括主动脉的CTA

可以鉴别

我们必须得了解一下一些症状

不典型的心肌梗死

某些心肌梗死表现为无痛样的胸痛

它并没有缺血性的

典型的胸痛的症状

同样的我们可以通过其他线索进行诊断

比如说心电图的动态演变

比如说心肌酶的增高

有的心肌梗死是以

脑梗脑循环障碍为主的

一些表现

有的是以休克或者左心衰为主要表现

导致一些临床的误诊

一些中老年人特别是

下后壁心肌梗死的

时候往往表现胃肠症状

恶心、呕吐

剑突下的不适导致一些误诊

某些是以心律失常

有的是快的

有的是慢的心律失常为主要表现

有的是以牙痛、咽痛为主要表现

这提示我们临床工作者要提高警惕

急性心肌梗死的治疗原则

我们是了解内容

我们原则有三条

第一条尽快恢复心肌的血液灌注

第二个是保护和维持心脏的功能

第三个是挽救濒死的心肌

防止梗死的扩大

治疗

一般的监护治疗以及解除疼痛

再灌注治疗

是我们急性心肌梗死最积极的

治疗手段

再灌注治疗包括溶栓治疗

溶栓治疗在国内主要是尿激酶

尿激酶是半抗原

它不太会引起过敏

溶栓治疗在某些基层单位

特别是不具备PCI资质的一些单位

比较应用广泛

PCI治疗

PCI的全称是经皮冠脉成形术

以及CABG

CABG是外科冠脉搭桥术

这都是心肌梗死再灌注的常用手段

介入治疗里我们需要了解到有三点

第一点是治疗的手术时间

治疗手术大约是在起病十二小时之内

为什么呢？

起病十二小时之内我们挽救梗死

心肌 早期开通血管对改善预后 改善心功能

都是大有裨益的

但是超过十二小时我们一般认为心肌进入

水肿期

水肿的心肌结构非常疏散

有点像棉花、像纱布一样

这样 我们把血管开通以后

开通的血管的血液会送到疏松的

心肌组织里

导致一些严重的急性并发症

比如说心脏破裂的发生

所以十二小时以后我们一般认为不应该

进行一个介入治疗

十二小时之内是我们手术的时间

但是伴随心源性休克的时候

这一手术窗口期

可以延长到十八到三十六小时

第二个是

Door-to-Balloon time

就是门到球囊的时间

我们病人从家里出门到我们球囊开通它的

血管的时间最好是在九十分钟之内

九十分钟之内开通了

对改善预后非常有帮助

第三个急性肌梗死我们一般只处理

犯罪血管

什么是犯罪血管

因为引起这次起病的血管往往只有一个

比如说前降支

我们造影发现前降支堵塞了

我们这次造影的时候同时还发现右冠或者

旋支也有问题怎么办？

我们原则上只处理引起这次急性心肌梗死

的犯罪血管就可以了

这是基本的原则

溶栓治疗的时间窗口期一般在十二个小时

最好是六小时

如果是三小时之内溶栓的成功率是

百分之七八十

六小时成功率是百分之五六十

如果超过十二小时

溶栓的成功率大大的下降

溶栓时间越早冠脉再通率越高

有这个印象就可以了

溶栓的适应症主要是一些急性心肌梗死

特别是起病时间比较早的

我们刚才已经提到了

它的禁忌症

活动性出血

溶栓就是向血里头打溶栓药

常用的溶栓药是尿激酶

在一些活动性出血和出血倾向的病人

溶栓治疗是禁忌症

怀疑主动脉夹层的病人是禁忌症

长时间有创的心肺复苏

溶栓治疗是禁忌症

脑外伤、近期出血的脑血管意外的病史

也是它的禁忌症

还有一些禁忌症我们需要知道的 孕妇

因为我们目前的溶栓药都可以通过胎盘

一些活动性消化性溃疡也是它的禁忌症

血压特别高的

容易有脑出血倾向的

是禁忌症

糖尿病出血性视网膜病变或出血性疾病的

病人是禁忌症

常用的药物我们了解一下

尿激酶比较多用一些

重组人组织型血溶酶原激活剂

也是常用的溶栓药物

冠脉再通的指标是我们今天最后一个需要

了解的重点内容

在溶栓后或者是我们闭塞术后或者是

CABG

外科冠脉搭桥术后

我们血管是否再痛的临床标准

常用的是五个

第一个是胸痛的症状迅速缓解或消失

第二个是两小时内

抬高的ST段迅速回落

超过百分之五十

或者恢复到等电位

第三个是心肌酶CK-MB的峰值提前

至发病后的十四小时

如果血管不通

CK-MB的峰值

会在十八个小时以后

因此血清的心肌酶CK-MB的峰值

提前至发病后十四小时之内

是我们冠脉是否再通的重要的一个

客观标准

还有两小时之内出现再灌注心律失常

再灌注心律失常

往往表现为室性早搏

加速性的室性自主心率律或一过性的传导

阻滞

此外冠脉造影我们证实犯罪血管再通了

当然是我们的金标准

了解一下静脉溶栓和

介入治疗的比较

最后我们看一下非ST段抬高性急性

心肌梗死的治疗

非ST段抬高性心肌梗死的介入治疗同上

它的一些内科治疗有些它的自身的特点

其中非ST段抬高性心肌梗死

因为其血栓成分主要以白血栓为主

这种心肌梗死对溶栓药物反应差

原因是什么？

溶栓药物都有潜在的促凝作用

及促栓作用

可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞

以阻塞血管

反而引起病情的恶化

因此

非ST段抬高性心肌梗死

溶栓是禁忌的

非ST段抬高性心肌梗死的

其他治疗包括消除心律失常

包括控制休克

包括治疗心力衰竭

总之是对症治疗

最后我们了解一下

急性心肌梗死的二级预防

什么是二级预防？

我们有高血压

有糖尿病

我们要启动心肌梗死的一级预防

为什么这些人容易有心肌梗死的表现

患了心肌梗死

我们要防止它再次心肌梗死

我们把这种治疗方式叫做二级预防

二级预防

为了方便记忆 归纳为ABCDE

五个方面

A抗血小板聚集的药物的使用

还有抗心绞痛消酸类制剂的使用

B预防心律失常

减轻心脏负荷的药物

比如说β受体阻断剂

控制好血压

C控制血脂的水平

戒烟

D控制饮食

治疗糖尿病

E普及有关冠心病的教育

鼓励有计划适当的运动锻炼

今天就讲到这里

谢谢大家