高血压（二）在线视频

同学

你好

我是西安交大医学院第一附属医院心内科

主治医生杨延洁

今天我们继续学习高血压的相关内容

上次课程我们学习了高血压的定义

水平 级别及高血压的危险分层

本节课我们将共同学习高血压的临床表现

诊断 鉴别诊断以及治疗

首先来看临床表现

高血压临床表现往往比较隐匿

多在发生心 脑 肾 眼底等靶器官损害时才被发现

因此也被称为沉默杀手

很多人是在单位健康体检中发现血压升高

也有在出现头痛 头晕 恶心 呕吐 心悸 心衰

呼吸困难时才就诊发现

高血压的诊断

首先是血压监测

以不同日三次测量血压

收缩压均大于等于140毫米汞柱

舒张压大于等于90毫米汞柱

可以诊断为高血压

同时可以进行心电图 胸片 超声心动图

脉搏波传导速度 踝肱指数 眼底检查等来进行

靶器官功能状态的评估

在原发性高血压与继发性高血压的鉴别中

主要包括肾性高血压

原发或者继发肾脏实质病变是最常见的

继发性高血压之一

其次是肾血管性高血压

肾动脉的重度狭窄是引起肾血管性高血压

的常见原因

第三是内分泌性高血压

包括原发性醛固酮增多症

嗜铬细胞瘤及副神经节瘤

还有库欣综合征的患者

以及主动脉缩窄的患者

其高血压的特点为上下肢血压不对称

还有药物源性高血压

高血压的治疗是一个综合性的治疗

首先是生活方式的干预

其次是药物治疗

当然还有一些手术治疗

手术治疗目前主要针对的是继发性高血压

生活方式干预的效果是非常显著的

我们可以看到通过限制钠盐的摄入

每天钠盐摄入小于六克以下者

其血压可以下降2到8个毫米汞柱

每减轻体重十公斤

血压则会下降5到20个毫米汞柱不等

同时通过运动 戒烟 限酒 心理平衡等

均可以使我们的血压不同程度的降低

汇成一句话就是限盐减重多运动

戒烟限酒心态平

关于高血压的药物治疗

目前临床上主要有五大类的基础降压药物

分别是钙通道阻滞剂CCB类药物

血管紧张素转换酶抑制剂ACEI

以及血管紧张素II受体阻断剂ARB类药物

还有临床上非常常用的利尿剂以及

贝塔受体阻断剂这五大类基础的降压药物

降压治疗的基本原则是

降压获益首先来自于血压降低本身

其次应该在降压治疗的基础上

兼顾靶器官的保护

具体降压药物的使用方法是

在每个不同降压药物的起始剂量基础上

老年人宜从小剂量开始

同时应该选用长效的降压药物

以保证24小时血压的一个平稳下降

建议联合用药

以达到血压的有效控制

同时对于不同的患者强调

要剂量、种类的个体化

我们来看一下这五大类基础的降压药物

首先从这张表格我们可以看到

红色的部分ARB与ACEI类药物是

禁忌联合使用的

那么对于噻嗪类的利尿剂可以与ARB

ACEI以及钙通道的拮抗剂联合使用

那么对于钙通道拮抗剂

同样可以与ARB类 噻嗪类

以及ACEI类药物联合使用

那么贝塔受体阻断剂可以跟我们的噻嗪类

ARB ACEI以及钙通道拮抗剂联合使用

还有一些其他种类的降压药物

包括一些中枢降压药

以及阿尔法受体阻断剂等

均可与贝塔受体阻断剂、噻嗪类利尿剂

ARB与ACEI以及钙通道拮抗剂进行联合应用

接下来我们具体来看一下降压药物选择的

具体流程图

对于二级血压以下以及低中危的患者

我们可以首选单药起始治疗

选择的药物包括CCB类药物

ACEI及ARB类药物

利尿剂以及贝塔受体阻断剂

中国人群普遍对CCB类药物比较敏感

对于合并有心脏肥厚 肾脏疾病的患者

可以选择ACEI或者ARB类药物

合并水肿的患者可以首选利尿剂类药物

对于一些年轻患者合并心室率增快的

可以首选贝塔受体阻断剂

对于使用单药治疗2到4周以上

血压仍不能良好控制的患者

可以加用双联的降压药物来联合加压治疗

首先可以在C的基础上加用一个ACEI

或者ARB类药物

那么同时对于合并水肿的患者

我们可以在A的基础上加用利尿剂

对于CCB类药物引起水肿的患者

我们可以加用利尿剂来缓解其副作用

此外对于一些年轻的患者

以及CCB类药物应用

引起反射性的心率增快的患者

可以选择C加B的方案

同时我们可以选择一些联合的单片复方制剂

来进行降压治疗

目前中国市场上拥有的单片复方制剂

包括我们的C加A类药物以及A加D的

联合方案

在双联治疗2到4周以上

血压仍不能良好控制的患者

可以选择三联降压药物治疗

包括我们的C加A加D方案

以及C加A加B的一个方案

那么对于高血压

其实就在二级以上的患者中

我们可以选择首先就联合药物治疗

联合药物治疗的方案

同我们之前讲到的方案可以选择C加A

A加D C加D C加B

以及单片复方制剂的应用

同时在治疗2到4周以上

血压仍不能控制的患者中

可以使用C加A加D以及C加A加B的

一个联合治疗方案

对于使用三联降压药物

2到4周以上

血压仍难以控制的患者

可以加用其他的降压药物

在使用三联或者四联降压药物

其中包括一个利尿剂的基础上

血压仍难以控制的患者称为难治性高血压

可以加用其他类的降压药物

比如中枢性降压药物或者阿尔法受体阻断剂

来降压治疗

以上就是关于高血压降压药物选择的具体方案

当然临床远远复杂于此

在实践中仍需要更加的个体化,调整降压方案

使患者真正获益

回到上节课我们讲到的病例

我们来看这个患者的特点

首先是一个中年女性

有高血压的家族史

体型肥胖

存在水钠潴留

其高血压的水平在二级以上

我们给他选择了一个A加D的一个方案

就是一个单片的复方制剂是我们的厄贝沙坦

是个ARB类的药物以及利尿剂氢氯噻嗪

一片

每日一次口服

一个月之后其血压降至一百二十四

六十八个毫米汞柱

其血压恢复正常

我们来小结一下

本节课我们学习了高血压的临床表现

诊断及鉴别诊断

高血压的治疗

以及降压药物应该如何选择的一个方案

这节课我们就学到这里

谢谢