10.2 膝关节前交叉韧带损伤的运动康复在线视频

大家好

这次我们讲授的内容是

《膝关节前交叉韧带损伤的运动康复》

首先

我们来熟悉一下

膝关节前交叉韧带的解剖结构

前交叉韧带又称前十字韧带

位于膝关节内

起于股骨外侧髁后方

向前 向下 向内斜形

止于胫骨髁间隆起前方的骨面

部分纤维附着于外侧半月板的前 后角

有时有少量纤维直接

附着于内侧半月板前方的骨面上

前交叉韧带并非由均一长度的纤维组成

根据前交叉韧带止点纤维的不同分布

和屈伸过程中韧带紧张度的差异

可以将前交叉韧带大致分为

前内束和后外束

前内束分布于股骨止点后上部分

和胫骨止点前内部分

后外束分布于股骨止点前下部分

和胫骨止点后外部分

前交叉韧带为无血管组织

其营养通过滑膜组织及滑液提供

滑膜皱壁富含血管

韧带近段营养来源膝中动脉

远端部分来自膝下内外动脉

远端 近端血管在韧带表面滑膜中

形成血管丛营养韧带

目前的研究已经证实

韧带附着区没有血管分布

这可能是重建韧带固定部位

愈合缓慢的原因之一

前交叉韧带神经支配来源于胫神经

分支分布于韧带表面滑膜皱壁

发出轴突到韧带内部

神经纤维主要分布在

前交叉韧带滑膜下和附着点部位

韧带附着点和表面存在

大量Golgi样张力感受器

韧带内部还存在少量机械性感受器

分布于韧带近胫骨部分

参与膝关节本体感觉传入

前交叉韧带内游离神经末梢很少

仅分布在韧带止点附近5mm范围内

这可能是单纯前交叉韧带损伤患者

很少主诉明显疼痛的原因

膝关节稳定和功能的维持

离不开正常的本体感觉

前交叉韧带重建

尚不能恢复正常的神经支配

这也是部分前交叉韧带重建术后

功能不佳的原因之一

接下来

我们认识一下

膝关节前交叉韧带的功能特点

前交叉韧带是膝关节主要的稳定结构

其主要作用是限制胫骨前移

即相对股骨向前滑动

但因其走行特殊

还具有限制胫骨内外旋

内外翻和过伸的多重作用

前内束主要限制胫骨前后移动

后外束主要限制胫骨旋转

前交叉韧带在膝伸直时最紧张

但只是后外束紧张

此时后外束紧张 宽平

开始屈膝并内旋胫骨时

韧带纤维束的中部变得紧张

屈曲90°时

前内束紧张伴韧带扭转

后外束松弛近似水平

膝关节完全屈曲时

韧带纤维束的前内束变得紧张

从韧带整体看

伸直时后外束紧张

屈曲时前内束紧张

膝关节在屈伸的过程中

前交叉韧带的两束交叉扭转

这就保证了膝关节无论处于何种位置

都有前交叉韧带的一部分纤维束紧张

加固膝关节的稳定性

前交叉韧带这一解剖生理特点

也使膝关节无论处于哪种姿势

只要致伤因素达到

可以使膝关节做超生理范围的运动

都会牵拉紧张的前交叉韧带使其受损

研究表明

前交叉韧带极限抗张强度约为两千牛顿

最大形变约16mm

刚度为240N/mm

弹性模量为300MPa

极限抗张强度为35Mpa

所受应力变化与膝关节屈伸位置

肌肉收缩状态 负重或者非负重都有关系

前交叉韧带应力变化在不同外力大小

屈曲角度 不同分束之间是不相同的

当屈曲15°时应力最大

在屈曲90°时应力最小

当胫骨过度前后移

膝关节过度的伸展内外旋

超过其所能承受的应力范围

都有可能在韧带起止点

或韧带本身发生撕裂或断裂

受伤之后多数很快出现关节内积液

膝关节很快肿胀起来 并出现肌肉保护性抑制

了解了前交叉韧带的结构和功能

我们再讲一讲其损伤机制

足部固定在地面

膝关节在几乎伸直的状态下做外旋

或内旋动作是前十字韧带损伤的常见机制

受到外力打击造成膝关节外翻

膝关节过伸

也是前十字韧带损伤的常见原因

常见的膝关节前十字韧带损伤的情况包括

足球运动中

与对方球员发生对脚

使膝关节发生外翻损伤

篮球运动中带球过人时支撑腿膝关节

发生急速扭转发生外旋伤

投篮后单腿落地扭伤

滑雪运动中高速下滑时滑板插入积雪后

运动员被绊倒发生过伸损伤

在高能量的交通事故 骑电动自行车跌倒

也是一些体质较弱的人

导致前十字韧带损伤 原因之一

若前交叉韧带的功能丧失

则阻止胫骨平抬向前滑动的负担

便落在半月软骨的身上

因此前交叉韧带受损的患者

通常会合并有半月软骨的损伤

关于前交叉韧带韧带损伤

根据形态学的特点

可分为部分损伤和完全损伤

根据膝关节功能

可分为稳定性损伤和不稳定性损伤

其中不稳性损伤又可分为三级

1 轻度不稳他可从事一般的运动

但是一些动作如跳起单足落地

患侧下肢支撑用等不能完成

或者动作完成的时间变长

2 中度不稳 不敢加速快跑

快跑时不敢急停 急转

不敢单脚Z字跳

3 严重不稳

日常生活中行走或慢跑时大腿远端

和小腿近端之间有明显左右错动感

前交叉韧带在完全断裂或部分断裂

经保守治疗仍为关节不稳的情况

需要进行外科介入

进行前交叉韧带的重建

通常关节镜下的前交叉韧带重建术

在损伤后三个月之内进行

可选用的移植物包括自体材料

如腘绳肌腱 自体髌腱等

这种材料效果最佳

如果同侧韧带多次损伤

可以考虑使用异体肌腱或人工韧带

如果合并内侧副韧带损伤或半月板交锁时

需要在限期内进行急诊手术治疗

最后

我们讲一讲前交叉韧带

重建术后康复的具体措施

通常我们将康复分为六个阶段

分别是术前准备期

0-2周的急性期 术后2-6周

术后6-12周 术后3-6个月

以及6个月后

第一阶段为术前准备期

这个时期我们需要患者

在各个方面做好准备

要求膝关节不处于发炎状态

关节活动度接近正常

这段时间可以为手术做准备

减少疼痛 肿胀 炎症

可以降低关节内纤维化的发生率

此外也让患者在精神上或心理上做好准备

主要方法就包括理疗 活动度练习

力量练习以及必要的支架保护

理疗可以选用冷疗 干扰电等手段

以控制炎症和肿胀

关节活动度练习要注意

一定要在在疼痛忍受范围内的轻微练习

主动和被动两种方式都可以采用

力量练习主要针对髋关节屈伸肌群

股四头肌 腘绳肌 小腿后群肌

目的是维持肌力

所以负荷大小以刺激神经肌肉功能为主

力量练习同时一定要注意

疼痛要控制在可以忍受的范围内

第二阶段是在术后0-2周

这个阶段的目标是

促进伤口愈合

接近或到达健侧的伸膝活动度限制肿胀

增强腿部的神经肌肉控制

促进正常步态

为了实现这些目标

我们采取的相关措施包括

休息和抬高患肢

冷疗和电疗

使用拐杖负担部分或全部体重

使用支具保护以及运动疗法

运动疗法包括

主动屈膝练习 被动伸膝练习 股四头肌

腘绳肌的等长收缩练习

和臀肌和腘绳肌的力量练习

双腿站立位的轻微屈膝练习

半腱肌肌腱移植的患者

在移植处进行理疗

常用手段是局部超声波治疗

局部的轻柔按摩和牵拉

而髌腱移植的患者在拆线后

需要进行超声波治疗

另外 需要教患者进行自我髌骨松动

活动髌骨 避免因肿胀引起的活动受限

第三阶段是术后2-6周

这个阶段的目标是

尽量减少肿胀到最小程度

保持伸膝活动度

恢复全活动度范围的屈膝活动

增强肌力 拆除支架

促进正常的步态后停止使用拐杖

以及实现有自信的单腿站立

我们应用的手段包括

强化步态的训练 冷疗 水中运动

力量训练 平衡训练

强化步态的方法主要是

在术后2-3周逐渐减少拐杖的使用

强化正确的步态

加强躯干的稳定性和腿的姿态

形成正确步态后进行轻快的步行练习

以及上下楼梯练习

冷疗一般在运动后使用

以减小可能发生的肿胀

此外 我们要加强股四头肌的力量训练

以开链的方式 逐渐增加阻力

这个阶段要要开始并逐步增加平衡训练

尤其是单腿平衡练习

第四阶段是术后6-12周

这个阶段的目标是

继续加强髋和膝的肌肉力量

改善平衡和协调能力

为跑步作准备 增强自信

主要采用渐进式的力量训练

平衡训练和plyometric练习

第五阶段是术后3-6个月

这个阶段的目标是

维持的力量水平 改善有氧能力

改善协调和灵敏能力

逐步进行专项训练

运动员患者继续并发展前一个阶段的训练

根据运动员项目特点和康复水平

制定负荷和运动方式

提高协调和灵敏性

此外 有氧训练 plyometric练习

都是必须的训练内容

而最后一个阶段则是术后6个月后

这个阶段的目标是

重返正常生活

如果是运动员

还需要重返训练和竞赛

对于运动员患者

重返赛场的时间由运动专项

运动员的自信和医学复诊综合决定

重返赛场的标准是

训练中和训练后膝关节没有发生肿胀

完整的关节活动度

正常的股四头肌和腘绳肌功能

进行模拟比赛膝关节没有后续症状

运动员对膝关节稳定性有100%的信心

前交叉韧带重建术后常见并发症

包括关节活动丧失和膝前痛

如果可以较为严格的遵照计划进行康复

通常可以避免这些并发症

好的

以上就是这次要讲授的全部内容

谢谢大家 再见