诊断试验的评价设计在线视频

我是来自中南大学湘雅公共卫生学院的周价

今天我们的内容是诊断试验的评价设计

诊断试验

从临床上面来看

诊断是第一要务

来了一个病人以后

首先第一个

你需要给他一个明确的诊断

到底是什么样的病

所以诊断试验的定义就是

指应用各种实验 医疗仪器等手段

对患者进行检查

以确定或者排除疾病的这样一个试验方法

这个诊断试验可能包括

常见的实验室检查

像抽个血

验个尿

也包括你对病人病史的询问

以及对病人进行体格检查

所获得的这个临床资料

也包括影像学的检查

像我们通常使用的X射线

放射核术 超声检查

再一个

临床上面可能有一些公认的诊断标准

像Jones这样的对急性风湿热的诊断标准

它都属于诊断试验的这个范畴

这样一个诊断试验在临床上面

我们要讲它的主要的用途的话

一个是包括对疾病的诊断

第二个

它也可能应用在一些无症状的病人的筛查

再一个 甚至有些广义的诊断试验

它可能应用于疾病的

严重性的判断

以及疾病在临床的这样一个治疗的过程里面

它的整个临床过程

以及对它的预后的估计

也可以通过某一些诊断试验

来判断这个病人对这个药物

或者对一些治疗方案

它的这样一个反应的程度

有一些诊断试验

可能适应于这样一个疾病的跟踪随访

以便对将来病情的一个变化程度的掌握

那么这些都是临床诊断试验

在临床上面的主要的用途

那么我们讲任何一个临床诊断试验

在临床上面要得到推广使用

它可能必须要经过科学的评价

就是一个诊断试验

在临床上面的应用价值到底怎么样

对病人的诊断能力怎么样

这些 就涉及到我们叫做诊断试验的评价

那么一般这样一个评价

通过什么样的方法

我们使用一个方法做标准来评价

这是一个我们待评价的这样一个新的诊断方法

那么我们首先要

选择一个现阶段已知的

对某一个疾病诊断效率最高的一个方法

我们叫做"金标准"

然后使用这两个方法

对同样的一批人群（病人）进行检测

我们就可以

通过这两个检测的结果的比较

就可以判断你这样一个待评价的方法

对这样一个目标疾病的进行分辨

实际上就是讲它的一个诊断能力怎么样

这个就是我们叫做诊断试验的一个评价的设计

那么一个评价的设计的话

它包含的最基本的步骤

包括这么几个方面

第一个

那么就是选择适宜的这样一个“金标准”

第二个方面

那么就对研究对象的选择条件

第三个

研究的样本含量的估计

第四个方面

那么就是观察指标和判断标准的选取

第五个方面

那么就是一个试验结果的收集

在这个收集过程里面

我们要求盲法收集

那么最后就是对内容的评价

我们包括它的真实性 可靠性 收益

那么在诊断设计的第一个步骤

那么确定的就是金标准

什么叫金标准

它是指我们讲当前公认最好的

准确可靠的诊断方法

或者是专家制定的

并得到公认的临床诊断标准

通俗一点讲

就是我们现在临床上面认为现阶段来讲

对某一种疾病它的一个最佳的一个诊断方法

我们可以把它作为金标准

你像通常我们对恶性肿瘤的诊断

那么最好的方法当然就是做病理诊断

就是要有病理检查的结果

那么如果是一个冠心病的诊断

现阶段来讲最好的

就是使用冠状动脉造影

那么像这个胆石症

那我们必须通过手术的发现

所以我们刚才讲金标准是当前公认的最好方法

这金标准有时候是一个相对的意思

它必须要结合你某一种疾病的临床具体的情况

选用这样一个疾病在当前一个最佳的一个方法

作为一个评判标准

那么将来你得到的这样一个评价的结果

它的说服力

它的科学性可能会是最好的或者是最强的

第二个

我们叫做研究对象的选择

当然我们讲临床诊断试验

它应用的范围在临床上来讲肯定都是病人

所以选择这样一些研究对象的最基本的原则

那么肯定都是病人

并且这样一个病人有一个最基本的要求

应该能够代表诊断试验可能应用的目标人群

什么意思

那么就是我们讲你这样一个诊断试验

我假设是肝癌的这样一个诊断试验

那么你将来的这样一个目标人群应该是什么

可能是肝癌病人

或者是跟肝癌相类似的

不容易区分的这样一些人

容易混淆的这样一部分病人

所以你选择这样一个研究对象的时候

可能你要选一部分肝癌病人

可能包括在肝硬化的病人

肝脓肿的病人

或者肝血管瘤的病人

那么这个才是他的一个目标人群

所以从这个方面来讲

这个目标人群里面可能又分为两个部分

一个要包括这个病例组

实际上就是我们讲

它就是含有目标疾病的人群

就刚才我们讲

你做肝癌的诊断

那么目标人群里面一定要有肝癌的人群

那么这个不但要有肝癌的人群

我们对于这样一个肝癌人群

要保证这个肝癌人群

能够代表临床上面的肝癌病人

就是要包括各种肝癌的临床类型

所以在这个肝癌病人里面

你可能需要选一部分典型和不典型的病例

那么甚至还要包括一部分早期肝癌病人

中期肝癌病人 晚期的这个肝癌病人

那么你可能要选一部分这个病情可能比较轻的

有些病情中的

那么有些更重一些的病人

甚至病人不但有肝癌

他还有其他一些并发症

如有肝癌疾病

合并有肝硬化

或者合并有其他的肝脏疾病的这样的病人

甚至一些容易跟这个肝癌相混淆的其他的病例

为什么有这样一个病例组

这样的选择反映

整个临床上面我们碰到的病人

它要包括所有的这样一些类型的病人

这样的话这样一个病例组

它的代表性会好一些

那么你将来这样一个应用评价之后

他的真实性也会更好一些

当然在研究对象里面

还需要另一部分病人叫做对照组

对照组实际上就是

刚才讲做肝癌诊断

那么不是肝癌的这部分人就是对照组

那么就是我们一般来说选择非患者的话

选择一些与目标疾病可能容隐混淆的

这样的疾病病人是最好的

一般来说这个对照组里面

一般来说这个对照组里面

你不要选完全健康的人

为什么

这个不符合我们临床诊断的这样一个实际情况

一个很正常的人

他不会去做一个肝癌的检查

一般他也没有必要

所以你在临床应用的时候不会碰到这样的人

所以这个就是我们做对照组选择的要注意

你不要选择正常人作为对照组

也而应该选其他的病人

尤其要选一些跟这个目标疾病

容易混淆的这个疾病的病人

所以总的来讲

不管是病例组也好

对照组也好

概括的来讲

你所选的研究对象

应该跟你的临床实践情况相似

那么这样一个试验结果的代表性更好一些

你将来评价的结果的真实性

可靠性也会更好一些

这个我们可以看一个实际的例子

这是人家做的这样一个文献

它准备使用血清GPC3 GS

和HSP70作为肝癌的诊断指标

那么在做这样一个诊断试验的评价的时候

那么他的这个病例组

他选择了一些肝癌的病人

那么同时他也选了这样一个对照组

就是非肝癌患者

那么这个非肝癌患者里面

他选了一个是乙肝硬化 肝硬化组

实际上就是有肝硬化的病人

当然他没有肝癌

再一个

选了一部分慢性乙型肝炎的病人

作为对照组

这两个人群我们知道跟肝癌有相似的地方

但是不是一个肝癌的人群

所以这样一个研究对象的这样一个病例组

和对照组选择

它的代表性可能就会更好一些

第三个方面就是样本量的估计

我们讲任何一个研究

它都有一个最小样本量的估计

估计这个样本量的大小

我们讲不是凭想象

现阶段来讲

我们一般来说比较科学一点

都可以通过相应的一些公式

或者查表来获得这样一个样本量的估计

那么这里就是两个

关于诊断试验评价的

样本量计算的两个公式

大家看上面这样一个公式

它是适应于这个灵敏度

和特异度接近50%的时候

也就是你这个诊断试验

如果预期的灵敏度和特异度接近50%的时候

计算样本量的时候

我们要选上面这个公式

当你诊断试验的预期的特异度小于20%

或者是大于80%的时候

那么就要选下面这样一个公式

关于这个公式

我们大家看到有一个最主要参数叫做P

那么这样一个p的话

要注意

诊断试验评价样本量的计算里公式里的这个P

当你计算病例组的样本量的时候

那么这个P我们要使用预期灵敏度

当你计算对照组的样本量的时候

那么这个P你要使用预期特异度的这样一个指标

这个我们也可以看一个实际的这个例子

这是人家一个B型超声波对胆石症诊断的评价设计

它预计的灵敏度大概是80%

它预期的特异度为60%

问你需要多少样本量

所以刚才我们讲了

在一个诊断试验评价的时候

这个样本量里面可能要包含两个部分

一个病例组

另外一个对照组

所以我们在计算病例组的时候

这样一个P值

我们一定要注意要使用预期灵敏度这样一个指标

那么如果计算对照组的时候

那么P值要使用预期特异度这样一个指标

所以把这两个样本量加起来

那么就是整个

诊断试验评价所需要的最小的一个样本量

再一个大家可能要注意的

这个我们在现实应用里面

我们要保证最低样本量

但是不是样本量越大越好

你样本量过大的话也浪费人力物力财力

第四方面 观察指标和判断标准的确定

就任何诊断试验

它要选择这个适宜的观察指标

那么我们一般来说

从临床的角度来讲

我们观察指标通常有三大类

一个是客观指标

一个是主观指标

一个是半主观指标

那么指标选择的不一样

对诊断试验的结果

包括它的可靠性

它的真实性可能都会有一定的影响

在临床的角度来讲

我们讲客观指标它是一类最好的指标

因为我们通常讲就是血压的高低

那么你红细胞的多少

白细胞的数量

这些都是客观指标

为什么客观指标好

它受主观因素的影响比较小

那么这样

将来你做结果判断的时候

它的稳定性

它的可靠性会更好一些

所以诊断指标

尽可能选用客观指标

当然在临床上面有时候不可避免地会

需要一些主观指标

或者半主观指标

第二就是这样一个诊断标准的确定

这个诊断标准通俗一点

实际上就是诊断的一个界值

就通常我们讲高血压的诊断标准

收缩压大于140毫米汞柱

舒张压大于90毫米汞柱

那么这个标准是怎么来的

是怎么样确定下来的

一般来说我们要确定诊断试验的

测定诊断标准 方法有三个

一个叫做统计学方法

第二个就是临床判断法

第三个就是ROC曲线

这个专门有一部分介绍诊断试验标准的确定

第五个叫做盲法判定结果

这个就是我们讲做诊断试验的评价的时候

要求这个判断试验结果者预先不知道病例

被金标准划分为有病或者无病的情况

为什么要不知道

这样就可以减少一些人为的

这样一个主观的偏差

保证结果的一个真实性

让我们举个例子

如果我们做结果判断的时候

往往有些结果

它可能是在有病和无病之间

界限不是十分清楚的时候

如果你这样一个判断者

你预先知道他经过金标准肯定是一个病人

那么对于这样一些病人

你可能就往阳性的结果方面判断

如果你通过金标准

你知道他是一个阴性的结果

那么你就也许会往无病的结果的判断

所以这个就是一个主观因素

它会导致结果判断的偏差

所以我们一般做诊断试验评价的时候

使用金标准和诊断试验同时进行评价

但是判断结果的时候

你最好不要知道金标准

判断的结果到底是怎么样

两个要独立地对结果进行判断

这样的话可以减少主观偏差

对结果的判断也称为盲法的判定

那么当然试验设计最后一部分就是

对结果的评价以及统计分析

那我们对结果的评价

一般从三个方面

一个它的真实性

第二个它的可靠性

第三个它的收益

通过这样的方法

对它进行一个全面的评价

来判断它的临床的应用价值

判断它的可开展应用的范围

当然也需要对它的经济效益可以进行评估

那么这个就是我们讲的

临床诊断试验的评价设计的步骤

这部分我们主要讲了诊断试验的定义

再一个讲了诊断试验设计的最基本的步骤

以及它的注意事项

这一部分我们就讲到这里