心血管介入创新发展史在线视频

各位专家同学们

今天我给大家谈一个关于

心脏介入医学与创新的这么一个理解

我个人的理解

我把它起名字叫梦想 情怀跟事业

我在下面的三个方面

给大家简述一下

我对心血管器械创新的一个理解

首先关于心脏介入的创新史

在过去400年我们复习一下

在心血管器械药物治疗过程当中

很少有中国人的名字

我们说接近400年前

当时W. Harvey最早提出了循环系统的这个概念

到我们血压计的产生到听诊器

以及呢后来这些药物的发明

洋地黄药物 利尿药治疗心衰

一直到1929年W.Forssmann第一个心导管的检查

还有接下来我们说

起搏器的植入 心脑超生等等这些情况

根本没有中国人的声音

那么关于心血管的介入是在1964年

当时有一个叫CharlesDotter一个人

他呢就在周围的血管用一个很硬的导丝

把一个堵塞的血管呢

就是用手把它捅了一下用导丝捅了一下

那么开通了这个血管

到现在我们还叫这个现象叫Doctor effect

因为就是Dotter现象

那么后来呢

随着我们对心血管疾病的逐渐的认识

那发明了一系列的新的技术

包括在1977年9月16号第一个我们球囊扩张

到十年以后的第一个支架

一直呢接下来一些

我们说瓣膜的植入了 二尖瓣的修复了

消融治疗顽固性高血压

以及呢我刚才提到无线起搏器的植入等等

那么看回顾这心血管介入的历史

其实呢它是从一个简单的一个概念

或问题的提出去解决问题

在1929年的时候在德国的柏林

有一个25岁的年轻的医生

他呢就认为我们既然当时在动物身上

已经可以进行心导管的检查

原则上讲在人呢也应该可以

那么他就跟他的一个技术员一个女技术员商量

他说我们应该做一个这样的实验

结果呢当时还是比较偷偷的去做

因为这是一个违反伦理的一个操作

那么他就用了一个70公分的导尿管

他怕这个护士呢去举报他就把她绑起来

开始呢这个护士以为是

给这个护士本身做这个心导管检查

她还是同意了

后来呢W.Forssmann他自己呢

用一个70公分的导尿管

从左侧的轴静脉插到了上腔

然后呢插到了右心房到了右心室

这个图呢是他获得了第一幅

我们说x光的心导管的图像

那么当时这个我们放射科呢一般都在地下室

为了防止这个放射损伤

那么他在楼上做了这个导管

他自己拿着这个导管到了地下室

拍了这第一个图像

那么他公布了这个事实以后呢

受到了很多人的质疑跟批评

那么我们再谈另外一个故事同样是在德国

当时呢有一个德国年轻医生

叫Andreas Gruentzig

我们在1958年10月30号

已经有了这个选择器官的造影

我们已经知道

一个方法可以心导管来做这个冠状动脉造影

来做这个冠状动脉的狭窄

那他说既然有这么一个狭窄

我们应该想办法去解决

他呢通过大量的动物实验

那么做了一个实际的一个气囊

当时呢他为了怕这个气囊呢

会在扩张的时候早期心肌缺血

他就设计一个双腔的气囊

里面这个腔呢它左侧的股动脉抽血打进去

那么来灌注呢球囊远端的这个心肌

后来在扩张这个过程呢病人可以跟耐受

那么现在呢我们用的球囊呢

基本上都是扩张起来以后呢

就不需要在中间呢再进行灌注

那么他设计这个球囊以后呢

当时在1976年的美国心脏病学会的年会上

Nodwing Imposten大家看这个图

来展示了他的结果

后来受到了很多人的质疑跟批评

那么他还是执着的去做这方面的研究

所以到了一年以后

当时在旧金山他跟Dr Myler博士一起呢

在病人在手术过程当中

把这个气囊呢放在这个冠状动脉里边去

完成了第一例的球囊扩张

第一例到底在哪地方做的

其实第一例呢应该是

原则上讲是1977年在旧金山完成的

这术中的球囊扩张

真正的我们说经导管在x光下做的呢

是1977年的9月16号

当时在瑞士的苏黎世做的第一例的球囊扩张

那么这个图呢就是反映了当时第一个病人

当时呢我们也很感激外科主任

当时的外科主任呢

提供了这个病人给他提供了保价

在1977年9月14号时候呢

这个病人看管状动脉造影的

前降支近端有个重的狭窄

那么他就跟这个病人商量

在两天以后那么对这个病人呢进行了球囊扩张

那一个月以后1977年10月20号以后呢

把病人又进行了回访

我们看球囊扩张这个地方呢效果还很好

就这么一个举措

所以呢他解决了我们目前

我们对冠心病心肌缺血的治疗

当时他起了一个名字叫经皮腔内冠状动脉成形术

所谓的percutaneous transluminal coronary angioplasty

那么Andreas Grüntzig有了这个技术以后呢

他就被引进来到了美国的这个

Emory Hospital Geogia Atlanta在做心脑管室的主任

在那个地方呢教了很多的学生

那当时的这个理念呢

就是我把一个气囊放在狭窄的节段

来扩张来缓解呢狭窄远端心肌缺血的情况

但是呢当时由于没有非常好的抗血小板的药物

那么又没有好的球囊

我们只能够针对管状动脉近端的狭窄

简单并且进行介入治疗

那么即使是这样

在当时呢已经是一个划时代的方法

治疗了很多的病人

但是呢也有很多的病人呢发生了并发症

当时我们专门有一个词叫Bailout situation

就是我们球囊扩张以后

可以导致像左侧这个图片的一个

管状动脉的夹层的形成

那么这个又没有好的抗血小板药物

它会集合血小板就导致了血管的急性闭塞

病人有的时候呢在台上发生急性心肌梗死

还有另外一种情况就是

就我们扩张以后呢这个球囊过大

导致了这个血管的穿孔

那么病人呢有时候会在台上我们就下不来台

那么这个方法虽然拯救了一些病人

但是呢也确实是有很多缺点

那么构成要理呢

因为我们知道我们球囊扩张以后呢

这个血管会发生弹性回缩

而当时呢我们应对这个气囊的压力呢

差不多在六个大气压

那气囊再高的压力呢会发生破裂

那么达到六个大气压

那这个血管呢急性弹性回缩

导致了这个效果呢并不是非常的好

对一个3.0的血管球囊扩张以后

那么他半年的再狭窄呢差不多有一半

1/3到一半的病人呢会发生再狭窄

所以呢在1985年10月底他由于飞机失事

Gruentzig医生呢那么就去世以后

那他的这些学生

那么因为老师不在了嘛这学生们就很活跃的想

老师这个方法有他的缺点

我们怎么能够把它改进

那么当时呢就有了这个支架的技术

这个中间这个照片呢

是当时Ulrich Sigwart他呢在1986年

跟他的另外一个医生Julio Palmaz

这两个人呢把一个

在手术过程当中球囊扩张血管发生的急性闭塞

他们就把这个支架呢

放到了第一个植入人身上去

这是Andreas Gruentzig去世十年以后的情况

那么我们说这个支架

当时呢使用的手段呢是有几种

一个是Wallstent

一个呢就是wiktor stent

还有一个呢就是Palmaz and Schatz stent

Palmaz and Schatz stent支架是当时第一代支架的代表

它是一个不锈钢的钢管

用激光呢把它漏空漏的一个一个洞

然后把它捏到这个气囊上去

我们球囊扩张以后呢又发生了血管的急性闭塞

我把它放到这个闭塞的地方

真正支架的广泛的应用其实呢是什么时候呢

是这个STRESS研究以后

就是在1992年93年94年前后

大家对支架呢有了一定的认识

但是就不知道这个病变

我是球囊扩张呢还是放支架

所以当时Palmaz的研究呢

当时在这个欧洲在比利时在荷兰在德国

当时Patrick Serruys做了一个研究

叫BENESTENT研究

当时就比较了球囊扩张跟支架

当时的Palmaz and Schatz stent支架

对一个简单的病变

以一个支架可以复原过来的病变

我们来观察它的长期的结果

结果发现呢在半年以后

那么球囊扩张它的再狭窄率呢是32%

那么支架再狭窄率呢22%降了10个百分点

同时在同年在新英格兰杂志发表的另外一个研究

叫STRESS研究是在北美做的

那么刚刚好提个10个百分点

发现球囊扩张呢它的再狭窄呢是42%

支架呢是32%

那未来怎么样球囊跟支架比起来呢

降低了10个百分点的再狭窄

所以呢我们今天

才把这个支架引来治疗这个血管的病变

来防止它的再狭窄或减轻它的再狭窄

那么随着我们对这个

管状动脉疾病的进一步的认识

其实我们发现这个支架呢它有好多的缺点

就是我刚才提到一个支架可以覆盖过来的病变

它的参照血管的直径是3.0毫米

我们半年就有20-30%的人会发生再狭窄

那将来对肠病变

大隐静脉桥 前状支近端

糖尿病的病人分叉病变等等

那么它的再狭窄远远不止20-30%

可能也有接近一半的样子

那么这个现象一直困扰着我们这个介入的医生

后来人们就想我们怎么想一个方法让它不再狭窄

用了很多的方法用肝素用激素

后来突然有一个人想到

我们会不会把这个抗癌药

涂到这个支架上去治疗再狭窄呢

那么这个方法呢

就是我们目前用的药物洗脱支架

大家看这个病人

这个病人前状支放了一个长支架

那么后来随访的过程当中呢

这整个的放支架的这个节段

发生一个Defuse一个再狭窄

所以呢这就是我们当时面对的情况

那么到了1999年到2000年

我们把这个称为我们介入心脏病的第三次革命

关于药物洗脱支架的诞生

那么当时Morris Claude做了第一个临床试验

我们叫Review Child

那么就比较了

裸支架跟药物洗脱支架它的优缺点

就发现呢这个药物洗脱支架

可以大大降低再狭窄的发生

而且我们随访半年没有再狭窄的发生

那后来接下来的观察呢我们发现

有时候一个产品的出现

我们有时候对它过于的热情

发现其实并不是再狭窄是0

其实它再狭窄呢差不多在一位数

那么在6到9个月的时间呢

差不多再狭窄呢在10以下

后来接下来的这个SIRIUS研究

就证实了这是我们这个新的支架平台呢

可以降低再狭窄

曾经的两位数30%降到10%以下

但新的问题又来了

我们知道我们当时的理念呢

就是把一个的抗癌药和免疫抑制剂

涂到这个支架上去

那么再狭窄呢

或者内膜的过度增生呢受到了抑制

但是呢这不代表这个血管的愈合

所以呢我们一旦停用了抗血小板药物以后呢

会导致支架内血栓形成

这些导致我目前还是非常困扰的一个问题

后来人们就想怎么想一个办法

让它不再血栓形成那么就在材料上下功夫

后来那么新一代的支架呢

和第二代和第三代的药物洗脱支架呢

给这个问题呢基本上得到解决但还不是0

那么我们说

这个你把一个不锈钢的金属的架子

放到血管里边去

有的人放两个三个四个甚至放得更多

什么时候我们想解决这个支架的问题

所以呢在接下来的科学家们

就试图放一个可降解的材料

像我们想到第一个呢聚乳酸

就是把这个聚乳酸做一个支架放进去

我们需要的时候它撑起这血管

那么它慢慢降解过程当中呢

愈合了以后我们就不需要这个支架

这是第一个我们叫BBS或者叫BRS

雅培公司呢第一个把它推上市场

那么其实这个概念呢

是原来一个日本的专家

在1999年时候1998年

其实就已经想到这个概念

在当时呢因为没有药物洗脱这个概念

聚乳酸在降解的过程当中呢

导致了局部的炎症反应

其实研究的效果并不好

所以呢就没有得到临床的证实

直到雅培公司呢把聚乳酸这个平台

跟药物洗脱这个平台放在一起

那才有了我们现在的

我们叫BVS这个新的平台

那么这个左上角这个图片呢

就是我们刚刚放完的这个Skillful

我们不叫stent了

我们叫Skillful 我们知道stent是一个人名

Charles stent一个牙科医生

他以他自己的名字命名的一个叫支撑物

我们叫Stent

那么其实呢这个我们不能叫它支撑物

或者叫支撑物我们又叫Skillful

就是我们在建楼的时候呢我们搭一个架子

这个架子楼建成以后呢把架子拆掉

那Skillful就相当于一个支撑物像一个架子

那么在右上角这个图呢是半年以后

左下角是两年

五年以后呢我们看这个OCT的结果呢

显示基本上这个平台呢是完全降解

这个人呢或者这个病变

就恢复了完全的他的血管功能

一旦这个地方要是不在发生新的病变

不再发生新的动脉张硬化

原则上讲我们说这个病呢应该就治愈了

但实际呢不是我们想象的这么好

你想到一个方法以后呢它的一点缺点也没有

我们知道最近呢

由于他这个停用了抗血小板药物

这个支架平台没有完全降解

导致了晚晚期的血栓的形成

所以现在呢临床我们遇到新的困难

那么这有待我们再去改进

并不代表这个concept和这个概念是错误的

那么我们说在心血管介入过程当中呢

整个这个过程啊

我一直把它描述成一位像这个女人怀孕

在怀孕的过程当中呢

你可以呕吐吃不进饭去睡觉睡不好经常发脾气

但是呢你在孕育这个baby的过程当中

10月怀胎一朝分娩分娩了以后呢

我们说看到你自己这个作品之后呢

你其实还是充满了这个兴奋

难以言语的这个兴奋