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同学们好

我们这节课学习脑出血中的

常见部位 基底节区出血

首先呢 给大家想讲一个病例

这个患者呢是男性 60岁

他以头痛 右侧肢体无力

言语不能4小时 来就诊的

它在发病的时候呢是活动中突然头痛

以左侧头部明显

头痛的特点是一个持续性的剧痛

伴有右侧肢体无力

言语不能 同时有喷射状的呕吐

一共有两次

呕吐物呢是胃内容物

当时在诊所测血压是220/120毫米汞柱

发病以后没有发热

二便是正常的

患者有高血压病史11年

家族中也有高血压病史

在看到我们这里来 查体怎么样呢

体温是36度9

血压是180/110毫米汞柱

患者表现是嗜睡

完全性运动性失语

查体欠合作

眼底检查发现动静脉比例是1：2

双侧瞳孔等大 光反射是灵敏的

右侧的鼻唇沟变浅

伸舌右偏

右侧上下肢 肌力三级

肌张力减低

右侧偏身 痛觉减退

右侧Babinski阳性

脑膜刺激征阴性

来到医院后我们做了CT

大家可以看到这个图上

在左侧的基底节区

有一个高密度的病灶

那我们可以想想

这个病人到底是什么呢

我们再回顾一下这个病人发病的情况

是一个急性发病的

有头痛 有瘫痪

而且有呕吐

那查体的时候呢

发现有明确的这个定位体征

有几偏呢 有两偏

我们查到的 一个是右侧的偏瘫

右侧的偏身感觉障碍

当然这个病人如果我们查也可能能发现

右侧的一个同向偏盲

但是患者发病之后意识有一点障碍

就是嗜睡

配合视野的检查呢有一定的困难

所以我们发现他是两偏

那根据我们前面学的知识呢

大家马上会想到这个病人呢

他的定性是一个出血

那定位什么地方呢

那马上会想到内囊

好 我们来看这个脑出血

到底是什么样子一个情况

怎么给它下一个定义

我们一般指的是

非外伤性的脑实质内的出血

这个脑出血在我们国家

占到全部脑卒中的20到30%

那在全部脑出血里边

基底节区出血占到了70%左右

那脑出血的病人

急性期的死亡率高达30到40%

最常见的脑出血的原因呢

尤其是基底节区出血

常见的原因是高血压合并

细小动脉硬化

当然它还有一些其他的病因

包括了静脉血管的畸形

老年人的话常见的是淀粉样血管病

还有血液病

在我们临床中进行抗凝

溶栓治疗等等

可能会诱发

那我们看看这张图

这是代表的是一个豆纹动脉

那豆纹动脉

它是从大脑中动脉上

垂直发出

大脑中动脉这样发出之后

使这个豆纹动脉承受的压力也比较大

再加上这个角度的问题

容易造成损害

加之我们知道脑血管病发生呢是因为

这个血管走形有关系

还存在呢脑血管自身的解剖特点

我们知道脑血管和其他周围血管不一样的地方

它是中层肌细胞

和外层的结缔组织少

而外弹力层是缺失的

在长期的高血压的作用下

使得小动脉发生玻璃样变性 纤维坏死

甚至形成小动脉瘤 动脉夹层等等

一旦血压突然升高的时候

就极易导致出血

因此我们说在基底节区

就是现在这个红色的

是出血的部位最常见

而且它容易影响到内囊

我们再来学习一下

基底节区出血

它到底会影响什么样的解剖结构呢

我们可以看到这边这个图

现在红色呢就是壳核的部位

我们用这个红色来代表它发生出血之后

容易向内侧影响到内囊

我们再来看内侧

这个是丘脑的部位

它要发生出血之后呢

也容易向外影响到内囊

这是内囊的地方

影响到内囊之后

那临床上表现

就是我们刚刚说的 会有三偏的特点

那基底节区出血

说到是脑出血

当然它具备了任何一个部位出血的表现

那也就是说 基底节区出血

具备了脑出血的一般的临床表现

咱们一般来说从年龄上大于50岁以上

它在发病的时候呢 可能存在情绪激动

活动 用力等等这些诱因

常常病人发生之后会有高颅压的表现

我们一说到高颅压的表现

大家都知道

会有头痛 呕吐

还有视乳头水肿

往往病人具备了高血压的病史

尤其在发病的时候呢

血压升高呢比较明显

常常大于180/110毫米汞柱

如果这个出血量比较大的时候

它会表现有意识障碍

甚至有中枢性的高热

应激性溃疡导致的上消化道出血

那么还有部分病人呢

在我们查体的时候会发现脑膜刺激征

这个脑膜刺激征它不是所有的病人都会有

他要有脑膜刺激征预示着

它破入了脑室

或者是脑的表面

进入蛛网膜下腔才会有脑膜刺激征

这个就是给大家要强调

它不是所有的基底节区出血的病人

都会有脑膜刺激征

只是部分病人 看他的出血

是否进入到蛛网膜下腔

在神经科呢 咱们常常除了定性诊断之外

定位诊断更加重要

我们刚说的是基底节区出血

他当然影响到内囊

那我们要看内囊损害以后到底什么表现

我们所以看到的

这个是脑袋的左侧

基底节区出血 那它造成的三偏

第一偏 是病灶的对侧

也就是说右侧的同向偏盲

另外一偏呢就是这个红色在躯体上闪的这个区域

造成的是病灶的对侧

也就是右侧的一个偏瘫

这个偏瘫包括了中枢性的面瘫

以及中枢性的舌瘫

那第三偏是什么呢

我们再来看第三偏

就是这个图上红色闪的

它是一个偏身感觉障碍

那这个图一看后大家似乎对

定位诊断非常清楚了

好 我们把它做一个小结

那基底节区脑出血

主要常见的是壳核出血

我们刚那个示意图已经有了

另外内侧呢是丘脑出血

临床表现呢三偏

偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲

那除了这三偏之外呢

有一部分患者可以出现凝视

或者叫 凝视麻痹

这个往往是眼睛看向出血这个部位

如果在优势半球侧可以表现有失语

这是我们说的基底节区脑出血他的表现

由于它主要影响到壳核和丘脑

这个地方呢容易发生出血

那出血之后呢造成内囊损害

表现出来最大的特点是三偏

光有这个临床表现

我们还不敢说它一定是出血

还需要和脑梗死鉴别

那就需要做适当的辅助检查

我们如果在高度考虑脑出血的时候呢

首选CT的检查

CT检查可以迅速判断

出血的部位 血肿的大小

另外还可以看有没有中线的移位

和脑水肿是否存在

而水肿的程度 这个和脑梗死不一样

我们一定是首选的是CT

既快捷又能说明问题

我们看这两个片子 CT片

这个呢是一个壳核出血向内影响到内囊

而这个呢是一个丘脑出血

向外会影响到内囊

同时这个脑室呢有挤压的这样的一个特点

除了检查CT之外呢

我们还可以进行腰椎穿刺来确诊

这里要给大家强调的

如果CT已经确诊了脑子出血

我们一定不要去做腰穿

假如说CT没有不能做这个CT检查

我们又要来诊断这个病人

我们可以考虑做腰穿

但是要十分谨慎

如果做的时候呢 压力是升高的

脑脊液假如是一个血性的

有利于我们来确诊

这里要强调的就是 做CT的时候要小心

必要的话给脱水药以后再做

因为它可以加速脑疝的形成

这个一定要注意

所以我们强调的是应该是首选做CT检查

那么对这个基底节区的脑出血

我们诊断之后呢如何去治疗

这个治疗其实跟其他部位出血完全是一样的

由于它出血之后造成的高颅压

我们首先要进行降颅压

这个具体降颅压怎么用药

我不在这讲了

但是给大家要注意

有几个事项我们一定要注意

第一个是在应用脱水剂的时候呢

适当的控制液体的入量

每天的液体量呢

最好控制在1500到2000毫升

盐水应该在500毫升左右

钠的入量呢在5克以下

在补液的同时一定要注意补钾

每天补钾3~4克

第二条呢

在脱水的时候

要求病人处于一个轻度脱水的状态

也就是说每天的出量呢略微大于入量即可

由于我们知道这个脱水药里边的甘露醇

对肾脏会有影响

所以第三条要注意的

一定要经常检查尿常规

其实也比较简单

这个可以观察尿液的颜色

观察尿量

一旦发现有异常

我们要及时做尿液的检查

除了降颅压之外呢

我们还要关注血压

也就是说调整血压

假如说血压过高

尤其是在发病之后

收缩压超过200毫米汞柱

我们应该给他降压治疗

那在降压药物用之前呢

首先来观察到底是什么原因造成血压升高

如果是颅压增高造成的

我们给他脱水 他可能血压就下来了

如果是床铺不平 膀胱憋尿

那我们来解决这些问题

在这些问题解决之后

血压仍然高的时候

我们还是主张静脉给降压药

尤其用微泵比较好

这样好控制

不至于血压降得过低

如果是病人血压偏低

比如说重的合并的消化道出血

这个时候呢我们应该是给他适当的进行升压

在第三条呢

在治疗的过程中

我们一定要注意预防和治疗并发症

你比如说重病人有消化道出血

我们一定要按消化道出血去治疗

如果这个病人出现了肺炎

咱们要进行抗炎以及化痰等等这些治疗

还有病人合并了

泌尿系感染我们要及时抗炎治疗

有一部分病人由于卧床会造成

下肢深部静脉的血栓

我们一定要注意预防

那一旦发生了

咱们要及时给予适当的抗凝治疗

大家要注意的

那另外一个治疗办法呢

我们内科治疗无效的时候

或者病人出血量比较大的时候

我们要采取外科的手术治疗

那什么时候进行外科手术治疗

咱们今天讲的是基底节区的出血

那首先这个出血量

如果是壳核出血

就应该是大于等于30毫升以上

丘脑出血应该是大于等于15毫升以上

这是拿出血量来说的

我们一定要掌握

但是也不是说这个是绝对的

要还要看病人的具体情况

第二个就是来考虑内科治疗无效的时候

病情仍然在加重

水肿很明显的时候 中线移位了

这个时候我们也要考虑外科手术治疗

一般外科手术采取的方法

第一个是锥颅血肿吸出术

第二个是根据病人情况做侧脑室的引流

第三个 那就是开颅血肿清除

还有一个办法

第四个就是说病人的脑水肿很明显

有中线移位脑疝

我们可以进行去骨瓣减压

那就是一定要去这个大骨瓣

才可以达到减压的目的

我们今天讲呢主要是一个基底节区的出血

咱们已经说过了

常见的两个部位壳核和丘脑

它会影响到内囊

因此呢临床上主要表现是内囊损害的表现

好 今天的课就讲到这里

谢谢大家