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大家好

我们下来紧接着来讨论脊髓疾病的第二部分

这一部分我们主要讲一下脊髓损伤的临床表现

这部分呢我们会通过五个章节来讲一下

第一脊髓灰质节段损伤的临床表现

二 传道束损伤

三 脊髓半切损伤的表现

四 脊髓横贯损伤

五 脊髓血管损伤引起的症状

首先呢我们来看第一部分

脊髓灰质节段损伤的一个临床表现

我们在讲解剖的时候知道

灰质的解剖呢其实就很简单

前运动后感觉侧角是一个植物神经

所以呢它的损伤呢

就是这三部分损伤的一个临床表现

首先第一部分前角损伤

前角呢是运动纤维的下单位胞体所在的

所以当它损伤的时候

我们出现的是同侧下单位

神经元瘫痪

表现呢会是肌张力的降低

肌肉的萎缩

腱反射的减弱

病理征的阴性

这是一个示意图

前角损伤引起下单位的瘫痪

我们临床上最典型的疾病其实就是脊髓灰质炎

我们看到这个小姑娘

整个的这一个右侧下肢的一个问题

一个肌肉萎缩

整个的下单位 它的一个表现

二 后角损伤

后角损伤呢我们知道后角

主要是一个浅感觉的二级

感觉神经纤维

因此呢当后角损伤的时候

最主要的是一个感觉的一个损伤

在感觉损伤的过程中

早期的刺激性损伤呢

可能表现的是一个痛觉过敏或者是一个刺痛

但是到损伤很严重以后呢

表现的会是一个痛觉的丧失

这一部分呢管辖的是同侧

因此呢当后角损伤的时候

是同侧相应节段的痛觉和温度觉

觉得一个过敏或者是一个障碍

因为深感觉跟它没有并行

所以仅仅当后角损伤的时候

深感觉振动觉是正常的

因此表现的是一个分离性的一个感觉障碍

第三部分 前联合

我们讲脊髓解剖的时候

我们详细讲过了

这个前联合呢是一个浅感觉互相交叉的部位

因此当这个部位损伤的时候

双侧浅感觉损伤

因此它出现的典型的表现应该是像我们这个

示意图表现的一个马褂征

临床上最典型的一个表现呢就是脊髓空洞症

仅仅表现的是一个浅感觉的损伤

但是因为后索没有受到损伤

所以他的深感觉是正常的

表现的是一个分离一样的感觉障碍

侧角损伤

我们知道从脊髓上到下两个侧角

侧角呢最主要的是交感和副交感

因此呢当侧角出现损伤的时候

最主要的是一个植物神经

交感神经或者副交感神经的损伤

在这里呢特别需要我们知道的是一个颈8到

胸1节段的一个交感

因为在这个地方呢有一个特殊的一个交感

就是我们把它命名叫 颈交感

颈交感一旦损伤呢会出现特殊的一个表现

同侧的Horner征会表现为同侧的瞳孔缩小

同侧的眼睑下垂

眼裂狭小 同侧的眼球内陷

同侧的颜面部无汗

四大主征

这是一个脊髓灰质损伤

但是呢因为我们知道脊髓周围的这个白质更加丰富

所以白质损伤引起来的症状更多一些

首先呢我们跟运动相关的锥体束

就是我们讲的皮质脊髓侧束

皮质脊髓侧束呢 我们讲锥体束的过程中

它是从对侧已经交叉过来的一个上单位纤维

所以当它损伤的时候

应该是同侧上运动神经元瘫痪

也就是上单位瘫 表现的是瘫痪

然后呢 肌张力增高

腱反射亢进

病理征阳性

浅感觉 脊髓丘脑束

当脊髓丘脑束损伤的时候

因为在脊髓阶段丘脑束是对侧交叉过来的纤维

并且在交叉过程中上升了1~2个节段

所以整个这个丘脑束损伤的时候应该是一个

对侧平面以下

更下1~2个节段的痛 温度觉的障碍

最主要的表现呢 是痛 温觉的消失

后束 后束里面我们刚才

解剖的时候详细的讲过

里面的薄束 外面的楔束

最主要的其实是一个深感觉

我们知道深感觉在脊髓节段并没有交叉过去

所以呢深感觉损伤的时候

是同侧平面以下深感觉障碍

表现的是震动觉 位置觉

和一个触觉的消失

因此呢脊髓的损伤其实很简单

我们只要了解到它的解剖前运动后感觉

那它的损伤也是这样

前面损伤 运动损伤 后面损伤 感觉损伤

周围呢是一个白质

白质跟我们密切相关的

我们需要知道这三个束

因此呢整个脊髓的一个损伤呢很简单

就是这一张幻灯片需要我们知道

第一个灰质损伤 当前角损伤的时候

应该是下运动神经元引起的下单位瘫

当后角损伤的时候

应该是同侧的浅感觉障碍

当侧角出现问题的时候

应该是同侧的交感神经或者副交感神经的损伤

当这个束这个白质出现问题的时候

如果是后索薄束和楔束出问题的时候

应该是同侧深感觉障碍

当皮质束出问题的时候

皮质脊髓束出来

它也是交叉过的

应该是同侧的上单位瘫

对于浅感觉由于它是从对侧交叉过来的

所以它出现的应该是对侧的浅感觉障碍

综合刚才的呢

其实这时候呢在临床上

仅仅出现一个部位的脊髓损伤

其实是很少见的

大部分呢其实都会出现一个横贯性的

或者是一个半边的损伤

所以这有个名词我们需要了解

叫脊髓半切综合征这个显示就是脊髓的一半

出问题的时候

根据刚才的一个分析

我们知道脊髓半切的时候会有四大主征

首先一 运动它会表现同侧平面以下的

上运动神经元瘫痪

也就是同侧的腱反射亢进

病理征阳性

然后二 感觉 感觉呢我们一定要知道

在分析脊髓病变的时候

要把它分成两部分

浅感觉和深感觉

当半侧损伤的时候

因为你这一侧的浅感觉的损伤

因此呢 它主要出现的是病灶

病灶对侧

病灶对侧痛温觉的一个障碍

深感觉呢 后索 后索薄束和楔束呢

因为没有交叉

肯定是同侧深感觉的障碍

同时呢 在浅感觉这个过程中呢

一些开始的损伤呢会伴发一个刺激样病变

所以在病变节段呢会出现后角的一个痛觉过敏

就后角损伤的一个痛觉过敏

因此呢脊髓半切综合征我们需要知道

另外第二个名词

脊髓横贯性损伤 有一个名字叫脊髓横贯性损伤

整个脊髓 从上到下有31个节段

不同节段引起来的损伤表现不一样

但整体有一个共同特点

也表现为运动感觉和植物神经的损伤

首先运动 运动呢因为是一个横贯性损伤

双侧的一个上单位瘫

感觉因为深感觉浅感觉都有损伤

所以应该是平面以下

双侧的所有的深浅感觉障碍

植物神经影响到了所有的神经

所以会出现植物神经的一个损伤

在临床上呢我们知道脊髓从上到下有31个节段

因此呢 根据不同的节段呢它有一些特点

我们把它分成六部分来介绍

高颈段 颈膨大 胸段 腰段 圆椎 马尾神经的一个损伤

其实马尾的损伤已经超出了脊髓的范围

我们也来花几分钟把它分享一下

首先呢我们再看一下这个高颈段的损伤

高颈段的损伤呢

总体的一句话它会表现为运动障碍

感觉障碍或植物神经障碍

运动障碍呢会表现四肢上运动神经元瘫痪

因为呢 参与呼吸肌运动的神经 膈神经参与了很大部分

膈神经是来自

膈神经是来自于3、4、5对颈神经

当上颈段损伤的时候会出现膈神经的问题

因此会出现呼吸困难

感觉障碍

因为是整个一个上颈段处于颈部

早期会表现这个枕颈部的疼痛

到了后期呢会出现双侧以下深浅感觉的一个障碍

会影响到括约肌的功能

因此会出现二便的一个失禁

颈膨大 颈膨大同样呢

上肢呢 上肢

我们知道颈膨大这个部位呢

是上肢的一个胞体的

是一个上肢的一个下单位胞体的聚集部

所以当颈膨大损伤的时候

上肢应该出现的是一个下单位瘫

而下肢呢出现的应该是一个上单位瘫

感觉 同样的在这个感觉平面会出现

损伤平面以下深浅感觉的障碍

植物神经呢 会出现二便的失禁

同时我们知道颈膨大

因为Horner征交感神经的一个

胞体所在会出现一个Horner征

主要是颈8到胸1节段出现的Horner征的一个四联征

因此呢这个病人如果出现一个四肢的瘫

并且伴疑似的Horner征

我们就要首先想到是一个颈膨大的损伤

胸段

胸段因为已经过了上肢

因此胸段引起来的运动障碍

最主要的表现的是双下肢的一个运动障碍

感觉障碍呢

会出现平面以下的深浅感觉均出现问题

二便呢 会出现问题

腰段

腰段呢最主要其实是腰膨大的损伤

我们知道腰膨大呢是一个

腰膨大这个部位呢主要是下肢的运动神经元

下肢的运动神经元的蓄积的部位

所以呢它双下肢会出现瘫痪

并且是一个下单位的瘫痪

感觉呢最主要是一个下肢和会阴部的一个感觉障碍

同时呢因为有二便的问题

也会出现二便的问题

圆锥 圆锥最主要的一个神经呢

其实是 我们知道大小便管理的一些

胞体的存在

所以圆锥损伤呢 最主要的表现是

大小便的一个功能障碍

肢体的瘫痪可能不会特别明显

感觉障碍呢主要会是马鞍部的一个感觉障碍

马尾我们知道其实在马尾这些部分

已经是越过了脊髓

已经是一个周围神经损伤的表现

但是在临床上呢有时候我们又会见到这样的病人

所以呢马尾的损伤呢会表现的是这些马尾神经

主要是一个下单位神经的损伤的一些表现

会出现一些会阴部的一些感觉障碍

临床上最典型的例子呢

其实就是腰椎间盘突出了

比如这个病人三四椎间盘的突出

压出来的一个神经损伤

一个坐骨神经压迫

这些损伤引起来的一些表现

就是马尾损伤的一个典型的表现

第五部分 脊髓血管病

我们刚才讲过脊髓的血管很纤细

从上到下又特别丰富

所以呢脊髓的血管病呢在临床上不是那么多见

但是也不是少见

所以常见的脊髓血管病呢表现了三部分的症状

第一部分缺血

第二部分出血

第三部分呢有一些畸形

会表现慢性疾病或急性发作的一些表现

缺血呢可以表现为TIA

我们叫spinal TIA脊髓缺血的一些表现

甚至长期的就会导致脊髓的一个梗死

出血性疾病呢

可以导致硬膜 硬膜下或脊髓内的出血

大部分急性出血都是一个

急性横贯性损伤导致的一个急性疾病

脊髓横断性的一个损伤的表现

畸形 这个片子呢 其实是一个典型的畸形

我们从这个片子可以看到一个

典型的一个毛发征 核磁共振

其实这是一个畸形的表现

这是它造影显示的一个漏

在脊髓缺血的过程中

我们讲过

刚才一直在讲解剖的时候

脊髓前动脉只管了前面三分之二

脊髓后的血管管理后

三分之一 后动脉因为有两支

它的血供也比较丰富

因此临床上出现后动脉损伤的很少

主要可能会出现一个典型的叫脊髓前动脉综合征

脊髓前动脉综合征呢缺血的病变更多一些

最主要的以胸4~腰1部位更多见

容易导致梗死

所以它的典型的表现应该是

双下肢的上单位瘫 痉挛性瘫痪

因为双侧皮质脊髓侧束的损伤

然后感觉呢也是以

脊髓丘脑束损伤为主

后索 再后面是脊椎后动脉

所以不损伤 表现是浅感觉缺失

深感觉保留 一个分离性感觉障碍

同时呢因为损伤到了前面的皮质脊髓前束

所以会出现二便的问题

因此呢这一小节呢

其实我们也就简单的重点讲了两部分

一部分呢是脊髓损伤的一个表现

这个脊髓横断面损伤表现的前运动后感觉

一些白质的一个损伤的一个表现

第二部分呢我们知道一个脊髓

跟血管密切相关的一个征叫脊髓前动脉综合征

整个呢这节课呢重点就是这么多