慢性心力衰竭（二）在线视频

同学

你好

我是西安交通大学第一附属医院心内科

医生肖懿慧

欢迎和我继续学习慢性心力衰竭

开始之前不知道还记不记得上一讲有一道

思考题留给了大家

就是心源性哮喘和支气管哮喘如何进行鉴别

这可是一道常见的考题

一起来看一下

心源性哮喘

也就是心源性的呼吸困难

从病史上来讲

多见于老年人

既往有心脏病史

而支气管哮喘青年人多见

往往有过敏史

症状来讲

心源性哮喘夜间常见

坐起后可以得到缓解

严重时可以咳粉红色泡沫痰

而支气管哮喘多在冬、春季发生，咳白色黏痰

查体时可以发现心源性哮喘

主要表现为心脏病的体征

肺上往往有干湿性的啰音

支气管哮喘

心脏是正常的

肺野常常会听到哮鸣音

X线检查心源性哮喘

心脏增大、肺淤血

而支气管哮喘的心脏往往是正常的

BNP还记得吗？

非常重要的评估心脏的指标

对于心源性哮喘是明显升高的

而支气管哮喘的患者往往是正常的

当然病因不同

二者的治疗也不相同

心源性哮喘的主要治疗方法包括强心 利尿

和扩管

而支气管哮喘的主要治疗办法是平喘和止咳等

下面进入今天这一讲的主要内容

慢性心力衰竭的治疗

首先是防治导致心功能受损的原发疾病即病因治疗

其次是缓解临床症状

提高生活质量即对症治疗

最后是改善患者的长期预后

降低死亡率和住院率

也就是长期治疗

对于病因治疗其实很简单

就是说引起心力衰竭的病因是什么

我们就重点去治疗它的原发病

比如甲亢引起的甲亢性心脏病

治疗的重点就是甲亢

如果是高血压引起的高血压心脏病

重点就是控制血压

所以对于同学的重点内容是

对症治疗和长期治疗

正常的心脏强而有力的收缩

而心衰时心脏弱而无力的收缩

类似于蠕动

在第一讲中曾经提到过影响心排出量的三大因素

同学还记得吗？

不错

这三大因素就是心肌收缩力

前负荷和后负荷

当然针对这三大因素的治疗方法

同样也就是心力衰竭的治疗方法

比如正性肌力药物 强心药

利尿剂和扩张血管的药物

第一大类治疗药物利尿剂

主要是通过排钠 排水

降低心脏的负荷

其主要的不良反应就是电解质紊乱

比如低钠 低钾等

临床上常见的利尿剂分类

包括噻嗪类利尿剂-氢氯噻嗪 袢利尿剂

袢利尿剂 也是对于急性心衰或心衰加重期患者

最常用的速尿 也就是呋塞米

保钾利尿剂-安体舒通

以及最近的新型利尿剂-托伐普坦

噻嗪类利尿剂

如氢氯噻嗪

主要作用于肾远曲小管的近端抑 制水钠重吸收

适用于轻度液体滁流的心衰患者

长期大剂量使用

可以导致高尿酸血症

并干扰糖脂代谢

袢利尿剂的代表药物为呋塞米

主要作用于

随袢升支粗段 排钠 排钾

为强效利尿剂

特别适用于

有明显液体滁流或伴肾功能受损的患者

保钾利尿剂-螺内酯

作用于

肾远曲小管远端 具有保钾的作用

多与排钾利尿剂联合使用

第二大类正性肌力药物

也就是强心剂 包括洋地黄类和非洋地黄类

由于非洋地黄类药物

具有明显的副作用 所以临床上比较少用

常见的洋地黄类

包括

口服制剂地高辛以及静脉制剂西地兰

心肌细胞膜上的钠钾ATP酶将细胞内的血钠泵出胞外

血钾转运到胞内

洋地黄类药物抑制钠钾ATP酶

使细胞内血钠浓度增加

进而与血钙交换

导致细胞内钙离子浓度增加

从而使心肌收缩力增强

相应的细胞内血钾浓度降低

这是其中毒的主要原因

除了其正性肌力作用

洋地黄类药物还具有负性传导系统的作用

也就是可以抑制传导系统 尤其是

对房室交界区的抑制最为明显

同时还可以兴奋迷走神经

洋地黄类药物的禁忌症包括

包括预激综合征合并房颤、急性心肌梗死24小时内禁用

肥厚型梗阻性心肌病

主动脉瓣狭窄

严重的窦性心动过缓或房室传导阻滞

这里

同样要留给同学一个思考题

为什么预激综合征合并房颤的患者不能够使用洋地黄类药物呢？

这也是常见的考点之一啊

刚才讲到机制时，提到细胞内血钾浓度降低

是洋地黄类药物容易中毒的原因 那它中毒的表现

主要有：一、各类心律失常

其中室早二联律最为常见

其次 有些患者

可以出现胃肠道的反应

还有

一部分患者会以中枢神经系统的症状为主要表现

洋地黄类药物一旦中毒

应该如何处理呢？

首先当然是立即停药 同时静脉补钾

对于快速性心律失常 可以给予利多卡因或苯妥英钠

缓慢性心律失常

可以给予阿托品

但是禁用电复律

第三大类药物

也就是

扩张血管的药物

其机制主要是通过扩张动脉和静脉

降低心脏的前后负荷

主要用于伴有高血压和冠心病的患者

其分类包括

包括扩张静脉的药物 如硝酸酯类

扩张动脉的药物 如ACEI 肼苯达嗪 钙离子拮抗剂

扩张动静脉的药物

如硝普钠

禁忌症主要禁用于瓣膜狭窄和心脏流出道狭窄的患者

在心衰的进展过程中 使其发生根本性

质的变化的

就是心肌重塑

而在心肌重塑的过程当中，两大系统发挥着至关重要的作用

就是

交感神经系统和RAAS系统

而针对这两大系统的

三大类药物也被称为

治疗慢性心衰的金三角

也就是ACEI或ARB以及β受体

和醛固酮受体拮抗剂

国内外多项大型临床研究已经证实这三大类药物

可以明显改善心衰患者的长期预后、降低死亡率

所以对于所有慢性心衰的患者 只要没有禁忌症

都应该尽早使用

并逐渐增加这三类药物的剂量

直达目标

除了药物治疗以外

慢性心衰的治疗还包括非药物治疗

临床上常见的有心脏再同步化治疗

左室辅助装置以及心脏移植

其中心脏再同步化治疗在目前临床当中比较常用

什么是心脏再同步化治疗呢？

心衰的患者常常存在左右心室间

心室内收缩不同步

心脏再同步化治疗

就是通过将三根电极分别植入

左心室 右心室 右心房

从而达到心脏同步收缩的效果

关于慢性心力衰竭治疗的学习就到这里

谢谢大家

欢迎继续进入急性心力衰竭的学习 再见