第十四讲　浅谈性病资料文件与下载

                                                                                    第十四讲　浅谈性病

基本概念和知识

梅毒

淋病

非淋菌性尿道炎

尖锐湿疣

生殖器疱疹

性传播疾病的发生与社会因素密切相关，可能引发许多心理障碍，所以说性传播疾病典型地反映了生物—社会—心理现代医学模式。性传播疾病通常会给患者造成巨大的身心伤害，更有甚者会造成家庭、社会的不稳定，因此在性传播疾病的诊治过程中，不仅要强调用药规范，而且要注意患者的心理调节。人们平时要洁身自爱，但一旦罹患性传播疾病，就要勇于面对、积极正视。

一　基本概念和知识

性病的确切含义是性传播疾病，即通过性行为传播的疾病。可以通过性行为传播的疾病非常多，从广义上讲肝炎、阴虱、疥疮等病都可以通过性行为传染，所以通常意义上的性病专指那些通过不良性行为传播的疾病。在中国最常见的性病是梅毒、淋病、非淋球菌性尿道炎、生殖器疱疹、尖锐湿疣等，近年来艾滋病也越来越引起人们的关注。

性病是一种传染性疾病，应该引起社会广泛重视。性病不仅会因其各种症状给患者带来痛苦，而且会对患者脏器造成实质性损害，轻者引起脏器功能紊乱、畸形，重者可诱发肿瘤甚至直接威胁生命。此外，性病还会给患者造成严重的心理障碍，引发社会问题。

性病防治应该以预防为主。除了社会意义上的洁身自爱以外，还要对安全套等防护措施给予足够的重视。普及性病基本知识、帮助患者调整心理状态同样具有重要现实意义。

患者罹患性病后，一定要及时到正规大医院就诊，同时注意性伴的同期治疗，避免交叉感染、迁延不愈。此外还要克服几种常见的心理障碍。首先是忌医心理，即害怕暴露隐私，不肯及时就医，或不愿意到正规医院就诊。殊不知这样很容易耽误病情，错治和过度治疗都会对患者造成不可挽回的伤害。其次是恐惧心理。很多患者罹患性病后心理压力巨大，甚至在各项临床指标均正常后还感觉不适，具体可以表现为疑病症、恐惧症和强迫症，这时往往需要心理治疗。再次是“无所谓”心理。有些患者对于罹患性病毫不在意，治疗不及时，或者自觉症状减轻就擅自停药，更有甚者，疾病还未治愈就又重复感染，如此则后果不堪设想。最后是迷信心理，迷信广告中诸如基因诊断、分子生物学方法等科学名词，滥投医。对于性病，国家卫生部门专门制定了标准诊断方法和标准治疗方法，不仅有效而且安全，那些广告上的高科技名词并不意味着代表先进。

总之性病的防治不仅是医学问题，而且是社会问题、心理问题。性病防治充分体现了生物—社会—心理现代医学模式。有效控制性病，不仅需要专业医师的努力，而且需要社会大众的关注。

二　梅毒

梅毒是一种历史悠久、广为人知、危害严重的常见性病。它的病原体是梅毒螺旋体，又称苍白螺旋体。梅毒的皮损形态多种多样，痛苦症状很少，但是一旦累及系统脏器，诸如神经、心脏、骨骼，就会造成不可逆转的畸形损害，甚至威胁生命。通常患者对于梅毒怀有恐惧心理，经常发生治疗过度的情况，尤其当对梅毒血清学检查结果的意义不清楚时，可能会引发严重的心理障碍。

梅毒的传播途径

梅毒分为先天梅毒和后天梅毒。后天梅毒多由不良性行为导致。有轻微破损的皮肤（多数情况下这种轻微破损不为人所察觉）接触了含有梅毒螺旋体的血液或体液是染上此病的直接途径。早期梅毒皮损处，诸如硬下疳、扁平湿疣等皮疹的渗出物含有大量梅毒螺旋体。还有些患者由于输血或使用了污染的医疗器械，导致感染梅毒，原理上依然属于体液传染。间接传染，即由于接触了梅毒患者的日常用品而感染的，不十分常见。先天梅毒又称为胎传梅毒，途径为罹患梅毒的母亲直接将病原体通过胎盘传给胎儿。胎传梅毒是社会的悲剧，所以加强育龄梅毒患者的教育十分重要。

梅毒的临床分期

1．早期梅毒：病期小于2年。

一期：硬下疳。

二期：多形性皮损，无痒痛症状。

二期复发梅毒：因治疗剂量不足或病人免疫力降低，二期梅毒损害消褪后又重新出现。在出现皮损之前常先发生血清抗体水平的升高。

早期潜伏梅毒：没有临床症状和皮疹，脑脊液检查正常，但是血清化验呈阳性反应。这类病人一般不具传染性。

2．晚期梅毒：病期大于2年。

良性梅毒：累及皮肤粘膜、骨、眼等。

内脏梅毒：累及心血管、肝脏等。

神经梅毒：累及神经系统。

晚期潜伏梅毒：除时间外，概念同早期潜伏梅毒。

通常认为早期梅毒具有传染性，而晚期梅毒没有传染性。

梅毒的临床表现

1．一期梅毒

典型临床表现是硬下疳，为圆形质硬的浅表溃疡或糜烂面，不痛不痒，多在生殖器，即接触传染源的部位出现。硬下疳常于不洁性交后2—4周出现，经过3—8周可以不治自愈。由于没有症状，很多患者没有察觉硬下疳的出现，似乎直接进入了二期梅毒。硬下疳表面有大量梅毒螺旋体存在，具有很强的传染性。

2．二期梅毒

硬下疳出现6—8周以后，多数患者会出现皮肤粘膜的损害。此期皮疹的一个重要特征是多形性，即可以模仿许多皮肤病的临床表现，诸如银屑病、玫瑰糠疹、多形红斑等，所以非常容易误诊。从临床表现诊断二期梅毒，一是要抓住皮损没有症状的特点，其次要认识一些二期梅毒的经典皮损，例如掌跖的铜红色斑疹、外阴处的扁平湿疣、虫蚀状梅毒性脱发（可再生）等。二期梅毒也可能累及骨骼、关节、眼等器官。二期复发梅毒的临床表现类似于普通二期梅毒，只是皮损群集现象更为明显。

3．三期梅毒

约40％未经治疗的梅毒患者会发生活动性晚期梅毒。其中15％的病人发生良性梅毒，10—25％为心血管梅毒，10％为神经梅毒。良性梅毒主要侵袭皮肤、骨骼等非致命性脏器，特点为数目少、不对称分布、炎症和症状轻微，常表现为树胶肿和溃疡，往往造成不可逆的畸形和功能损害。眼的晚期梅毒可引发虹膜睫状体炎、视网膜炎及间质性角膜炎，最终导致失明。晚期心血管梅毒多发生于感染后10—30年，1/4合并神经梅毒，主要表现为主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤等。神经梅毒可以累及脑脊液、脑膜、脑血管和脑实质，并引发相应症状。麻痹性痴呆和脊髓痨是晚期神经梅毒的两种代表性的结局。总之，三期梅毒虽然基本不具传染性，但是对患者自身危害极大。

4．先天梅毒

指胎儿在母体内通过体液途径感染所致。没有硬下疳的表现，但是可有严重的内脏损害。早期先天梅毒多在出生6周后才出现临床症状。典型的临床表现有婴儿发育不良、滑车上淋巴结肿大、梅毒性鼻炎、皮肤粘膜损害（也具有多形性）、长骨软骨炎、脉络膜视网膜炎及贫血、血小板减少等。晚期先天梅毒最常见于7—15岁。由于儿童时期因其他感染而常应用抗生素，因此典型的晚期先天梅毒的临床表现较少见。晚期先天梅毒永久性标记包括：军刀胫、马鞍鼻、口周放射状皲裂、胡氏齿、桑葚牙等。尤其是胡氏齿、间质性角膜炎及神经耳聋构成胡氏三联征，具有特征性。总之，早期先天梅毒和晚期先天梅毒分别类似于二期、三期梅毒的临床症状。

5．潜伏梅毒

指血清实验阳性，但没有临床表现。早期者有传染性，晚期通常被认为没有传染性，但是孕妇可以通过胎盘传染给胎儿。潜伏梅毒如不治疗，部分患者可能发生晚期梅毒。

梅毒的实验室检查

1．暗视野显微镜检查：在硬下疳和二期梅毒扁平湿疣表面渗出物中有大量梅毒螺旋体存在。用玻片按压皮损以后，滴加生理盐水，在暗视野显微镜下可以看到螺旋状活动的梅毒螺旋体。

免疫荧光染色和银染色等方法也可以直接显示梅毒螺旋体的存在。

2．梅毒血清学试验：分非螺旋体抗原血清学试验和螺旋体抗原血清学试验。一期梅毒时血清学试验通常为阴性，直到硬下疳出现6—8周后，全部病人血清学试验反应才呈阳性。

非螺旋体抗原血清学试验常用的有性病研究实验室实验（VDRL）、血清不加热的反应素玻片试验（USR）和快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）。

螺旋体抗原血清学试验包括荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA—ABS）和梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）

两类血清学试验具有不同的临床意义，以RPR和TPHA为例：RPR不仅可以定性，还可以通过滴度定量，反映病情的轻重和治疗的效果，但是容易出现假阳性。滴度小于1∶8时，可能与肿瘤、结缔组织病等因素相关。TPHA的诊断特异性非常高，但是一旦患者感染梅毒，将终身呈阳性，所以不能以此作为急性感染和判断疗效的客观指标。在梅毒诊治过程中，通常把RPR与TPHA结合起来进行判断。

3．脑脊液检查对于神经梅毒的诊断、治疗及预后的判断均有帮助。检查项目包括细胞计数、总蛋白测定、VDRL试验等。因为RPR所测定的抗体能够穿过血脑屏障，故而脑脊液检查RPR对于神经梅毒没有太大的意义。

梅毒的治疗

2000年卫生部推荐的梅毒治疗方案要点如下：

1．早期梅毒（包括一期、二期及早期潜伏梅毒）：

苄星青霉素G（长效青霉素），240万单位，分两侧臀部肌注，1次/周，共2—3次；或普鲁卡因青霉素G，80万单位，1次/日，肌注，连续10—15天，总量800—1200万单位。

青霉素过敏者可选用盐酸四环素500mg，4次/日，口服，连续15天；或多西环素100mg，2次/日，口服连续15天；或红霉素，用法同盐酸四环素。

2．晚期梅毒（包括三期皮肤、粘膜、骨骼梅毒，晚期潜伏梅毒或不能确定病期的潜伏梅毒及二期复发梅毒）：

苄星青霉素G，240万单位，分两侧臀部肌注，1次/周，连续3周，共3次，总量720万单位；或普鲁卡因青霉素G，80万单位，1次/日，肌注，连续20天为一疗程，也可根据情况停药，2周后进行第2个疗程。

对青霉素过敏者可选用盐酸四环素，500mg，4次/日，口服，连续30天；或多西环素100mg，2次/日，口服，连续30天；或红霉素，用法同四环素。

3．心血管梅毒：

有心力衰竭者，先治疗心衰，不用苄星青霉素。为避免吉海式反应，青霉素注射前一天口服强的松，每次10mg，2次/日，连续3天。水剂青霉素G要从小剂量开始，每天增加剂量。首日10万单位，1次/日，肌注；次日10万单位，2次/日，肌注；第三日20万单位，2次/日，肌注；自第四日用普鲁卡因青霉素G，80万单位，肌注，1次/日，连续15天为一疗程，总量1200万单位，共两个疗程，间隔2周，必要时可给予多个疗程。

青霉素过敏者，选用盐酸四环素、多西环素和红霉素，用法同晚期梅毒，但效果不如青霉素可靠。

4．神经梅毒：

同样要注意避免吉海式反应，激素用法同心血管梅毒。治疗用水剂青霉素G，每日1200—2400万单位，静脉滴注，每4个小时一次，连续10—14天，继以苄星青霉素G，240万单位，1次/周，肌注，连续3次；或普鲁卡因青霉素G，240万单位，1次/日，同时口服丙磺舒每次0.5g，4次/日，共10—14天，继以苄星青霉素G，240万单位，1次/周，肌注，连续3次。

对青霉素过敏者选用盐酸四环素、多西环素和红霉素。

5．妊娠梅毒：

除四环素、多西环素以外，治疗用药和方法同上，必要时可增加疗程。还可选用普鲁卡因青霉素G，80万单位/天，连续10天。妊娠初3个月内注射一个疗程，妊娠末3个月注射一疗程。

青霉素过敏者只能选用红霉素，500mg/次，4次/日，早期梅毒连服15天，二期复发及晚期梅毒连服30天。妊娠初3个月与妊娠末3个月各进行一个疗程。所生婴儿应用青霉素补治。

6．先天梅毒：

早期先天梅毒，脑脊液异常者用水剂青霉素G，10—15万单位/（Kg.d）。出生后7日以内的新生儿，以5万单位/（Kg.d），静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至10—14日；或普鲁卡因青霉素G，5万单位/（Kg．天），肌注，1次/日，连续10—14日。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常进行治疗。

晚期先天梅毒要用水剂青霉素G，20—30万单位/（Kg.d），每4—6小时一次，静脉注射或肌注，连续10—14日；或普鲁卡因青霉素G，5万单位/（Kg.d），肌注，连续10—14天为一疗程，可考虑给第二个疗程。对于较大儿童，青霉素用量不应超过成人同期用量。

对青霉素过敏者，可用红霉素治疗，7.5—12.5mg/（Kg.d），分4次口服，连服30天。

7．HIV感染者梅毒：

苄星青霉素G，240万单位，肌注，1次/周，共3次；或苄星青霉素G，240万单位，肌注一次，同时加用其他有效抗生素。

随访与复治

梅毒的治疗越早越好，而且要规则，性伴需要同时治疗。目前社会上普遍存在治疗梅毒滥用抗生素的问题，造成的菌群失调等后果会增加患者的痛苦，而且是性病患者心理问题的诱因。还应注意梅毒治疗前要完成梅毒血清学检查，并妥善保存，以作为治疗后的对照。

早期梅毒治疗后第一年每3个月复查一次，以后每半年复查一次，连续2—3年。如果血清反应由阴性转为阳性，或滴度增高4倍，则可判定血清复发，应当加倍药量重新治疗。超过2年血清不转阴者判定血清固定，如无临床症状复发，是否再治疗根据具体病情而定。要注意HIV和神经系统的检查。

晚期梅毒复查同早期梅毒，但应连续观察3年。

妊娠梅毒治疗后，分娩前每月复查梅毒血清反应，分娩后随诊同其他类型梅毒，但所生婴儿要观察到血清反应阴性为止，如出现滴度升高或有症状发生，应立即进行治疗。

心血管梅毒和神经梅毒应该终身随访。

随访时，要充分认识血清学指标的意义。要强调的是，RPR等非梅毒螺旋体抗原试验滴度的降低是一个缓慢过程，许多患者治疗后急于复查，结果RPR滴度没有明显变化，进而心理负担加重，甚至进行过度治疗。

三　淋病

淋病是一种历史悠久且常见的性传播疾病。致病菌是淋病奈瑟菌，也称为淋球菌。

淋病的主要传播途径是性接触，有时也可因密切接触淋病患者污染物而致病。淋病具有潜伏期短、传染性强的特点，而且可能导致多种并发症，严重影响患者生活质量。

淋病的临床表现

潜伏期多为1—14天，平均3—5天。患者感染后主要表现为尿道炎症状，后期可以沿尿路上行，累及多种器官。由于有些患者症状轻微，甚至没有症状，所以更增加了该病的传染危险度。有文献统计，由于解剖结构的差异，与淋菌携带者一次性接触后，女性感染的几率是50％，而男性则为20％，被感染的风险随着接触的次数增多而逐渐增高。以上统计不应该成为男性放松预防的警惕性，因为男性一旦感染，出现症状的几率和症状的严重程度往往远高于女性。

单纯性淋病即无合并症淋病包括以下几种：

1．男性急性淋菌性尿道炎：大约80％以上被感染的男性患者表现出这一症状。初期表现为尿道口轻微红肿痒痛，有少量稀薄粘液从尿道口流出。此后症状很快加剧，表现为尿急、尿频、尿痛，甚至全身不适。尿道口红肿也加重，有大量黏稠白色或黄色脓性物从尿道口流出。此时腹股沟淋巴结可能肿大。症状体征常在第一周时最严重，若不及时治疗，可以逐渐缓解，但是这也将成为并发症出现的前兆。

2．女性淋菌性尿道宫颈炎：女性淋菌感染会累及尿道和子宫颈，后者更常见。症状包括尿急、尿频、尿痛，外阴和阴道瘙痒，白带和月经异常。有报道说，大约60％的女性患者是无症状带菌者，即使有症状也比较轻微。有时患者意识不到自已感染，这就对预防疾病的传播造成了一定的困难。

3．幼女淋病：多数是因为密切接触了病原体污染的物品而罹患此病，个别案例与性虐待有关。较之成人女性淋菌性尿道宫颈炎，常常更为严重。

4．淋病性肛门直肠炎：常见于同性恋患者，也可以由尿道、阴道脓性分泌物污染肛门所致。多数患者临床症状不明显，严重者可表现为肛门灼痒，局部红肿糜烂，大量脓性分泌物排出，里急后重等。这一类淋病一定要注意排查是否同时罹患其他性病，尤其是艾滋病。

5．淋菌性咽炎：主要见于口交者，多数患者没有临床表现，症状类似于急性咽炎、扁桃体炎，咽壁有脓疱和脓性分泌物存在，颈部淋巴结常常肿大。

6．淋菌性结膜炎：又被形象地被称为“脓漏眼”。该病多见于新生儿，出生后2—5天发病，双侧眼受累。主要是由于胎儿分娩过程中受母亲产道感染所致。脓漏眼，顾名思义双眼有大量脓性分泌物流出，结膜严重充血，治疗不及时可导致角膜混浊、溃疡，最后穿孔失明。因为婴儿抵抗力低下，所以需要检查是否同时存在播散性淋球菌感染、淋菌性关节炎、脑膜炎等。当然在下诊断之前要鉴别诊断是否为新生儿衣原体结膜炎。

淋病并发症的出现多是由于治疗不及时或治疗不规范。患者体弱、抵抗力低下，伴有其他内脏疾病也是并发症出现的常见原因。淋病并发症包括以下表现形式：

1．男性淋球菌感染沿尿道上行，可引起后尿道炎、前列腺炎、精囊炎、附睾炎、睾丸炎等。女性淋菌上行感染可引起子宫内膜炎、附件炎前庭大腺炎、尿道旁腺炎等。这些并发症可以造成诸多症状，例如下腹不适、腰酸背痛、尿路不适，长期不愈可能造成不孕。由于这些合并症通常表现为慢性症状，所以往往给患者带来严重的心理负担。有时实验室检查证明患者已经痊愈，但是患者依然觉得有不适症状，反复求医，甚至过度治疗。

2．播散性淋病非常少见，但却是最严重的淋病表现形式。此病妇女多见，可能与月经期性交有关。淋菌通过血行播散，引发菌血症、败血症，同时在多种脏器和部位引发化脓性炎症和严重局部症状。除发热等全身症状外，还常出现关节炎、腱鞘炎、脑膜炎、心内膜炎、心包炎、胸膜炎等。典型的皮肤损害为红斑基础上的坏死性小脓疱，分散于四肢被侵犯关节的四周。播散性淋病常因为严重的症状掩盖了生殖泌尿器的特征性表现而易造成误诊，延误治疗。

淋病的实验室检查

1．直接涂片检查是目前临床上最常用的方法。将患者尿道脓性分泌物涂在玻片上，进行革兰氏染色，显微镜下观察，如果在多形核白细胞内发现革兰氏阴性双球菌即可明确诊断。取材通常在男性的尿道和女性的子宫颈，必要时也可采用前列腺液和尿沉渣。此种方法对于急性期有大量脓性分泌物的患者，尤其是男性患者诊断敏感度高，对于慢性患者和女性，效果则差强人意，其中一个原因是杂菌的干扰。基于同种原因，对于淋菌性咽炎和直肠炎，直接涂片法没有意义。

2．淋球菌培养是诊断淋病的金标准，然而因为操作复杂，要求条件高，目前在临床上很少被使用。淋球菌的培养常在巧克力琼脂培养基中进行，要求3—15％的二氧化碳环境，培养温度是35—36℃，相对湿度是50％。一般培养24—48小时就可以观察结果了。培养的阳性率男性为80—95％，女性为80—90％。

3．其他方法。单克隆抗体诊断、基因诊断等都是可行的诊断淋病的方法，然而因为技术条件要求高，所以也没有在临床上普遍使用。

淋病的治疗

2000年卫生部推荐的治疗方案如下：

淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎：头孢曲松250mg，一次肌注；或大观霉素2g（宫颈炎4g），一次肌注；或环丙沙星500mg，一次口服；或氧氟沙星400mg，一次口服；或头孢噻肟1g，一次肌注。

淋菌性咽炎：头孢曲松250mg，一次肌注；或环丙沙星500mg一次口服；或氧氟沙星400mg，一次口服。（大观霉素疗效较差。）

淋菌性眼炎：新生儿可用头孢曲松25—50mg/kg（单剂量不超过125mg），静脉或肌注，1次/日，连续7天；或大观霉素40mg/kg，肌注，1次/日，连续7天。成人可用头孢曲松1g，肌注，1次/日，连续7天；或大观霉素2g，肌注，1次/日，连续7天。（同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。）

妊娠期淋病：头孢曲松250mg，一次肌注；或大观霉素4g，一次肌注。（孕妇禁用氟喹诺酮类和四环素类药物。）

儿童淋病：头孢曲松250mg，一次肌注；或大观霉素4g，一次肌注。（体重大于45kg者按照成人方案治疗。）

淋菌性附睾炎：头孢曲松钠250—500mg，1次/日，肌注，连续10天；或大观霉素2g，1次/日，肌注，连续10天。

淋菌性盆腔炎：头孢曲松500mg，1次/日，肌注，连续10天；或大观霉素2g，1次/日，肌注，连续10天。（应加服甲硝唑400mg，2次/日，口服，连续10天；或多西环素100mg，2次/日，口服，连服10天。）

播散性淋病：头孢曲松1g，肌注或静脉注射，连续10天以上；或大观霉素2g，肌注，2次/日，连续10天以上。淋菌性脑膜炎疗程约2周，心内膜炎疗程要4周以上。

若同时有衣原体或支原体感染时，应在上述药物治疗中加用多西环素100mg，2次/日，口服，连续7天以上；或阿奇霉素1g，一次口服，并作随访。

判愈和预后

治疗结束后2周，确定无性接触史，如果症状和体征全部消失，治疗结束后4—7天淋球菌复查阴性则判断治愈。淋病患者若能早期、及时、适当治疗，一般预后良好，但若延误治疗或治疗不当，则可能产生并发症或播散性淋病，造成严重后果。

四　非淋菌性尿道炎

非淋菌性尿道炎是一组性疾病，可由多种病原体致病，主要包括沙眼衣原体、解脲支原体等，它们既可以单独感染，也可以混合感染。该病属于性传播疾病，症状类似淋病的尿道炎，但较轻微，因而要与淋病鉴别诊断。非淋菌性尿道炎治疗效果比淋病差，在发达国家发生率较高，近年来我国的发病率也有上升趋势，而且主要累及青壮年男女。

沙眼衣原体是一种寄生于细胞胞浆内的微生物，至少有15种血清亚型，其中D、E、F、G、H、I、J、K八种亚型与非淋菌性尿道炎相关。沙眼衣原体的致病性目前已经得到科学证实。支原体是最小的可以独立生活的原核生物，也有许多亚型。过去认为它是病原体，然而近年研究认为它可存在于正常人群体内，所以现在多数情况下不把它作为确诊指标。

非淋菌性尿道炎的传播主要通过不洁性交，偶尔也可以通过间接途径感染，胎儿穿过感染的产道时也有被传染的风险。

该病潜伏期一般1—3周，缓慢发病。男性症状主要为尿道痒痛，伴有轻度到中度尿急、尿频、尿痛和排尿困难的尿道炎症状，尿道口有少量半透明黏稠分泌物是其较特异的症状，尤其晨起时更明显。检查时可轻挤尿道口，会有少量分泌物排出。男性患者通常自觉症状轻微、病情进展缓慢，甚至迁延数月。若不积极治疗，可能并发附睾炎、前列腺炎等。此时患者常自觉不适，且治疗效果不佳，重者可能造成不孕。女性症状更加轻微，多数情况下只表现为阴道白带增多、宫颈炎，但可能并发前庭大腺炎、阴道炎、输卵管炎及盆腔炎。女性附件炎发生时，也会有比较明显的自觉症状，而且容易慢性反复发作。胎儿分娩时可能经产道感染，在生后发生结膜炎，损害视力，也可能引发衣原体间质性肺炎。

诊断非淋菌性尿道炎首先要明确感染史，潜伏期是非常有意义的诊断指标。尿道分泌物涂片中有中性粒细胞5个以上/油镜视野，就可以诊断为尿道炎。此时可以通过淋菌涂片与淋病进行鉴别诊断。如果条件允许，做衣原体和支原体血清学检查、培养或分子生物学检查，对于明确非淋菌性尿道炎有直接帮助。

非淋菌性尿道炎最重要的鉴别诊断就是淋病。后者潜伏期较短，仅2—3天，且尿道炎症状明显，尿道分泌物量多，为脓性。作为治疗指南，明确非淋病性尿道炎的病原体非常重要，可以帮助选择敏感治疗药物。

卫生部推荐治疗方案为：对于急性尿道炎和宫颈炎，可选择多西环素100mg，每日2次，连服7—14天；或阿奇霉素1.0g，一次单剂口服；或米诺环素100mg，每日2次，连服7—14天；或红霉素500mg，每日4次，连服7—14天；或罗红霉素300mg，每日1次。如果合并症存在，可以将上述药物使用时间适当延长。对于妊娠期妇女，首选红霉素。儿童衣原体感染，当体重小于45kg时，红霉素50mg/（kg.d），分4次口服，连服10—14天；体重大于45kg时，按成人量用药。

治疗后1周复查。治愈标准是症状完全消失，无尿道或宫颈分泌物，尿涂片检查多形核白细胞阴性。非培养性检查要在治疗3周后进行，否则可出现假阳性。如果治疗失败，应该明确原因并改用其他方案。

非淋菌性尿道炎治疗后容易复发，可能有多方面原因，诸如不洁性交、长期使用大剂量抗生素或不规则治疗、过重的心理压力和精神紧张造成的菌群失调，等等。非淋病性尿道炎患者极易表现出性病恐惧症，因而加强患者的心理调适也非常重要。

五　尖锐湿疣

尖锐湿疣即常说的生殖器疣，是一种常见的经典性传播疾病。尖锐湿疣很容易被患者发现，但是因为没有症状，所以有时得不到足够的重视，临床上常能见到巨大尖锐湿疣，甚至严重到累及整个外阴生殖器及肛周。巨大尖锐湿疣不仅治疗困难，而且本身就是一种癌前病变。

尖锐湿疣的病原体是人类乳头瘤病毒（HPV），人类是它的唯一宿主，通过皮肤黏膜微小破损而侵入。引发尖锐湿疣的HPV常见型是6、11、16、18，其中16、18与肿瘤发生密切相关。

尖锐湿疣潜伏期较长，为1—9个月，平均3个月。传染途径主要是性接触，偶尔也可以通过接触污染的器具而间接感染，甚至通过自身接种而扩散。

尖锐湿疣好发于外生殖器、肛门，尤其是龟头、冠状沟、包皮系带等处。有时尿道内、直肠内、口腔也可能受累。基本损害是大小不等，单个或群集的疣状增生物，表面粗糙，分叶或呈菜花样。外观描述常用菜花状、蕈状、乳头瘤状等。常无自觉症状，但易碰破出血糜烂。继发感染时可伴有痛痒症状及恶臭。巨大尖锐湿疣并发下方组织破坏，被认为是一种鳞状细胞癌表现，又称为“疣状癌”。

尖锐湿疣多数情况下根据临床表现特点就可以诊断。对于潜伏感染和亚临床感染则可以通过醋白试验确诊。醋白试验是指在可疑皮损处外涂或敷贴5％醋酸液，3—5分钟后有尖锐湿疣的皮肤处局部发白。应用分子生物学方法检测HPV也是一种可行的方法，但是由于客观条件和实验本身的局限，目前尚没有广泛应用到临床上。

尖锐湿疣需要与多种发生在外生殖器的肿物鉴别诊断。现将常见鉴别病种列举如下：

1．生殖器鳞状细胞癌：多见于中老年人，没有不洁性交史，皮损易出血形成溃疡，浸润明显。组织病理检查可以明确诊断。

2．扁平湿疣：是一种二期梅毒疹，可以通过硬下疳或其他经典二期梅毒疹协助诊断。扁平湿疣处可以查到大量梅毒螺旋体，梅毒血清反应强阳性，这些指标对于扁平湿疣与尖锐湿疣鉴别诊断具有重要意义。

3．生殖器鲍温样丘疹病：多发生于中青年人群，主要累及男性的龟头、阴茎和女性肛周、阴唇等处。表现为多发的红褐色小丘疹，部分可融合成斑块。病理上类似于鲍温病，一般损害可以自行消退。

4．假性湿疣：主要发生于女性外阴，尤其是阴唇内侧和阴道前庭。多为密集分布的白色或淡红色小丘疹，表面光滑。

5．阴茎珍珠状丘疹：多为环绕阴茎冠状沟的小珍珠状丘疹，表面光滑、彼此不融合，无自觉症状。

部分患者对于性病有恐惧心理，故而对于所有生殖器、肛周部位的增生性皮损都抱怀疑态度。总之，在正确诊断的同时，医生还要解除患者的心理障碍。

目前有多种方法医治尖锐湿疣，但是都无法解决易复发的问题，故而施治前要与患者充分交流，让其有“持久战”的思想准备，切不可因为皮损复发而造成不必要的思想负担。当然也要让患者对治疗给予足够的重视，临床上不乏治疗期间仍然有不洁性接触的患者，此种情况下疣体当然易于复发。

局部药物治疗具有方便、痛苦小的特点，多数患者乐于接受。常用药物有以下几种：

1．0.5％鬼臼毒素酊，商品名为尤脱欣。它可以抑制细胞中期有丝分裂，进而抑制人乳头瘤病毒DNA的合成。每天以该药涂抹患处2次，连续3天后再停药4天为一个疗程，可以重复用药2—3个疗程。

2．重组人α-2b干扰素凝胶，商品名为尤靖安。这是一种广谱抗病毒药，有抗病毒、增强巨噬细胞和T细胞功能的作用。每天外用4次，6周为一个疗程。此药更适合于辅助治疗。

3．5％咪喹莫特霜。它是一种干扰素诱导剂，可以导致含有病毒的细胞凋亡。此药有一定刺激作用，每周外用3次，每次用药后6—10小时清洗（通常睡前用，早间清洗），可连用16周。此药是近年投入市场的新药，随机双盲对照研究证实治疗尖锐湿疣效果较好。

4．5％5-氟尿嘧啶（5-FU）。该药通过阻断脱氧尿苷酸合成胸腺嘧啶苷酸的甲基化而阻断DNA合成，进而抑制病毒复制。此药外用后可用胶布封包，24小时换用一次，连用4周。由于药物有一定局部刺激症状，因而要特别注意正常皮肤的保护。

5．3％酞丁胺软膏。这是一种α-醛酮缩硫脲衍生物，抑制病毒DNA的合成，是广谱抗病毒药。2—3次/天，4周为一个疗程。通常也作为辅助治疗手段。

6．复方硝酸溶液，商品名为思可得。它是一种含硝酸、醋酸、乳酸、草酸等多种酸的复合外用制剂。通过毛细试管将药液均匀涂于疣体上，直至疣体颜色变为灰白色或淡黄色，3—5天若疣体未脱落可重复治疗一次。

物理疗法也是临床上常用的治疗手段，有时甚至是首选手段。现简略介绍如下：

1．CO2激光。这是一种最常用的治疗尖锐湿疣的有效方法。利用激光的热效应，可以把疣体高温气化，最终达到治疗目的。要注意的是，CO2激光治疗易留瘢痕，而且其气化产物含有大量病毒，容易对环境及操作的医护人员造成污染。

2．光动力疗法。外涂10—20％δ-氨基酮戊酸这种光敏物质，3小时后用He-Ne激光照射2分钟，激光总能量为100J/cm2。由于代谢旺盛处吸收光敏剂较多，而光敏剂又特异吸收激光的能量，所以尖锐湿疣可以以光动力方法治疗。但该治疗费时，经济代价较高，所以目前多用于尿道、肛门内难治性尖锐湿疣皮损。

3．冷冻。该方法廉价、方便，被普遍应用于治疗尖锐湿疣。冷冻剂一般采用液氮。冷冻范围扩展到疣体周围1—2cm的正常皮肤效果更佳。

放射性治疗也对尖锐湿疣有一定疗效。常用90Sr、32P等放射源。目前不首选使用这种方法。

手术治疗多适用于外阴巨大尖锐湿疣，要注意彻底止血。此方法不能单独使用，一定要配合其他方法。

电干燥、电刮除的适应症与疗效等同于手术切除。电干燥和电刮除能起到电凝止血作用，这点优于手术，但是操作过程中易造成疣体气化，污染环境和医护工作者。此方法也要注意配合其他方法综合治疗。

局部注射干扰素、博来霉素、5-氟尿嘧啶这些化疗药物都对尖锐湿疣有治疗作用，但是要注意它们的局部和系统毒副作用，不作为常规手段首选。

过去常有尖锐湿疣患者注射胸腺肽、聚肌胞等免疫调节剂和细胞因子治疗，但是目前尚没有循证医学证据证明这些辅助疗法有明确疗效。

由于尖锐湿疣有恶变可能，所以一定要积极治疗。又因为该病治疗后易复发，所以要树立患者战胜疾病的信心。

六　生殖器疱疹

生殖器疱疹是一种病毒引起的性传播疾病。它有反复迁延的特点，但由于症状轻，故而许多患者不予足够重视，未正规就医。因为女性发病可能感染分娩的婴儿，所以常常给患病的育龄夫妇带来烦恼。

生殖器疱疹的病原体是单纯疱疹病毒。该病毒是DNA病毒，可分为两种类型，即单纯疱疹病毒Ⅰ型和单纯疱疹病毒Ⅱ型。Ⅰ型病毒感染多累及生殖器以外的部位，诸如头、面部，Ⅱ型则多累及生殖器或造成新生儿感染，换言之，90％的生殖器疱疹是由单纯疱疹病毒Ⅱ型造成的。

人是单纯疱疹病毒的唯一天然宿主。病毒可通过呼吸道或生殖器等部位微小破损而侵入人体，可局部潜伏于感觉神经节。

单纯疱疹病毒原发感染多为隐性，多数无临床症状或有亚临床表现，仅少数（10％）可出现明显临床症状。原发感染后，病毒潜伏于人体内，正常人中约有半数是病毒携带者，其分泌物可成为传染源。单纯疱疹病毒在人体中不产生永久免疫力，所以当机体劳累紧张，或是有其他疾病造成抵抗力低下时，体内潜伏的单纯疱疹病毒就会活跃起来，疱疹随之死灰复燃。

如前所述，生殖器疱疹多数由单纯疱疹病毒Ⅱ引发，但是在24岁以下的患者中，1/3病例由Ⅰ型病毒诱发。原发感染时潜伏期约为3—14天。可有发热及全身不适，局部淋巴结肿大。原发皮损是1个或多个红色小丘疹，很快就变成小水疱，进而衍变为小脓疱，破溃后形成糜烂、溃疡、结痂等。受累部位男性多见于龟头、冠状沟、阴茎体或尿道口；女性则常见于阴唇、肛周、阴道、子宫颈等处。病程约2—3周。复发性生殖器疱疹多在原发感染后1—4个月发生。通常在发病部位先会有灼痒等前驱症状，1—2天后发生群集紧张性小疱，小疱破溃后形成浅糜烂面，整个病程约7—10天。复发生殖器疱疹症状轻微，就诊率较低，尤其是女性。生殖器疱疹复发周期从数周到数月不等。对于健康的正常人，复发周期会逐渐延长，最终生殖器疱疹痊愈。妊娠早期感染单纯疱疹病毒可引起流产、早产。母亲罹患的生殖器疱疹传染给婴儿最常见于分娩时。对于原发性生殖器疱疹，新生儿经过产道感染率为50％；对于复发性生殖器疱疹，感染率为8％。新生儿感染轻者无症状，重者可出现高热、疱疹、肝脾肿大、脑炎，有死亡病例报道。

临床诊断生殖器疱疹主要依靠反复发作的病史以及特异部位簇集的小水疱等临床表现。Tzanck涂片细胞学检查，即将玻片在疱底做印片，然后行Wright染色或Giemsa染色，显微镜下找到气球变性、核中有包涵体的松解细胞，是诊断病毒感染的有力证据。目前还可以检测单纯疱疹病毒抗原：从皮损处取标本，以单克隆抗体行直接免疫荧光或酶联免疫吸附试验。PCR等分子生物学手段也可以检查生殖器疱疹病毒抗原。

虽然目前有明确有效的治疗药物，但是无法一次性彻底解决生殖器疱疹复发的问题，治疗目的是减轻症状、缩短病程。

目前常用的抗病毒药物有：阿昔洛韦200mg，5次/日，原发性疱疹口服7—10天，复发性疱疹口服5天；或伐昔洛韦300mg，2次/日，原发性疱疹口服7—10天，复发性疱疹口服5天；或泛昔洛韦250mg，3次/日，连服5日。对于每年发作生殖器疱疹6次以上者，即认为是频繁复发，可采用抑制疗法：阿昔洛韦400mg，2次/日；或伐昔洛韦300mg，1次/日；或泛昔洛韦125—250mg，2次/日。这种疗法需坚持4个月至1年。

治疗生殖器疱疹的外用药包括阿昔洛韦、喷昔洛韦乳膏和酞丁胺擦剂等。要注意防止继发细菌感染，所以有时也用些抗细菌的外用药物。

生殖器疱疹患者的心理治疗也很关键，不要因为病情反复迁延而精神恐惧。女性复发性生殖器疱疹患者要定期做妇科检查，以排除外宫颈癌发生。