子宫内膜疾病研究进展在线视频

亲爱的同学们大家好

我们今天讲授的内容是子宫内膜疾病研究进展

主要是不孕症相关子宫内膜病变

我是来自山东大学附属生殖医院的颜磊

主要讲述以下5种疾病

首先是子宫内膜息肉

那如果我们把子宫比作一个房子的话

那么我们的子宫内膜就相当于房子里面的墙皮

那么子宫内膜息肉就好比这个墙皮上又突出了一块小的石头

那子宫内膜息肉是不孕女性常见的一种疾病

有多常见呢

我院门诊的调查显示

在我们不孕症的患者进行宫腔镜检查的时候

能够发现子宫内膜息肉的这个比例大概是18%

已经相当高了

那么子宫内膜息肉的诊断可以通过

普通的超声检查

也就是B超

注水的超声也就是往宫腔里面打水

在B超引导下能够清晰的看到息肉

另外还有宫腔镜检查的方法

那么宫腔镜检查被认为是金标准

因为我们是相当于进一个镜子到这个宫腔里面

来看这个宫腔里面到底有没有息肉

那么子宫内膜息肉可以分为一般的息肉和微小息肉

一般的息肉就是比较大的突出的

微小的息肉就是那中和泪滴一样的

非常小的非常多的这种息肉

那么一般的息肉和微小的息肉它的

病理学的特点和免疫学的特点它是有所不同的

那么下面这里面显示了好多关于免疫组化的一些指标

炎症的免疫细胞的一些marker

它的不同的这种表现

不同的这种占比

在2015年的一篇meta分析显示子宫内膜异位症的患者

她有较高的子宫内膜息肉的患病率

我们的研究也显示

近一半子宫内膜异位症的患者可以合并子宫内膜息肉

文章发表于2018年的《妇产科调查》杂志

那么子宫内膜息肉多数患者是没有症状的

只是在查体的时候或者检查的时候发现

约1/4的子宫内膜息肉它是可以自然消退的

也就说我们在某一次检查当中发现有息肉

那么隔上一段时间再复查的时候

可能这个息肉就没了

它为什么没有了

可能是随着月经经血的脱落而自然排出了

但是我们应该警惕这种息肉恶变的情况的存在

所以说不是说所有的息肉就要期待它等着它自然消退

那经过宫腔镜下子宫内膜息肉切除术

对于异常子宫出血的患者来说

是比较推荐的

那如果有异常子宫出血的患者查出子宫内膜有息肉的话

那我们是要建议她的息肉进行切除的

对于围绝经期或绝经后没有症状的子宫内膜息肉可以保守观察

也就说我们暂时可以观察

但是再次强调它是有一定的恶变几率的

所以说我们的治疗应该遵循一种个体化的原则

而对于不孕症的患者

我们是推荐进行子宫内膜息肉的切除的

因为这种切除对怀孕是有利的

如果患者有生育要求

那么我们在进行宫腔镜的子宫内膜息肉切除术的时候

就要特别注重对内膜的保护

我们在宫腔镜下切除子宫内膜息肉就好比是在草丛里面去切割杂草

或者说是我们要理发

那么我们在理发的过程当中要尽量的把头发剪平

但是我们要不能够伤及头皮

如果伤及头皮

那么这个头皮这一块儿可能就长不出头发了

我们做宫腔镜下的息肉手术也是这样

一定要保护内膜

不要伤到内膜的基底层

那么有些息肉切除之后

她在做试管婴儿的过程当中经过促排卵

经过超速排卵

高雌激素的一个状态

它会使这个息肉再复发

那么这种情况怎么办

我们的研究显示

如果在试管婴儿促排卵的过程当中

如果经阴道超声发现直径不大于18个毫米的子宫内膜强回声光团

那么这种光团一般来讲是子宫内膜息肉

它是不影响患者的鲜胚移植的妊娠结局的

也就是说

对于这类患者如果我们在试管婴儿的过程当中发现了

她又有这种强回声光团但是她没有超过18个毫米的话

我们认为是可以让她继续的完成鲜胚移植这个过程的

下面我们来讲一讲目前比较热门的子宫内膜炎

子宫内膜炎的诊断现在缺乏统一的诊断标准

目前认为将细胞的CD138的免疫组化被认为是个金标准

因为浆细胞表面它特异性的具有CD138的marker

那么我们如果在宫腔镜检查的过程当中

如果发现这个内膜是充血的水肿的

或者发现有泪滴样的这种微小息肉

就提示有子宫内膜炎的存在

那左边的图是显示宫腔镜下子宫内膜炎的一种表现

右图是我们取材子宫内膜做CD138的免疫组化

它显示了一个阳性的一个结果

那么有研究就提出子宫内膜炎可以在显微镜下进行分度

那么主要是按照这种炎细胞的浸润程度来分的

如下面这些显示的这些情况

而我们的团队

也建立了一套宫腔镜下子宫内膜炎的评分体系

我们这个评分体系具体是按下边儿进行的

根据我们这个评分体系

如果它的评分大于等于三分的话

我们可以建议镜下诊断子宫内膜炎

文章发表于今年的这个JMIC的杂志

那对于反复种植失败的患者

如果她合并子宫内膜炎的话

我们认为在这种情况下进行抗生素的治疗确实能够提高患者的活产率

这个是有比较多的循证医学的证据的

子宫内膜炎抗生素治疗方案如下

目前以多西环素为首选

下面简单讲一讲薄型子宫内膜的问题

其实薄型子宫内膜也就是说子宫内膜变薄

它是一个非常困扰患者的一个问题

但是严格的讲薄型子宫内膜并不是一种疾病

它是一种内膜薄的一种状态

那么内膜多薄算是薄

一般情况下认为无论任何状态下也说最后的情况下

如果B超我们检测子宫内膜的厚度小于等于七个毫米的话

就认为是薄型子宫内膜

我们知道这个内膜的厚度随着月经周期的变化

它是增加减少 增加减少的

也是说在最后的情况下

如果子宫内膜的厚度还小于等于7毫米的话

就认为是薄型子宫内膜

薄型内膜原因主要有以下几个方面

一是内膜发育异常

如染色体异常

那么我曾经就接诊过一个患者

这个患者的子宫内膜简直就是

宫腔镜下看就是一个光溜溜的一个情况

就和一个平滑的水泥地一样

没有一点内膜存在

那么我就怀疑它是一个染色体的异常

当然这个患者拒绝做染色体检查也没有办法

那么第二个是我们患者

在口服避孕药或者是口服克罗米芬口服来曲唑等情况

是一些药物影响的这种内膜变薄

通常情况下这种药物影响的内膜变薄

它对妊娠结局的影响反而不是那么大

那么第三个是感染

比较常见的有结核

那么结合造成的这种薄型子宫内膜是非常难治的

有的时候我们可以采用抗结核的这种药物

抗结核的药物口服了之后有报道说

口服之后他的精量有增多

内膜有好转有这种情况存在

那么第四也是最常见的原因

一般就是子宫内膜异源性的损伤

比如说刮宫

比如说意外怀孕的这种流产

薄型子宫内膜的测量一般是从

基底膜的界面到另外一侧基底膜的界面

然后去量这个回声的这个最厚处

通常是在宫底公里一厘米处进行测量

因为这个宫腔从始状面来讲

它是在不同的位置可能有不同的厚度

所以我们通常是在距离宫底一厘米处进行测量

这个地方通常是比较厚的

另外我们要注意重复的进行测量

重复测量

以最后确认患者是不是具有薄型子宫内膜的状态

因为不同的超声医生他可能会有不同的手法

不同的手法他可能会走造成不同的这种测量的误差

所以要重复的测量进行确认

那么在2019年RBMonline的杂志上发表了加拿大的

关于薄型子宫内膜的专家共识

在这个共识里面他总结了

现在关于薄型子宫内膜的不同的治疗方法的一些效果

比如说阿司匹林

比如说生长激素

比如说粒细胞集落刺激因子

比如说万艾克等等

那么专家进行讨论之后

目前认为是不建议使用阿司匹林

或者刚才提到了一下其他的药物来提高患者的成功率的

不建议的原因主要是因为证据不足

主要是因为现在的临床研究可能还没有足够的power去证明这个问题

那我想着当然随着临床研究证据的逐渐的积累

上述的这些我们探索性的一些治疗方法

或许有一天会被证明是有用的

下面讲一下宫腔黏连也就是IUA

是指因为各种因素造成的子宫内膜基底层的损伤

一定要损伤到基底层

那么损伤基底层之后在创伤愈合的过程当中

子宫内膜表面形成一些粘连带或者说子宫内膜粘在一起

造成宫腔的部分或者完全的闭塞

那么如图所示是一种宫腔粘连的一个宫腔

我们人类都是有这种创伤愈合机制的

比如说我们皮肤划了一个口

就会形成一个疤对不对

那么我们子宫内膜也是一样

再有创伤的情况下

一旦创伤损伤到了基底膜

就会造成这种粘连带的形成

那如果没有损伤了基底膜的情况下

我们还会有正常的这种内膜的修复机制

所以说能不能损伤基底层

这个对于我们生殖

生殖科的医生 生殖外科的医生操作来讲是非常重要的

宫腔粘连的发病机制有很多种

这里就不做过多的解释了

那么研究表明

慢性子宫内膜炎可能参与了宫腔粘连的形成和宫腔粘连术后的复发

炎症应该是宫粘连连形成的一个机制

我们也有用这种炎症感染的这种机制来造动物模型的这种研究

我们课题组的研究也显示

如果子宫内膜的厚度小于等于七个毫米的时候

那么它的鲜胚移植后低体重儿的发生风险要显著地高于大于12毫米组的

而宫腔粘连术后的预防方法的比较研究显示

用聚交联透明质酸钠凝胶来进行预防粘连

它的效果要优于节育器

也就说我们在宫腔粘连术后往宫腔里放置聚交联透明质酸钠凝胶

它的效果要优于放置节育器

并且放置聚交联透明质酸钠凝胶以后的这些患者

显示出可以有提高后续辅助生殖妊娠率的这种趋势

当然了

没有发现有统计学的明显的差异

那么另外一篇文章也显示

宫腔粘连术后最佳的鲜胚移植时间是在3-6个月

这些都是我们课题组进行了一些研究

那么最后讲一讲子宫内膜增生症或者叫子宫内膜增殖症

那么他按照WHO1994年的分型可以分为单纯性增生

复杂性增生伴或不伴不典型增生

那高效的孕激素治疗

一般来讲的话就是甲羟孕酮250毫克或者500毫克

甲地孕酮160毫克以上

在治疗子宫内膜增生和早期子宫内膜癌的时候

在她的保留生育功能的方面可以起到一定作用

也就说是可以逆转一部分患者

让她的内膜恢复到单纯性增生 正常的这种增生的这种状态

并且能够具有生育功能

而我们在宫腔镜检查并且治疗了这种子宫内膜增生之后

一般来讲是可以手术切除一部分或者说药物治疗一部分

治疗完之后我们要进行复查

一般是3-6个月要复查一次

那么复查的时候

建议宫腔镜下的复查

为什么呢因为我们在宫腔镜下可以明显的看到哪个部位还有病灶

哪个部位已经非常好了

那么我们只需要在怀疑病灶的部位

去取活检这种定位的活检来代替盲目的诊刮

因为盲目的诊刮他胡子眉毛一把抓

他可能对其他的内膜已经好转的内膜也继续造成损伤

而这种损伤是没有必要的

那保留生育功能的治疗

在治疗结束之后也就逆转之后

我们建议是首选试管婴儿进行助孕的

因为这样的话可以缩短患者从

治疗的这个逆转到受孕这一段时间的这个间隔

那子宫内膜不粘增生保留生育功能治疗的适应症包括

以下几个方面

第一是有强烈的保留生育功能的这个要求

第二年龄小于45岁

第三没有药物使用的禁忌证

那主要是高效的这种孕激素的治疗

另外还有曼月乐等等

还有妊娠的禁忌证

另外要有良好的依从性

能够及时的进行随访

并且能够定期的进行病理学的检查复查

那么在疫情期间

我也有一个患者之前是我治疗的

因为疫情的封闭导致了她没有能够继续的进行服用药物

那么在经过大概半年没有管它

在复查的时候已经发现这个病灶又复发了

有这种情况存在

所以说要有良好的依从性

那么总结一下本节的考点大概如下

也就是重点内容

第一是子宫内膜息肉的定义和诊断

第二是薄型子宫内膜的定义及测量方法

第三是子宫内膜不典型增生保留生育功能治疗的适应证

今天的内容就到这里

谢谢大家