如何提出一个好的临床研究问题在线视频

各位同道

各位同学

今天

我想和大家一起讨论

如何提出一个好的临床研究问题

我们知道临床研究

是循证医学的基石

我们的循证医学来自于临床实践

然后围绕临床实践中遇到的问题

开展临床研究

而正是通过临床研究

我们得到足够的数据 证据和经验

加起来总结以后

形成我们现在临床使用的共识

路径以及我们规范或者指南

因此循证医学是目前主要的

医学实践模式

那么循证证据是基础

而证据的主要来源就是靠临床研究

临床研究的一般过程

首先是问题的提出

然后制定临床研究方案

执行方案

然后分析所得到的结果数据

最后撰写论文

那么实际上刚才讲到

问题的提出就是最关键的

也是起始的第一步

临床问题来源

临床决策的难点

往往也是我们临床

问题的主要来源

就是在我们临床实践中

我们往往在治疗

或者处理病人的过程中

我们会遇到一些问题

猜猜什么样的治疗

哪种治疗方案更好

哪种药物或者哪种途径

是中医

西医还是两者结合

那么药物的剂量又有多大

这些病人要观察多久

它的副作用到底怎么样

那么另外一个问题的来源

就是患者的还有些疑问

比如说有好的治疗方法吗

他会问医生

这是最好的吗

你能不能给我介绍介绍现在

还有什么其他的方法

花费是多少啊

那么哪些治疗痛苦要小

或者副作用小等等

这些都是临床问题的来源

另外一个来源

现在随着科技的进步

我们临床医学也有很多新技术

这些新技术如果用于临床的话

首先要考虑疗效

还要考虑安全

考虑成本

那么有随着科学发展

和学科交叉

那么同一个疾病

多个学科治疗

你会提出更多的问题

比如说我们现在常遇到的多囊卵巢综合征

一个疾病我们是研究

它的不同的治疗方法

还是来探讨它的诊断依据

共同的病理生理

那么哪种药物的治疗

或者复合治疗更适合

这些都是临床问题的来源

那么临床问题的种类有哪些

我们简单的跟大家总结一下

第一是描述性的问题

多数公共健康领域问题

都属于这一类

比如说我举两个例子

育龄期女性不孕症的患病率是多少啊

我们IVF-ET试管婴儿助孕技术的

成功率一般是多少

它的流产率怎么样

我们国家能开展多少周期

那么现在出生了多少婴儿

这些婴儿的出生的健康状况又是多少

这些都属于描述性的问题

那么第二类

临床问题就属于分析性的问题

现在临床研究的问题

也多数属于此类

比如说环境污染导致不孕

它的影响度是多少

这个体外受精-胚胎移植的成功率

到底和哪些因素有关

还有体外受精-胚胎移植出生的婴儿

他的出生缺陷

可能的相关联因素是什么

还有我们在临床实施的技术

某种措施对于试管婴儿影响的成功率等等

这都属于分析的问题

属于第二类

那么对于临床

研究问题的要求有哪些

我介绍一下FINER原则

首先是可行性

feasible

然后是患者研究的兴趣

interesting

还有创新性

novel

然后是符合伦理原则

ethical

最后是它有实际的临床意义

relevant

那么可行性一般像这样

我们做这个研究需要多少

患者的数量

那么这个数量我们是不是能达到

容易募集

第二

我们的目前的技术水平

是不是可以

第三是时间呢

允许吗

还有是否有充足的资金

来可以支持我们这项研究

关于研究者的兴趣

这个又包括着

你作为研究者

或者你是个临床医生

你所热衷的感兴趣的事情

因为一个临床医生接触的面很广

但是你不是对临床上所有的问题感兴趣

你对某一种病的某一个方面

它的诊断 治疗

或者某一种新技术

可能改变临床实践的事情

这往往是我们

研究者最感兴趣的问题

甚至可能改变世界的事情

创新性

那么证实

或者否定既往的发现

这都属于创新

还有一种就是延伸以往的发现

当然还有就是全新的发现的

符合伦理原则

因为我们临床研究

往往人患者是我们研究的对象

所以我们必须遵从

严格的遵守伦理基本原则

尊重 公正 有利

人权 隐私和知情同意

那么实际意义

我们做研究的目的是什么

在临床有实践意义

是增加真学科学认知

可以影响临床未来的实践

英文讲的是change practice

这个很重要

包括公共卫生

还有卫生政策

以及引领未来研究的方向

下面我们讨论一下临床

研究的问题的一些要素

简称PICOS原则

那么这个PICOS就是人群

干预措施

对照措施

结局指标和研究设计

我们来看如何提出临床研究问题

首先是初始的想法

所有的研究问题始于一个想法

have an idea

然后凝练出真正要研究的问题

如何凝练呢

你怎么知道你这个想法是可以可行

或者有意义呢

前面讲到就要查阅大量的文献

除了你的经验

你的感觉

然后还要查了复习文献再思考

同时和同行的交流请教等等

refine the idea

最终形成一个合理的科学问题

就是来确定PICOS

形成可行的临床研究问题

propose a feasible research question

那么如何提出临床研究问题

我们可以总结以下几条

第一就是基于临床诊疗所需

第二熟知文献报道的前言和现状

第三是了解新技术新观点

还要通过主动的交流

和同行的思想的碰撞

以及相关交叉学科的沟通

最后还有敢于创新

敢于创新

这一点很重要

也就说你必须想到我迈出这一步

然后可能会得到一个新的结论

下面我想简单讲一个实例

这篇是《新英格兰医学》文献我们2016年发表的

可以看到

题目是关于

体外受精-胚胎移植在多囊卵巢综合征患者中

新鲜胚胎移植与冷冻胚胎移植的一个对照的

前瞻性的临床研究

RCT

随机对照研究

所以这个研究

是全国多中心的

是有山东大学我们牵头

联合全国十几家中心的

多中心的大样本的临床研究

那么这个问题为什么要提出来

冷冻胚胎已经用了30年了

这项技术是作为

辅助生殖技术的一个

延伸的补充技术

用了很多年了

也证明是安全可靠的

我们这时候为什么会提出来

在多囊卵巢患者中

要做冷冻和新鲜的

比较的研究呢

我们这时候就要查阅很多的文献

首先是思考

胚胎冷冻技术最原始的时候

是用于多余胚胎的冻存

那么不适合新鲜的胚胎移植

有些患者

比如说过度刺激

我们没法移

我们就必须把它冷冻起来

再一个现在的PGT

胚胎植入前的遗传学诊断需要

还有一些患者的特殊需求

我们不得不把

不能做新鲜移植的胚胎鲜冻存起来

因此这些年

冷冻胚胎技术发展也相对成熟

也广泛在临床应用

那么我们现在问题的提出是

如果这个冷冻胚胎超范围的用

我们并不是像上述的患者

她是主动所需或者被动所需

我们这种

使用全胚胎冷冻Freeze all

或freeze only

这种policy

是不是在临床还有更多的意义

因为在这期间有的临床

中心已经提出来

我们把胚胎全冻我们避免并发症

那么这有多少的循证依据呢

好

这个时候我们这就是idea

我们想的是

如果我们全胚冷冻

尤其是在多囊卵巢综合征患者

是不是改善妊娠结局

因为你治疗是不孕症

生个健康的孩子就是我们治疗的结局

如果能改变妊娠结局

这个idea也许可行

所以研究问题有了idea

下面是question

那么我们的问题就是全胚冷冻

是否增加活产率

刚才我讲了

而且这个技术是否能够提高安全性

第三个

如果全胚冷冻是否适合于无排卵的

像这种高反应的患者

或者有排卵的患者有什么不同

这时我们要做大量的文献复习

我们也查到了国外有很多分析性的文献

也有一些小的RCT的结果

但是

它都不足以给我们证据说

我们就应该选择走哪条路就应该全胚了

有了文献复习以后再决定

那么已有的研究存在的问题

绝大多数回顾性是

观察性的研究

混杂及其偏倚因素都比较大

所以胚胎移植的质量可比性

就是这种

移植质量的可比性是不确定的

患者的预后可能也不同

有两项小样本的结果

刚才看到了

不足以来说明我们想要的结论

最终形成了临床研究问题

就是人群是什么

多囊卵巢综合症的不孕症患者

是全胚冷冻策略的广泛的应用的患者

干预措施就是全胚冷冻和

新鲜胚胎冷冻的比较和冷冻胚胎移植

那么对照的措施

就是传统的新鲜胚胎移植

主要的结局指标就是活产率

研究的设计

随机对照临床研究RCT

那么正是因为

有这么一个临床问题的提出

我们沿着这个问题

完成了一个完整的

临床多中心的随机对照研究

最终这项成果我们

实际上是首次是来自于中国人

辅助生殖的大样本的

这种技术的一个RCT研究

我们的成果发表在

2016年的《新英格兰医学》杂志

这个成果的发表在同期还做了述评

那么认为这项成果

对于像多囊卵巢综合征这类高反应的患者

Freeze only的policy就有可能

引起IVF临床实践的变革

因此总结

一下我上面所提到的

临床研究的目的

是改善临床治疗的实践

是循证医学的基石

临床问题来源于

临床诊疗过程中的思考

基于文献的复习

基于同行的交流

并且要敢于创新

那么立足于临床

实践的一线才能真正临床

才能了解临床实践的所需和困惑

另外 勤于思考

勇于挑战

才能真正做一个有追求的好医生

我今天就给大家讨论到这儿

谢谢大家