绪论在线视频

哎 好久不见

你们俩这么晚了

在这干嘛呢

他这不是正躲着的么

哎

我跟你们讲

我妈最近脾气就跟炮仗一样

我怀疑她肯定更年期了

我都不敢回去

我妈之前也跟了来着

然后他还

她还失眠 晚上睡不着觉

在家里瞎溜达

后来他就吃了那个雌激素

她这些症状就没了

我觉得你也可以推荐你妈吃一下

听说还预防这个心血管疾病

听说雌激素不是不能总吃嘛

会增加得乳腺癌风险

哦

听你两个在这讲来讲去

我到底要不要给我妈吃

同学们大家好

今天我们来学习临床研究方法学

导论的绪论部分

无论是临床还是日常生活中

我们经常会观察到这样一个现象

一个患者吃了某种药以后

疗效非常好

症状很快就消失

被治愈了

但是同一种药

另一个患者吃却可能完全没有效果

这两种看起来完全对立的反应

我们应该相信哪一个呢

药物到底是否有治疗效果呢

临床医生该不该给患者开这个药

回答这些问题的方法

就是开展临床研究

我们通过观察一部分人的反应

总结出比极端个例极端现象

更加可靠的结论

事实上

现在的临床研究指南

临床新药的应用

健康相关政策的建立

都开始大量依赖于

这样的科学的证据了

那么什么是临床研究呢

临床研究是以

疾病的诊断、治疗、预后

病因和预防为主要研究内容

以患者为主要研究对象

以医疗服务机构为主要研究基地

由多学科人员共同参与组织

实施的科学研究活动

我推荐吃雌激素

那可是有科学依据的

我也不是乱说呀

我们科室有好多乳腺癌患者

大部分都吃过雌激素

这是有研究证实的

相信选择这门课程的同学

对临床研究的

作用和意义都有一定的了解

并且也比较认同

临床研究的重要性

但是通过临床研究得出的结论

也并不完全可靠

也可能出现

结论相背的情况

我们今天啊就分享一个

激素替代疗法的案例

激素替代疗法

是当患者体内缺失特定的激素

并由此发生或将发生健康问题时

外源性

给予具有激素活性的药物

护士健康队列研究

从1976年建立至今

已经有40余年了

他是由美国nih资助的

在流行病学领域是全球极具

影响力的队列研究

护士队列共有3个最主要的队列

初代共纳入了12万余人

截止到2016年

已经随访完成20期

并且至今

仍有94%的人

参与者留在队列中

第二代护士队列呢是从1989年开始的

纳入了比第一期更年轻的近12万护士

目的就是探索饮食和生活习惯

对女性健康的影响

第三代是从2010年开始

将参与者范围进一步扩大

开始纳入男性护士

和美国以外的加拿大护士

护士队列研究探索了

乳腺癌、心血管疾病

大肠癌、髋部骨折认知功能

和眼部疾病相关

包括抽烟、口服避孕药、激素治疗

肥胖等等的危险因素

他取得了很多标志性的成果

在公共健康问题上

首次发现了反式脂肪酸对

心血管健康的不良影响

证实了包括体重改变

吸烟史

饮食改变等等因素

对女性健康的长期影响

而且首个前瞻性的证实了

循环系统中

性激素水平

与停经以后乳腺癌风险联系的研究

支持激素替代疗法预防乳腺癌

也就是我们今天的案例

护士队列在研究方法上

比如制定了饮食问卷的FFQ

目前也是国际上

测量饮食的标准工具

目前护士研究

以涵盖超过28万名护士

发表相关的学术论文

超过1200多篇

对慢性病的研究

乃至美国的饮食指南

体育活动指南

等等提供了重要的依据

好 让我们回到护士队列研究的首期

他最早的目的啊

就是探索女性癌症和

心血管疾病发病的长期危险因素

从1976年到1950年

共纳入了随访12万余例的

30到55岁

更年期前女性护士

通过发放问卷调查开展研究

结果发现

激素替代疗法是

心血管事件的保护因素

使用过激素替代疗法的女性

发生心血管事件的概率比

从未使用过的小50%

1991年stanmpfer教授团队

发表了一项meta分析

也涵盖

刚刚讲的护士研究在内的

共31项研究结果

结果显示

在不同人群中

除基于医院的病例对照研究以外

其他研究均支持激素替代疗法对

心血管事件的保护作用

另外呢31项中只有一项

是前瞻性随机对照临床试验

不过呢

他仅仅纳入了48对女性

结果是没有发现外源激素对

心血管事件的保护作用

基于上述这些啊

相对一致的大规模

人群观察性研究结果

上世纪90年代

美国曾大范围使用激素替代疗法

超过40%的美国女性使用

或曾使用激素替代疗法

以预防包括心血管疾病在内

的慢性老年性疾病

然而

有另外一个声音

对大范围使用

激素替代疗法表达出担忧

因为已有的干预性临床试验

大多纳入白人男性

女性的临床实验证据

当时仍然不足

为了补充

女性人群中疗效数据

保障激素替代疗法使用的安全性

nih资助并开展了一系列

妇女健康研究

此项目中的

一项临床试验的目的

就是探索

激素治疗预防心脏疾病

骨质疏松、骨折和乳腺癌的作用

然而

这项双盲随机对照前瞻性的研究

却因为安全性的原因被提前终止的

基于16608例

50到79岁

女性平均随访

5.2年的数据

研究者得出了

与之前护士队列nhs等

前序研究完全相反的结果

就是说

激素替代疗法

不仅不会降低

心血管事件的发生率

甚至使用激素替代疗法的女性

发生致死

和非致死性心肌梗塞的概率

是不使用女性的1.29倍

依据这两个完全相反的研究结果

临床医生应该如何治疗患者呢

我觉得吧

还是这个护士研究的结果更可靠

他观察的时间更长

而且他这个观察的人数可是

妇女健康研究的6倍

虽然我不是特别懂

但是我觉得

纳入人群越多的这个研究

他结果肯定越可靠

妇女健康研究采用的

可是临床研究中的金标准rct

这种方法的研究结果肯定比

观察性实验更值得相信

哦 你们两个不要吵了

来听听钱老师是怎么讲的吧

可以帮助你回答这个问题的

就是临床研究方法学

临床研究方法学是一门

专门用于指导

和开展临床研究的科学理论和方法

让我们再回顾分析一下

刚才的案例

首先

我们会观察到两个研究

纳入的人群

其实并不完全相同

妇女健康研究中

受试者的年龄更大

这是否提示了另一种可能性

就是其实激素替代疗法的疗效

是有年龄差别的

可能呢

在较年轻的患者中

会有更好的效果

要回答这个问题

就需要下一步临床研究来解决

我们可以招募两个年龄层的女性

分别研究激素替代疗法治疗效果

其次

在研究初期

受试者分配治疗的规则不同

也可能会是导致这个现象的原因

我们知道

很多临床医生都

有着充分的临床经验

也许在护士队列里面

临床医生

成功的选择了激素替代疗法

效果更好的人群接受了治疗

但是在妇女健康研究中

患者是被随机分配

是否接受干预治疗的

因此

并不存在人为选择到

某个人群疗效更好的现象

第三

这个差别

还有可能

是研究过程当中带来的

包括rct在内的临床试验对

患者有充分的管理

会不断提醒患者吃药

按时参加检查

但是观察性的对列研究

则对患者没有这么密切的管理

就像一般的患者

时常会自己就停药或者

吃一些其他可能有效的药

因此这个差别

有可能是患者吃药

依从性差异所导致

最后研究者

也就是临床医生对终点的判断

是不是也有可能导致这个相悖

结果的出现呢

答案是肯定

当时激素替代疗法

作为指南中推荐的治疗

深受医生的信任

因此有可能

对于使用激素替代疗法的患者

当是否发生心血管事件的判断

存在摇摆的时候

医生

则有更倾向于

判断没有发生心血管的事件

但是妇女健康研究中

则采用了双盲设计

医生在判断的时候

并不知道患者

是否接受了激素替代疗法

因此评价相对客观

我们使用临床研究方法学

从研究问题

方法学设计等角度

像这样来解读临床研究结果

这些思路

同样可以用于审视

我们自己的临床研究

发现设计中的问题

学习临床研究方法学的意义

对于临床医生来讲

学好方法学可以帮助你解读

新的临床研究进展

更好的判断这个新的干预

是否适合我的患者

对于临床研究者来说

临床研究方法学

是准确抓住研究要素

和意义的工具

也是可以帮助你

打磨自己的研究的基础

对于医疗卫生管理者

和政策制定者来说

临床研究方法学

可以让你更准确的判断

研究结果是否可靠

能否依据这个结果

颁布政策

我们这门课

在上海交通大学医学院

提供给感兴趣的学生

其中有许多

已经在参加导师的临床研究

或者正在设计自己的研究

学生一般具有一定的流行病学

和统计学基础

能够理解基本的概念

不过没有这些基础的同学

也不用担心

我们也可以一起学习

这门课程会

对重要的概念进行讲解

但是这门课程的重点不是

记住方法学的概念

就像我刚才讲的一样

我们会使用许多真实的案例

带着同学们通过案例理解

方法学中重要的原则和理念

目标是课程结束以后

同学们可以实际应用

学到的方法学知识

将来成为合格的临床研究者

可以快速准确的把握临床研究方案

和文献的重要信息

因此也希望各位同学在

老师分析完案例以后

可以自己充分阅读

案例的内容加深理解

好了

今天我们分享了

采用不同的临床研究方法学

进行激素替代疗法的研究案例

理解学习方法学的意义

绪论部分就到这里