4.2 队列研究在线视频

乳腺癌在全球女性中发病率高居榜首

雌激素可能会促进乳腺癌的发生

而孕激素的作用则较为复杂

近年来激素避孕的方法使用越来越普遍

激素避孕过程中

女性暴露于外源性的

性激素是否会带来额外的健康风险

一直都是公众关注的焦点

这种担忧也在一定程度上影响了这些

方便高效的避孕手段的推广

那么使用激素类避孕药是否会

增加乳腺癌的风险呢

面对这样一个临床问题

我们该采用何种研究设计来回答它呢

2017年12月发表在新英格兰

医学杂志上的一项研究

回答了这个问题

这项研究采用了什么研究设计呢

这是一项前瞻性队列研究

说到队列研究

首先介绍一下什么是队列Cohort

队列的原意是古罗马军团中的一个分队

流行病学家加以借用

表示一个特定的研究人群

队列是指具有共同的特征

并且随访一定时间的人群

队列研究就是对这群人进行

观察分析的研究

队列研究基本原理是在一个特定人群中

选择所需的研究对象

根据目前或者既往某时期内

是否暴露于

某项待研究的危险因素

或者不同暴露水平

将研究对象分组

观察随访一段时间后

检查并记录各组人群

预期结局发生情况

如疾病、死亡或者其他健康状况

比较各组结局发生率

评价和检验

危险因素与结局关系

您刚才提到前瞻性队列研究

那么前瞻性在这里具体指的是什么呢

所谓的前瞻性其实是相对于回顾性而言的

在谈到研究设计的时候

前瞻与回顾通常是以研究时间点

作为评估节点

判断在研究开始的时间点上

也就是研究开始计划时

即所谓的现在

研究所用的

数据是否已经被收集

如果还未被收集或者在将来收集

则称为前瞻性研究

如果已经被收集过去已收集

则称为回顾性研究

这项激素避孕的前瞻性队列研究

基于丹麦性激素登记研究

该研究纳入丹麦15到49岁女性

是一个全国性登记系统

入组后收集符合标准的

观察对象的相关信息

并且定期随访

获取所关注的结局发生情况

因此

本研究是一项前瞻性队列研究

这项队列研究纳入的是

丹麦15到49岁的女性作为队列

那么研究者是如何确定

这样的队列人群的选择标准呢

队列人群的基本选择原则

应该是可能发生结局事件

但还没有发生

结局事件的人群

在这项研究中

我们观察的结局是发生乳腺癌

因此在队列开展的时候

应该选择没有发生乳腺癌的人群

另外一个考量是结局事件的发生率

应该选择结局事件发生率较高的人群

这样在整个研究周期内

才能够观察到足够的结局

事件

我们知道乳腺癌是女性特有的高发癌症

因此这项研究选择的对象是女性

换句话说

在这项队列研究中

健康人和女性是这群人的特征

我们可从这个目标人群中

招募一定数量的研究对象

作为研究人群

因此

研究者纳入了1995年1月1日在丹麦

居住的15到49岁的所有女性

并且排除了基线

患有癌症的女性

一共有179万7932名

女性被纳入本项

研究

这项研究的目的是为了观察激素

避孕方法和乳腺癌的关系

那么我们应该如何对研究对象进行分组呢

在队列研究中

通常根据暴露因素的水平

将研究对象进行分组

在这里就是根据激素避孕的使用情况

对所纳入的女性进行分组

研究者从国家药品登记系统中获得了

激素避孕药具的使用情况

然后将激素避孕法的使用按照时长分为

当前使用定义为目前正在使用

近期使用定义为曾经使用

但在过去6个月已经停止使用

或者曾经使用定义为停止6个月以上了

癌症的发生发展需要比较长的时间

那么研究者是如何获得乳腺癌

的发生情况的呢

队列研究的结局事件主要是

通过随访观察获得的

进入队列的

每个个体都会逐一进行判断

是否发生了结局事件

在这项研究中

随访主要是通过与肿瘤登记丹麦癌症

登记系统进行数据联动

获得观察对象癌症结局事件

也就是原发性浸润性乳腺癌的发生情况

这项研究最终平均随访10.9年

累计观察到发生11517例新发乳腺癌

随访的过程中

如果联系不上研究对象了

要怎么做呢

说的很对

联系不上

研究对象无法获得结局发生情况

这就是我们常常说的失访

队列研究提供的临床证据之所以在各种

观察性研究设计中具有最高的质量

最重要的原因之一就是其

先因后果的设计原理

所以在完成研究对象的基线信息

收集后随访观察研究对象

是队列研究核心且艰巨的任务

随访是一种主动观察

在随访过程中要特别留意控制失访

一般要求失访率控制在10%以内

最多不能超过20%

否则

容易存在选择偏倚影响结果

所以应该尽量控制失访

最终这项研究结果发现

与从未采取激素避孕的女性相比

目前和近期采用激素避孕的

女性乳腺癌的RR值为1.20

（95% CI，1.14～1.26）

激素避孕

时间不到一年的RR值为1.09

而激素避孕超过10年的

RR值则增至1.38

因此

研究者认为

目前或近期采用激素避孕法的女性

患乳腺癌的风险高于从未使用过

激素避孕的女性

而且这种风险随着使用时间的延长而增加

这里的RR值是什么呢

又要怎么解释呢

RR值是队列研究中常用的效应指标

Relative Risk

从这张图上我们可以看出

RR值实际上是暴露组的结局发生率与

非暴露组结局发生率的比值

很显然

如果暴露组与非暴露组的结局发生率一样

则其发生率比值RR=1

如果RR＞1也就是暴露结局

发生率高于非暴露组

说明暴露促进了结局的发生

反之

RR＜1则说明暴露组的结局发生率

低于非暴露组

暴露降低了结局的发生

在这项研究中

我们可以看到与从未采取

激素避孕的女性相比

目前和近期采用激素避孕的女性

乳腺癌的RR值为1.20

因此目前或近期采用激素避孕的女性

乳腺癌的风险高于

从未使用过激素避孕的女性

队列研究有什么特点呢

队列研究是观察性的

所谓观察性指的是该研究

不对研究人群进行任何干预

仅仅是观察或收集该人群的特征

队列研究是纵向性的

要观察结局随时间如何变化

因此队列研究的数据是纵向收集的

也称为纵向研究

观察的过程

就称为随访

因此又称为随访研究

队列研究的因果

推断能力较强

队列研究评价的是暴露因素

对暴露人群一定时间后产生的影响

暴露发生在前

临床结局出现在后

有明确的持续关系

因此进行因果推断能力较强

今天我们通过当代激素避孕法

与乳腺癌之间关系的研究

分析了队列研究的设计和特点

最后我们再来用一张图总结一下

队列研究的实施过程

首先明确定义队列人群

队列是一组具有共同特征的人群

其次定义

并且测量队列人群的暴露特征

将人群按照暴露因素

分组

接着随访观察一段时间

收集结局事件的发生情况

最后采用RR值

估计暴露与结局的关联强度

这就是队列研究