4.3 病例对照研究在线视频

在中国

大肠癌是高发癌症

常常发现时

往往已经是中晚期

虽然大肠癌是高发癌症

但可以通过早发现、早治疗

提高大肠癌患者的预后和生存情况

通过对高危人群开展肠镜筛查

及时发现癌前期病变

去除腺瘤

从而降低死亡率与发病率已经

成为专家共识

然而对于肠镜检查后腺瘤的复发情况

大肠癌的发病情况研究甚少

对于腺瘤摘除后

继续采用肠镜监测大肠癌发生

情况的时间间隔仍不清楚

对于大肠癌筛查、肠镜检查发现腺瘤

并摘除之后的患者

下一次肠镜

什么时候做

这就是想要回答的临床问题

2012年在著名的临床肿瘤学杂志上

一项研究回答了这个问题

让我们来看看这项研究是

如何回答这个问题的

这项研究采用了什么研究设计呢

这项研究总体设计是以人群为基础的

病例对照研究

让我们首先来了解一下病例对照研究

病例对照研究的基本原理是以

确诊患有某种疾病的患者作为病例

以不患有该病但具有可比性

的个体作为对照

通过询问、实验室检查或复查病史

搜集既往可能的危险因素暴露史测量

并比较病例组和对照组各因素的暴露比例

经过统计学检验

若两组差别具有统计学意义

则认为

因素与疾病之间存在统计学关联

病例对照研究和我们上节课讲到的

队列研究又有什么区别呢

病例对照研究和队列研究是分析性

观察性研究中最重要的两种研究设计

它们所能实现的临床目标是相同的

探讨可能的影响因素与临床结局

之间是否存在因果关联

但二者的研究设计截然不同

我们常常说暴露和结局是观察性

研究中最重要的两个点

与队列研究从人群暴露特征入手不同

病例对照研究是从临床结局入手的

在这项大肠癌研究中

病例Case的纳入标准为

德国莱茵内卡河地区22家医院

首次诊断为浸润性大肠癌的患者

病例组共计纳入3148例大肠癌患者

对照Control的纳入标准为

该地区不患有大肠癌的人群

以社区为基础的人口登记处中随机抽取

最终

对照组人口从登记处中抽取了

3274例研究对象

还记得我们刚才研究题目中

提到的有个重要的前缀

是以人群为基础的病例对照研究

其中的population based

以人群为基础

这来自于这里

病例来自于该地区所有医院确诊患者

而对照来自于该地区人口登记处随机选取

因此是以人群为基础开展了

本项病例对照研究

从这里可以看出

病例对照研究的第一步

首先分别从明确诊断的疾病人群

和非疾病人群中

选择研究对象

构建病例组和对照组

经过匹配

最终纳入研究的人群病例组2582例

对照组1798例

好奇怪呀

为什么匹配之后病例组

要比对照组的人数多呢

这跟我们通常看到的1：1

1：2的匹配是不一样的

是的

实际上本研究采用的不是常用的个体匹配

而是频数匹配

因此

病例组与对照组人数不一致

病例组的人数可以多于对照组

频数匹配不像个体匹配

它给每个个体找到与之特征一样的对照

而是检验两组在特征分布上是否一致

比如性别、男性

女性分布是否有差异

因此匹配后两组人数

可以不完全一样多

病例对照研究的研究人群确定好了

那么每位观察对象的数据又要怎么收集呢

这是一个很好的问题

在这项研究中

数据采集通过大约1小时左右的

个体面对面调查获得

采用标准问卷

回顾性采集疾病史、家族史

社会经济学信息和生活方式信息

先前的肠镜

检查信息

通过调查询问和病史资料复合

获取研究对象

既往肠镜检查结果记录肠镜检查和

腺瘤摘除的情况以及时间

这里我们可以看出病例对照研究的

第二步是通过调查回溯大肠癌病例组

和健康对照组既往的暴露情况

也就是肠镜检查腺瘤的情况

于是暴露与否对结局的影响

就可以通过二者比较呈现了

这项研究最主要的研究发现有哪些呢

研究结果发现

与未接受肠镜检查的人群相比

腺瘤切除术后小于3年、3到5年

和6到10年的人群的大肠癌发病风险

多因素校正后的OR值分别为0.2

0.4和0.9

肠镜检查腺瘤切除术后

五年内大肠癌发病风险均大幅显著降低

因此

研究者认为

肠镜检查腺瘤切除术后

下一次肠镜可在术后5年进行

这里的效应值是OR值

什么是OR值呢

它又要怎么计算呢

我们来看看

病例对照研究是从结局入手的

因此我们能观察到病例组和对照组中

暴露与非暴露的构成特征

这同样可以通过组间比较获得暴露因素

同结局因素的关联性大小

这个衡量关联性的指标就是优势比

odds ratio

OR值

从这张图中我们可以看出

OR值是病例组的暴露比值

比上对照组的暴露比值

也就是两个比值的比

它是一个相对指标

从公式即可看出

OR值越大

表明暴露的效应越大

暴露与结局关联的强度也就越大

病例对照研究的研究设计有哪些不足呢

因为病例对照研究的资料采集是回顾性的

所以难以避免存在较多的潜在偏倚

因为研究者在分析过去发生的结局和暴露

这些研究结果很有可能存在

回忆偏倚或者观察者偏倚

因为研究对象对照是回顾性选择的

也常常存在选择偏倚

这可能会导致病例组

和对照组的可比性较差

病例对照研究得出的结论证据级别

不如随机对照临床实验

这是因为病例对照研究

难以排除混杂因素的影响

特别是没有被测量到的混杂因素

而随机对照临床试验

因为分组是随机分配的

两组之间的可比性更高

临床肿瘤学是影响力比较高的杂志

那么说明这项研究做的还不错

您刚才提到的这些局限性

在这些研究中

又是如何克服的呢

我们首先讨论选择偏倚

在这项以人群为基础的病例对照研究中

为了提高病例组和对照组的

基线可比性进行了匹配

匹配因素有年龄、性别、居住地

以保障两组基线均衡

提高组间的可比性

其次是回忆偏倚

本项研究中

最重要的暴露信息是肠镜检查

主要来自于问卷调查

而研究者考虑到调查回忆可能会

存在潜在回忆偏倚

因此当观察对象报告既往做过肠镜检查

研究者就通过联系医生获取医疗记录

验证这一信息

因此暴露信息

数据质量比较有保障

总的来说

因为作者的研究设计考虑到了如何提高

组间可比性和确保数据质量

这也就让研究结论更加可信

病例对照设计

对数据的分析和结果的

解读又有什么影响呢

因为可能存在未测量到的混杂因素

我们很难通过病例对照研究

建立确切的因果关系

在这项研究中

研究者利用了多因素logistic回归

控制已被测量的混杂因素

然而对于未测量的混杂因素则无能为力

作者继续通过充分的敏感性分析

来论证存在其他未测量的混杂因素的

影响可能性不大

结论仍然是较为稳健可靠的

今天我们通过了一个大肠癌的研究案例

分析了病例对照的研究设计

总的来说

病例对照研究通过比较

特定疾病的患者

与不患有该病的个体之间

可能的风险因素上的区别

来判断风险因素

与疾病之间的关联性

总结在一张图就是这样的

首先

明确病例的定义

选择与之可比性比较好的对照

通过回忆或病史

调查既往的暴露特征

再比较病例与对照暴露特征之间的关联性