4.5 临床研究设计选择考量要素在线视频

维生素D长期以来被用于

预防和治疗骨骼相关疾病

先前有生态学研究显示

与日照较少的地区相比

日照较多地区

癌症和心血管疾病死亡率较低

我在临床上也发现

维生素D与癌症之间可能存在关联

想开展一项研究确认一下自己的猜想

要怎么设计呢

临床一线工作的医生或者护士

在工作中经常会遇到一些

尚无定论的问题

对这些进行思考

是提炼临床问题

总结科学问题的过程

这也是临床研究的第一步

从你刚才问题描述

采用PICO原则

将临床问题结构化变成科学问题

我们提取出的信息有

P（人群）

未患癌症的一般人群

I（干预）

补充维生素D

C（对照）

未补充维生素D

O（结局）

癌症的发生情况

前面我们学习讨论了

各种常用的研究设计类型

比如病例对照队研究列研究等等

这些不同类型的研究

有的花钱多有的花钱少

有的省时有的费时

想回答我的问题

我该如何选择研究设计类型呢

选择临床研究设计类型

与研究目的有关

回答需要研究的问题

与研究可行性有关

能否筛选到合适的患者

随访时间

样本量

研究经费等因素

都会直接影响方案能否顺利实施

对研究结局的把握度

也是选择研究设计方案的重要依据

您提到首先要根据研究目的

确定设计类型

不同的研究目的

应该选择哪种设计类型呢

对于不同的临床问题

我们有个推荐研究设计的顺序表

比如疗效或安全性评价

首选随机对照临床试验RCT

次选队列研究

对于风险因素的临床问题

可选择队列研究来回答

临床预后类的问题

选择顺序一般是

队列研究优于病例对照研究

优于病例系列研究

诊断类问题

一般采用诊断试验

与金标准盲法进行比较

临床病因类的问题

可以采用前瞻性队列

回顾性队列

病例对照

或病例系列研究设计

疾病患病率类调查研究

通常采用横断面研究设计来回答

此外

我们选择研究设计类型时

还要综合考虑到研究有效性

也是内部有效性和外部有效性

什么是内部有效性和外部有效性

研究的有效性是如何影响

研究设计类型选择呢

内部有效性是指

研究得出的结论与该研究中真实情况

一致程度

也叫内部真实性

外部有效性是指研究得出的结论

可恰当地应用到研究之外的人群

和事件的程度

也叫外部真实性

在常用的临床研究设计中

内部真实性最佳的是

单中心RCT设计

而外部真实性最佳的是

真实世界研究

在选择研究设计类型时

需要既考虑到

满足研究内部真实性的要求

也要考虑到将来研究结果

应用推广的外部需要

综合考虑内部真实性和外部真实性

选择研究设计类型

循证医学课上总是提到证据等级

我们选择研究设计类型时候

要考虑证据等级吗

你说的非常对

在各种循证医学

常见的证据等级级别当中

研究方案设计类型

往往是界定证据等级的重要因素之一

其中

系统综述和设计良好的RCT

通常被认为是证据等级较高的研究

其次是队列研究

再之后是病例对照研究

横断面研究

在各类研究设计类型中

前瞻性研究的证据等级

往往优于回顾性研究

这张图就是我们常见的

循证医学证据级别金字塔

我们在选择研究设计类型时

可以考虑选择

等级更高的研究设计方案

我觉得证据级别等级高的研究设计

当然非常好

比如随机对照临床试验

各种偏倚控制较好

研究结论可靠性好

容易发文章

可是我想解决的临床问题

维生素D与癌症之间的关系

我可以采用随机对照临床试验吗

上周让你做的文献复习怎么样了

PubMed中相关文献证据多吗

这些文献支持你的研究假设吗

上周我仔细查阅了PubMed

发现文献已经非常多了

这对我选择研究设计的类型有影响吗

临床研究和基础研究

以及其他学科的研究考量要点

有所不同

由于临床研究的对象是人

在研究过程中

保证受试者的权益

是需要我们在研究设计中

同时考量的问题

因此在临床研究中

我们更强调循序渐进

这四个字

也就是我们在选择方案的时候

要顾及临床问题 科学问题

所处的具体阶段

针对每个阶段的问题

有针对性的选择

适宜相应阶段的研究设计方案

一般而言

可以将临床研究分为三个阶段

探索阶段

这一阶段的主要任务是提出问题

并初步探索这一问题

是否真的是有潜力的科学问题

此时首要考虑并不是研究的证据等级

而是以更低的成本

更快的速度得到结论

因此我们更倾向于

使用回顾性的研究设计方案

尽量使用现有的资料开展研究

培育阶段

通常已经有了一些研究证据

认为之前提出科学问题可能成立

因此需要更精确的

对效应大小进行估计

此时往往不需要过多的考虑

将来外推的情况

而是着眼于更高的内部真实性

更少的偏倚

以及相对较高的证据等级

在这一阶段

回顾性队列研究

前瞻性队列研究

或是小规模单中心的RCT

都是优先选择的研究方案设计类型

验证性阶段

主要目标是验证提出的研究假设

因此这一阶段的重要的目的

就是获取尽可能最高的证据等级

除了关注内部真实性之外

还需要关注研究结论的外推能力

因此在这一阶段

多中心的研究也就变得极为常见

总之

大规模队列研究

多中心RCT

系统综述等等比较高大上的方法

多用于解决这一阶段的问题

经过充分的文献复习

我们发现已经有很多的研究

回答维生素D与癌症之间关系

但目前尚无确证性的结论

因此考虑设计一项

随机对照临床试验来回答这个问题

大型的随机对照临床试验当然非常好

可是我只是一名年轻的医生

还不具备领导

大型随机对照临床试验的能力

我要怎么做呢

临床研究设计的选择

一定要接地气

也就是说需要考虑到我们手上的资源

如果具有充足的资金和病例资源

可以直接选择

证据等级较高的研究设计类型

来回答你的临床问题

如果手上的资金和病例资源相对有限

这时候当我们开展研究

就需要好好考虑一下性价比了

此时我们通常从某一阶段中

最常见的研究设计类型入手

还有

如果资金和病例资源几乎没有

也不要担心

可以先从手头上的病例积累开始

多做探索性研究

针对你的问题

你们科室在5年前

建立了一个大型专病队列

里面对所有观察对象

基线进行了膳食营养调查

里面有维生素D的摄入情况

推荐你现在直接使用这个数据库

开展一项队列研究

通过对我自己的临床问题设计剖析

总结起来选择研究设计类型

主要的考虑要素有以下几项

研究的目的

研究的有效性

证据级别

研究阶段

研究资源

根据这个5个要素

综合选择适合的临床研究设计类型