1.1 好的研究问题的特征在线视频

同学们大家好

今天这节课

我们将一起来分享

一项和我们团队长期合作的

澳大利亚的一位专家

名叫Craig Anderson教授

他牵头的一项国际多中心的临床研究

我们来讨论一下

一项高质量的临床研究是什么样的

这个名为HeadPoST的研究

做的是关于急性卒中患者

头部体位的

整群随机交叉临床试验

研究结果于2017年6月

发表在临床研究领域顶级期刊

新英格兰杂志上

研究呢

是为了解决一个存在争论的临床问题

急性卒中患者护理时

到底应当平躺

还是应该将头抬起来一些

这个问题没有定论

是因为平躺体位

可以增加脑部血流

理论上帮助恢复

但同时有可能增加

患者吸入性肺炎的风险

研究者做这项研究的目的

就是为这个争论画上休止

那么这项研究是怎么设计的呢

研究者采用了国际多中心

整群随机交叉对照的方法

也就是说

研究者联合了国际上多家医院

以医院为单位

对患者进行平躺

或抬起头部的随机方法

当总体纳入的患者达到一定数量时

医院将替换干预的方式

那么

这项研究是如何执行的呢

我们可以从方法中看到

研究者依据医院

随机分配了

11093名急性卒中患者

接受平卧体位

或者头部抬高至少30°的仰卧体位

患者在收治入院后不久

即被随机分配护理体位

并维持24小时

效果的评估是采用90天后

改良的Rankin量表

来评估患者的神经功能状况

改良Rankin量表评分

0代表无症状

6代表死亡

在国际上是标准的

评价神经功能的工具

这项研究的主要结果发现

90天后

平躺体位和30°体位

急性脑卒中患者的神经功能恢复状况

并没有显著性的差异

钱老师

这项研究的大概内容我理解了

但是我有一个问题

您看这项研究结果是阴性的

研究设计也是我们在本科

课本上就学到的

整群随机方法

但是它凭什么能够发表到

国际领先的期刊上呢

是的

相信很多同学

都会有这个问题

这篇文章到底好在哪儿呢

发表在国际顶级期刊上的文章

和我的研究有什么样的距离呢

那么首先请问同学们

对这个研究有什么看法

我最直观的感受就是

这项研究的规模非常大

它不仅是一项国际多中心研究

涵盖了来自9个国家

114个医学中心

而且还纳入了总共

11000多例患者

这是我的研究无法达到的

除了规模大

这还是一项前瞻性的研究

采用整群随机交叉对照开放

盲法评估终点的设计

我的了解是

前瞻性研究本身就是非常困难的

但结果却很可靠的研究方法

嗯

还有其他方面吗

是

两位同学其实说的都很对

这项研究的方案设计

和统计分析计划

都提前发表了

接受同行的审议

因此整个研究过程

令人相信是透明可靠和真实的

另外研究的结论

是可以直接用于指导临床实践的

临床研究最重要的特征

就是具有临床指导意义

虽然结果是阴性的

但是也因此解决了

卒中患者的

关于护理体位的争议

以后护士

将不用再纠结于如何护理患者

另外除了研究文献本身

研究的方案

也是非常有趣的信息来源

有些期刊是要求研究者

将比较完整的

研究方案作为附件上传的

可以简单的找到

让我们看一下方案中执行的部分

文章中虽然简要的

介绍了体位是什么样的

方案中描写也更加详细

比如

方案中提到

需要在病房张贴研究的海报

提醒医疗工作者

患者家属

关于保持头部位置的信息

从而提高

研究的依从性

还说到了

抬起患者头部

不是单纯的抬高就好

还需要用量角器确认

仰角至少为30度

其他呢

诸如详细规定了

对于平躺患者

如果遇到进食困难

应该如何在保持平躺的状态下进食

甚至规定了如何如厕

如果采取仰卧位

那患者的活动范围

体位中断

每次不能超过30分钟最多3次

护士如何进行基本的护理等等信息

也有规定

可以说

这个研究预想到了

所有可能出现的状况

并提供了相应的解决方案

是非常详细

可行的一个执行标准

那么回到最开始的问题上

到底什么样的研究

能够出现在顶级期刊上

这些好的研究都有什么样的特征呢

通过刚才案例的分享

我认为好的研究

应该有两个主要特征

好的研究问题

以及好的执行质量

没错

研究问题是研究的目标

是研究者想要解决的问题

研究问题通常来源于

一个普通的临床问题

但是需要经过凝练

将其转化为一个具体的

可研究的问题

请同学们考虑一下

一个简单的问题

人们应该多吃水果吗

这是不是一个研究问题呢

我觉得人应该多吃水果

流行病学史上第一个

对照实验的经典案例

就是水手们

在航海的时候应该多吃新鲜水果

因为这样可以预防败血病

我认为减肥期间不宜多吃水果

是的

这个问题其实难以回答

为什么呢

因为人们应该多吃水果吗

并不非常的具体

我们这样换个方法

比如

中国人吃水果的频率是多少

多吃哪种水果

能够降低肿瘤的发病风险

对于不爱吃水果的人来说

摄入水果中提取的膳食补充剂

能否降低肿瘤的发病风险

摄入过多的膳食补充剂

又对人体有害吗

这些问题其实就是可以被回答的了

能够被观察到的现象所证实

总的说来

临床问题是临床经验的总结

出发点是

给予患者最可能成功有效的治疗

例如我们刚开始讲的例子

急性脑卒中后

采取平躺体位

可以改善脑血流

但有增加吸入性肺炎的风险

我们这个时候

就是想看一看是否让卒中患者

在治疗当中采取平躺体位

能增加脑血流灌注而改善结局呢

那钱老师

我们应该如何判断

什么样的临床研究问题是好的问题呢

有什么样的评判标准吗

有的

Hulley教授呢

在他的书中就提出了FINER原则

作为评价好的临床研究问题

和研究计划的标准

FINER分别代表了

Feasibility可行性

Interesting趣味性

Novel创新性

Ethical符合伦理

和Relevant相关性

在实际开展临床研究之前

最好能够提前评估研究的可行性

可能遇到的阻碍

以及解决途径

避免浪费时间

做不可能完成的工作

对于可行性

同学们可以想到哪些方面呢

说到可行性

首先想到的是

研究能否在研究期限内

纳入足够的患者

要知道大概有80%的

临床研究失败是因为低入组率

另外国内新冠临床研究终止

也是因为

无法再纳入到符合标准的患者

还有技术的可行性

比如说如果研究要求

采集患者的MRI资料

但参与的该中心没有配备

那么也会影响研究的执行

没错是的

除了仪器设备的限制

还可能存在专业技术人员的缺乏

甚至是研究者本身

临床研究经验不足

或流行病学

统计学等方法学知识不足

对于大多数医学生来说

研究经验可能是一块短板

此时比较建议同学们

及时咨询有经验的研究者

或者邀请专业技术人员加入研究

我还想到

研究者需要评估自己

是否有充足的资金和时间完成

虽然研究者可以在研究过程中

继续申请资金

但是如果本身金钱与时间成本过高

研究者可能需要再仔细考虑考虑

恩

提的非常的好

时间和经费成本

是研究者必须考量的重要的因素

除了同学们提到的三点

还有一项是大家非常容易忽略的

就是研究的范围

就是研究的范围

我们在咨询中

经常会遇见研究者存在这个问题

试图通过一个研究

解决许多临床问题

或进行大量的测量

造成执行困难

这种情况下

我们一般会建议研究者

依据时间和经费成本的可行性

将研究聚焦在一个问题上

接下来

趣味性也是一项

好的研究计划的重要标准

可能大多数研究者开展研究

是出于职业发展的目的

但是随着研究的进展

兴趣会不断的增加

从而为研究者提供无尽的动力

克服研究中的障碍和挫折

进一步的

研究者也需要确认同行

与项目的赞助者同样认可这项研究

这样才能够获得相应的支持

另外好的临床研究

是能够产生新的信息的

简单重复的研究

不值得耗费大量的资源执行

也难以获得同行

资助者或者高水平学术杂志的认可

创新性

在许多项目评审中

都是非常重要的一条

占据很大的比重

期望研究者使用新的方法或者思路

能够引起健康

疾病

医学事件

或研究方法学相关概念的创新

钱老师

创新这个概念总是被提到

那么我们到底该如何才能创新呢

难道要像牛顿发现地心引力一样吗

是啊

这是同学们

经常会碰到的一个误区

记住你们其实

并不需要完全新颖的概念

我会建议同学们

通过搜索文献

在已有研究基础上进行微创新

比如

我们可以考虑

某新药已上市

用于治疗非小细胞肺癌

那么

这个药

与其他疗法连用

在非小细胞肺癌患者身上有效吗

如果研究结局观察到了

PFS

无进展生存的改善

那么

要不要继续观察OS

总生存有没有改善呢

或者

在携带哪些特殊基因突变的患者中

更为有效

这些问题

都会对临床实践产生影响

然后

好的研究是必须符合伦理的

是的

贺建奎的基因编辑婴儿事件

就是违背伦理的

是啊

伦理是非常重要的

一项临床研究的开展

必须要通过伦理委员会的审批

要严格保障患者的权益

如果研究会造成不可逆转的伤害

或者会侵犯人的隐私

那么研究者必须要考虑

是否有其他替代的方法

最后

就是研究要与临床

学术领域

卫生政策

社会业界等的相关性

就是说

研究者需要着重考虑

研究结果会如何完善科学知识

研究结果将如何改变概念

方法或临床服务

总之

就是临床研究的宗旨

就是用于指导临床实践的

好了

这节课我们介绍了好的临床研究

是由好的研究问题

是由好的研究问题

和标准化的实践共同构成的

临床问题需要经过凝练

转化为可以研究的科学问题

而评价科学问题的标准

就是FINER标准

即可行性

趣味性

创新性

符合伦理

和相关性

最后就是研究要与临床

学术领域

卫生政策

社会业界等的相关性

就是说

研究者需要着重考虑

研究结果会如何完善科学知识

研究结果将如何改变概念

方法或临床服务

总之就是临床研究的宗旨

就是用于指导临床实践的

好了

这节课我们介绍了好的临床研究

是由好的研究问题

和标准化的实践共同构成的

临床问题

是需要经过凝练

转化为可以研究的科学问题

而评价科学问题的标准

就是FINER标准

及可行性

趣味性

创新型符合伦理和相关性