4. 丙肝在线视频

大家好

我是北京大学第一医院

感染疾病科的王艳

非常荣幸今天能有机会

跟大家一起分享

丙型病毒性肝炎的相关内容

大家都知道

丙型病毒性肝炎是一个世界流行性的

感染性疾病

那么它按照流行率的高中低分为三档

3.5%以上的流行率的叫高流行地区

它包括中亚及东亚

北非和中东

中等流行率的一些地区

包括南亚 东南亚等一些地区

像咱们亚太地区就属于

低于1.5%的一个低流行率地区

那是不是低流行区丙型肝炎

就可以忽视呢

答案肯定是否认的

因为慢性丙型肝炎

它的庞大的患者数量

对公共卫生安全

是构成了严重的威胁的

从全球来说

大概有7100万

慢性丙型肝炎的感染者

2015年新发的感染者

就达到了175万

到截止到2015年

只有20%的患者是有明确的诊断

而仅仅只有7.4%的患者

只是获得了治疗

我们再看另一个数据

每年大概有39.9%万人

是死于丙肝相关的疾病的

主要是以肝硬化和肝癌为主

咱们国家是什么样的情况呢

由于咱们国家的人口基数是庞大的

所以我们看近五年

每年报告的新增病例大概

是20万左右

所以对于咱们国家来说

丙型肝炎也是一个不容忽视的传染病

也是要亟待解决的一个传染病

什么样的人容易得丙肝呢

美国做过一个临床的一个对照研究

它纳入了2316例的丙肝阳性的患者

对这一部分患者进行了HCV

也就是我们所说的丙肝病毒的

一个危险因素的分析

这部分人群的数据显示

静脉用毒品的患者

可能风险是最高的

其次是输血的

与静脉吸毒者发生性行为的

还有这些纹身的

外伤的

穿耳洞的等等

这些可能都是丙肝感染的风险因素

与丙肝感染者有性接触

和有多个性伴侣的

或者同时有艾滋病的

这部分人群

他感染丙肝的风险性就会更高

还有一些人群我们需要关注

那就是丙肝抗体阳性的母亲

她将丙肝病毒传播给新生儿的危险

大概是在2%

如果这个妈妈在分娩的时候

丙肝的病毒定量是阳性的

也就是我们所说的HCV RNA

是个阳性的

那传播的风险可以高达4%到7%

还有要让大家关注的是

我们日常的接吻 拥抱

打喷嚏 咳嗽

食物 饮水 共用餐具和水杯

或者没有皮肤破损的地方

这种没有血液暴露的接触

一般是不传播丙型肝炎的

所以大家也不用过度的恐慌

在咱们国家丙型肝炎流行的人群

实际上也是一些特定的人群

因为从总体人群来看

咱们国家普通人的丙肝抗体阳性率

大概只有6%

可是有一些特殊人群

它的发生率是很高的

比如说我们刚才说到的

HIV艾滋病合并丙肝的这部分人群

可以高达60%到90%

还有一些血液透析的人群

也可以到7%左右

所以有一些特殊的人群是高危的

我们要定期监测和密切观察的

还有我们国家的一些

地域的特点决定的

比如说从地理分布来看

中部地区的人群

丙肝抗体的阳性率

会高于东部和西部

如果以长江为界的话

北方地区的人群

丙肝的抗体阳性率

是明显高于南方地区的

在咱们国家

从丙肝病毒的角度来看

它的基因分型在不同的地区

也是完全不一样的

对于丙型肝炎的筛查

咱们做的怎么样呢

对于输血后的丙肝

大概都发生在90年代之前

大约在60年代左右

全球的丙型肝炎的感染率

大概是在25%

在输血后的人群有25%

可能感染病型肝炎

随着咱们对这些公共卫生事件

以及对病毒性肝炎的关注和了解

对乙型肝炎的筛查

对HIV抗体的筛查

以至到后来逐渐进步

对肝功能 丙肝抗体

到目前HCV RNA的检测的技术的进步

90年代以后就不再会有

输血相关的丙肝发生了

所以

基于现在对于丙肝的关注

和我们检测技术的提高

以及药物的可及性

世界卫生组织提出了

到2030年要消除丙型肝炎

消除包括丙型肝炎的病毒性肝炎

它具体的要求要包括

新发的感染率降低90%

死亡率应该降低65%

所以如果达到

2030年消除病毒性肝炎的要求

我们需要90%的感染者

要进行诊断

80%以上的患者需要

确诊之后的治疗

才能够达到这个目标

咱们中国目前的情况来看

实际上还远远达不到

这个诊断率和治疗率

远远低于这个要求的标准水平

对于丙肝的自然史是什么样的

一旦感染会有什么样的结局呢

如果我们急性感染了丙型肝炎病毒

大概20%到50%的人群可以自然清除

但是超过一半的人

是要慢性化的

所以这是跟我们成年人感染乙肝

是完全不同的

我们成年以后

感染乙型肝炎

如果是个急性乙肝

大概98%以上的人群都可以清除病毒

转成慢性的比例是很少的

所以对于急性丙肝的成人

我们是很少

很快速的进行抗病毒治疗的

可对于丙型肝炎完全不同

因为一半以上的人群可能就会慢性化

所以对于急性丙肝

我们的抗病毒治疗也是非常积极的

因为一旦慢性化之后

大概40%的人群

会有缓慢的进展

30%的人群

快速进展

而这部分

很快会出现代偿期肝硬化

一旦到了肝硬化的阶段

每年4%左右的人会出现

失代偿肝硬化

那就意味着可能会出现消化道出血

腹水

肝性脑病

等等一系列的并发症

会严重的影响生活质量

还有2%到4%

每年的发生率

会出现肝细胞癌

所以对于不良疾病预后的预防

我们应该从早处理

从重处理

所以在他急性丙肝发生的时候

我们尽早的可能抗病毒

对于这部分患者的预后的改善

是非常重要的

丙肝病毒对肝脏的损伤

到底是什么样的呢

病理学的专家和感染的专家

也是共同协作

我们了解到

对于丙型肝炎病毒

感染到肝脏之后

主要的临床表现

病理表现

是大量的淋巴细胞

在汇管区的聚集和浸润

有一些可以形成淋巴滤泡样的结构

有一些小胆管的损伤

甚至胆管结构的破坏

这样就会造成进一步的慢性化

纤维组织的增生

甚至有肝细胞的质变等等

还有一点想提醒大家的是

酒精是增加肝脏的炎症

肝细胞的质变和纤维化病程的

所以对于酒精

同时有丙型肝炎感染的患者

他的病程是比别人要短的

他的预后

不良预后的发生

会更早一些出现

事实上近三十年

咱们国家对于丙肝的防控工作

实际上是在持续推进

在不断的改善的

但是确实也面临着很多的困难

比如说从检测到护理

再到治愈之后的过程

是存在患者的缺失

我们的随访还不到位

我们的患者教育

实际上还是不够完善

所以对于这些

尤其是经过治疗

没有随访

治疗失败之后再复发的

是非常可惜的事情

所以对于这样的现状

实际上我们还是有改善的空间

环顾世界上对于丙肝的治疗

在埃及

他们进行了一个

76个村庄的级联治疗

那也就是说对全民

所有的村民

进行丙肝抗体的筛查

然后在丙肝抗体阳性的患者里面

所有的人100%的进行

HCV RNA病毒定量的检测

在这些

丙肝抗体阳性的16.5的人群里面

100%的人群进行了

丙肝RNA的检测

然后有91.2%的人群开始了治疗

完成治疗的可以达到99.9%

最后病毒清除的有98.3%的人群

所以可见

在埃及对于丙肝的筛查

到治疗

到完善治疗的随访

目前是做得非常好的

美国现在也是

建议18岁以上的成年人

都接受丙肝的筛查

但我们的国家

特殊情况

是因为

我们一般人群的丙肝抗体阳性率

只有0.6%

而不同地区的丙肝抗体的患病率

是不一样的

不同地区的基因分型也不均等

所以我们应该把

丙肝的抗体筛查

重点放在

高危人群和高发病地区

来进行完善

这样可以高效率地

能完成我们

对于丙肝的筛查和治疗

所以未来可能我们还需要

多部门的协同

对于公众

和非专业医务人员

对于丙型肝炎的

专业知识的

医学素养的提高

我们能进一步的提高

丙肝的诊断和治疗率

完善它的监测和随访

这样可能对我们未来

是一个很好的

公共卫生事业的一个防控

首先要做的最重要的一件事就是

做好筛查

比如说近期有一个可疑的暴露史

或者出现了急性肝炎的症状

有可能对于医务工作者

比如说有职业暴露

有针刺伤

或者有静脉吸毒史的这样的人群

如果一旦出现临床的症状

应该按急性丙型肝炎的筛查

即刻做抗体的筛查

做RNA的筛查

如果抗体和RNA都是检测阴性的

筛查其它的可能暴露因素

有没有血透的病史

有没有男男同性

发生性关系的病史

有没有

丙肝的性伴侣

多个性伴侣的情况

如果有

特殊的这种高危人群

我们应该每三到六个月

进行丙肝抗体的筛查

对于一旦诊断丙肝

我们应该是规范化治疗的

而对于急性丙肝的诊断

也是应该有一个标准化的

刚才我们所说的

什么时候做丙肝抗体

如果阴性

多长时间再复查抗体

或者什么时候再做病毒的检测呢

我们有一个标准化的流程

在48小时之内

有可疑的暴露史之后

48小时之内

就应该查抗体和RNA

如果抗体是阳性

很有可能

你在暴露之前就已经感染了

也可能是个慢性的丙肝

这样的人群我们一定是积极处理的

如果抗体这个时候是阴性

但是

病毒定量是个阳性

那毫无疑问

是个急性感染

这个时候也是应该积极处理治疗的

如果在48小时检测的时候

RNA是阴性

抗体是阳性

说明既往有感染

这次不是感染

不是急性感染

但是会有再感染的风险

所以也是需要密切监测的

所以

我们根据这种标准的诊断流程

不放过任何一个可疑的病人

让所有的病人能得到救治

这是我们的治疗的目标

对于抗病毒治疗的

一个规范化的治疗

咱们2019年

中国出台了一个

丙型肝炎的一个防治指南

现在也在大力的向

基层医院

各级的专科医生在推广

也希望能够提高

这种公众对于丙肝的

抗病毒的一个意识

因为

目前的丙肝抗病毒治疗的药物来说

不管是药物的可及性

还是药物的有效性

都非常令人满意

所以对于丙肝抗病毒治疗

我们最重要要做的是加大筛查

尽快的把患者诊断出来

能给他一个标准化的治疗

对于所有的丙肝RNA阳性的患者

只要患者同意

有意愿

我们都应该

积极的抗病毒治疗

如果这是个育龄期的女性

治疗前应该先筛查一下

是否已经妊娠

是否已经怀孕

如果已经怀孕了

可以在分娩以后

哺乳期结束以后

进行抗病毒治疗

因为丙肝的抗病毒

是一个择期的治疗

如果是妊娠试验

排除了妊娠

要告知她

避免在用抗病毒药物的同时

发生怀孕的事件

抗病毒治疗前

我们要做全面的评估

包括刚才我们所说的妊娠实验

其实还要评估肝脏的

疾病的严重程度

肾脏的功能情况

因为对一些用药的药物的选择

是有关系的

当基因分型

和我们抗病毒治疗前

对于肝脏 肾脏 妊娠情况的一定的

所有的排查之后

我们才可以根据基因分型

来进行进一步的

抗病毒治疗的一个选择

在治疗后

我们还是应该做评估

终点应该是

治疗结束之后12或24周

我们一般是选用敏感的

检测方法

对血清的

丙肝病毒定量

做一个检测

只有高灵敏的检测阴性

我们才认为治疗是有效的

或者我们叫

病毒学应答已经达到了

对于抗病毒治疗

实际上

现在分为泛基因型

和根据基因分型的一些特定的药物

泛基因型指的是大部分的

基因分型

是可以有效的

现在不管是国内的指南

还是国际的指南

都有非常详细的列表

所以在这里就不多做赘述

很多的工具书都可以查到

我们不同的基因分型

不同的临床状态

我们是不是

选用合适的药物

对于一些特殊人群

我们可能是需要关注的

比如说

患者已经出现了肝硬化失代偿期

或者是

曾经有过失代偿病史的患者

他有一些药物是不能选择的

比如说NS3/4A的蛋白酶抑制剂

这一类的药物

包括干扰素

这一类的药物

这都是不能使用的

或者是非常谨慎

密切监测下

不得已的情况下

我们才使用的

还有肝硬化失代偿的患者可以选择

来迪派韦索磷布韦

那是针对这种基因1 4 5 6型的患者

来进行的

或者我们就选用

泛基因型来检测

有一些患者

应答不好的

也可以同时联合利巴韦林来治疗

有一些儿童的要求

和一些肾脏功能不佳的患者

比如说eGFR降低了

有慢性肾功能不全的患者

可能治疗起来药物的选择

就会有些不同

我们可以选择二线的用药

在一些等待肝移植

但是没有肝硬化的患者

或者是代偿期肝硬化的患者

应该在移植前

就开始抗病毒治疗

来预防

丙肝的复发

以及抑制后的并发症的出现

如果需要立即进行肝移植治疗

也可以在肝移植以后

进行抗病毒治疗

也可以获得很高的SVR率

也就是我们所说的病毒学应答率

如果他的肾脏功能不好

eGFR是小于30ml/min

这样的患者

我们可能有一些药物的特殊选择

而且需要监测这些药物浓度

必要的时候

是需要调整免疫抑制剂的剂量的

对于一些合并

乙肝的感染的时候

是非常需要关注的

因为

有既往的文献显示

我们对于丙肝抗病毒治疗之后

可能会引起

乙肝的一个激活和复发

所以我们要

对于丙肝的抗病毒指征

去重新考量

在抗丙肝治疗的同时

注意监测

乙肝的DNA病毒含量

如果他的DNA明显活动的时候

升高的时候

是需要

同时进行

抗乙肝的治疗的

对于急性丙型肝炎患者

也可以使用这些全基因型的治疗

或者针对基因1b或者4型的

这种药物来使用

疗程大概治疗8周就完全可以

对于治疗其实很复杂

所以

专业的医生

我们可以有一些工具书

或者是

更多的了解

非专业的医护人员

实际上能做到

明确的

完善的诊断

同时转诊到专科的医生那

实际上这就是一个

很好的一个医学教育

对于丙肝的预防实际上

是非常重要的

我们现在的治疗

可以达到98%的

SVR率

病毒学应答

事实上我们并不希望患者

生病之后再治疗

所以预防

应该是

对公众教育里面

最重要的一个环节

我们对于高危人群的筛查

严格的献血的筛查

预防这种医源性的传播

实际上就能够减少传染源的发生

这样总体的

感染率就会降低

对于这些纹身 纹眉 修脚这些行业

这些工具的

用品的

卫生消毒的管理

也是非常重要的

还有对男男同性

还有多个性伴侣的

这些人群

应该定期的筛查加强管理

对于丙肝RNA阳性的孕妇

应该避免延迟破膜

因为要尽量的缩短

分娩的时间

保证胎盘的完整性

因为大家都知道

丙肝是通过血液传播的

也避免羊膜腔穿刺

因为这样

才能减少新生儿暴露于

母体的

血液的机会

只要诊断为丙肝感染

我们应该

不管疾病的分期

12岁以上的感染者

我们都应该积极的治疗

健康教育当然是放在第一位的

最重要的一点是

很多大学生

年轻人

要注意共同生活的时候

不要共用剃须刀和牙具

这些都有可能会有一个

血液传播的途径

所以预防为重

治疗优先

这是我们对于丙肝来说

最重要的一点

好的

今天对于丙肝的分享

我就说这么多

同学们咱们

下节课再见

谢谢